經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下與椎間盤鏡下L5/S1椎間盤切除術(shù)的中期臨床療效比較*

周兆文

（云南省昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院，云南 昆明 650000）

經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下與椎間盤鏡下L5/S1椎間盤切除術(shù)的中期臨床療效比較*

周兆文

（云南省昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院，云南 昆明 650000）

目的探討經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下與椎間盤鏡下L5/S1椎間盤切除術(shù)的中期臨床效果差異。方法選取2014年4月-2016年7月在該院骨科進(jìn)行L5/S1椎間盤切除手術(shù)的90例患者，隨機(jī)分為對照組[使用椎間盤鏡下腰椎間盤切除手術(shù)（MED）]和觀察組[使用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術(shù)（PTED）]，每組各45例患者，比較兩組患者的手術(shù)效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口大小和平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組，對照組與觀察組手術(shù)前、手術(shù)后3 d、手術(shù)后30 d、手術(shù)后半年和手術(shù)后1年的腰部疼痛視覺模擬評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的視覺模擬評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.587，P=0.000）；②兩組的VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.368，P=0.000），經(jīng)過q檢驗(yàn)，對照組與觀察組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組得分高于觀察組，其余各時間的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組的視覺模擬評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.615，P=0.000），兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、手術(shù)后30 d、手術(shù)后半年和手術(shù)后1年的腿部疼痛視覺模擬評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的視覺模擬評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.664，P=0.000）；②兩組的視覺模擬評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.865，P=0.000），經(jīng)過q檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組得分高于觀察組，其余各時間的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組的視覺模擬評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.334，P=0.000），兩組患者手術(shù)1年后治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.691，P=0.000），對照組治療效果要優(yōu)于觀察組，對照組共發(fā)生不良反應(yīng)5例，觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)4例，兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.123，P=0.725）。結(jié)論在摘除椎間盤L5/S1段的突出物手術(shù)中，PTED的短期效果比MED更好，在遠(yuǎn)期效果上，兩種手術(shù)方法的結(jié)果趨向于一致，但前提是在手術(shù)前必須對患者的情況進(jìn)行綜合考慮，并且仔細(xì)研讀患者的影像學(xué)資料，保證手術(shù)方法的正確選擇。

椎間盤；脊柱外科；內(nèi)鏡

近些年，隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在椎間盤突出手術(shù)的領(lǐng)域內(nèi)被使用的越來越廣泛[1]，在諸多的椎間盤微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)中，被使用的最廣泛的兩種為：椎間盤鏡下腰椎間盤切除手術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）[2]與經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）[3]，很多研究報道[4]，將該兩種手術(shù)方法與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，各個方面均占據(jù)優(yōu)勢，比如患者的創(chuàng)傷程度，手術(shù)失血量高低，患者的平均住院時間等。但是對于兩種手術(shù)技術(shù)之間比較，至今在醫(yī)學(xué)界尚存在爭論[5]，本研究選取2014年4月-2016年7月在本院骨科進(jìn)行L5/S1椎間盤切除手術(shù)90例患者的資料進(jìn)行研究，對兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年4月-2016年7月在本院骨科進(jìn)行L5/S1椎間盤切除手術(shù)的90例患者資料進(jìn)行研究。年齡33～54歲，平均（45.38±8.68）歲。本研究已經(jīng)經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)和通過，所有患者和家屬都簽署知情同意書。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)過影像學(xué)和臨床檢查，確診在L5/S1階段出現(xiàn)腰椎間盤突出；②患者突出的椎間盤尚在椎管之內(nèi)；③患者經(jīng)過保守治療＞2個月，效果不明顯；④患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3 病例的排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者有對研究中所使用藥物有過敏史；②患者的腰椎間盤已經(jīng)突出到了椎管之外；③患者在近期（＜1個月）接受了其他手術(shù)治療；④患者同時伴有椎管狹窄或者椎間盤的鈣化現(xiàn)象嚴(yán)重；⑤患者合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病，精神疾病或者其他可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 患者的分組方法和結(jié)果 按照隨機(jī)數(shù)字的方法，將90例患者分為對照組（MED組）和觀察組（PTED組），每組各有45例患者。

1.4.2 患者的手術(shù)方法 為保證結(jié)果的可靠性和一致性，所有的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，醫(yī)師團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有應(yīng)對手術(shù)風(fēng)險的能力。

對照組患者：實(shí)行全身麻醉，部分患者施行硬膜外麻醉，患者采取俯臥位，保證胸部和腹部懸空，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，利用C型臂X線對進(jìn)行手術(shù)的椎間隙進(jìn)行位置確定，切口位置區(qū)椎間隙的正中線旁1 cm，將皮膚和筋膜切開，切口長度為2 cm左右，將套管沿切口插入，建立操作通道，最后用C型臂X線確認(rèn)1次椎間盤的位置。剝離軟組織，將黃韌帶和病變階短以上的1節(jié)椎板部分暴露，將黃韌帶咬除，暴露硬模組織，將S1的神經(jīng)根游離出來，對椎間隙的突出物進(jìn)行檢查。將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽拉開，充分暴露椎間盤，將髓核祛除掉，再次對椎管內(nèi)進(jìn)行觀察，確認(rèn)沒有參與的髓核后利用明膠海綿壓迫止血，對傷口進(jìn)行沖洗，放置引流片，縫合傷口。手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，靜脈滴注激素2 d，手術(shù)后3 d要求患者佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動，佩戴硬質(zhì)腰圍的時限為1個月，在手術(shù)后10 d開始進(jìn)行腰部肌肉的恢復(fù)訓(xùn)練。

觀察組患者：實(shí)行全身麻醉，部分患者施行局部麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合的方法，患者采取俯臥位，保證胸部和腹部懸空，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，在病變部位的體表解剖位置的正中線邊1 cm，先放入定位針，利用C型臂X射線對進(jìn)行手術(shù)的椎間隙進(jìn)行位置確定，以透視結(jié)果為準(zhǔn)，做出手術(shù)切口，長度在7～8 mm，將筋膜切開，將擴(kuò)張管放入L5/S1的椎間隙，利用擴(kuò)張管建立操作通道，將工作通道一直延伸到黃韌帶，最后用C型臂X射線確認(rèn)1次椎間盤的位置。將擴(kuò)張管抽出，在鏡下將黃韌帶表明的軟組織清除干凈，然后將黃韌帶切開，將操作通道繼續(xù)深入到黃韌帶的切口中，要求將工作通道開到椎管之內(nèi)，充分暴露椎管內(nèi)部，找到硬膜，然后利用操作通道尋找脊神經(jīng)根，利用神經(jīng)探子將神經(jīng)根和椎間盤突出物分離開，在分離過程中同時進(jìn)行止血，尋找突出物的髓核，找到后將髓核取出，在最后，利用神經(jīng)探子檢查是否還有殘留的髓核，使用吸引器，對椎管內(nèi)進(jìn)行沖洗，取出操作通道，縫合傷口，不用留引流片。手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，靜脈滴注激素2 d，手術(shù)后3 d要求患者佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動，佩戴硬質(zhì)腰圍的時限為1個月，在手術(shù)后10d開始進(jìn)行腰部肌肉的恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4.3 觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行手術(shù)的時間長度，在手術(shù)中的切口大小和平均住院時間進(jìn)行記錄，對患者在手術(shù)過程中使用X射線定位的次數(shù)進(jìn)行比較。

對患者進(jìn)行手術(shù)之前，手術(shù)后3 d、30 d、完成手術(shù)后6個月及1年不同時間，腰疼，腿疼程度進(jìn)行評估，評估方法為利用視覺模擬評分方法（visual analogue scale/score，VAS），10 分為上限，最劇烈的疼痛，0分為無疼痛感。利用功能障礙指數(shù)對手術(shù)前和手術(shù)后1年患者的腰椎進(jìn)行功能評定。

在手術(shù)完成后1年的時間，對患者的治療效果進(jìn)行評估，分為優(yōu)、良、中及差4個檔次，優(yōu)表示完全恢復(fù)正常，沒有任何癥狀；良表示盡管腰部活動受到稍微的限制，但不對正常生活構(gòu)成影響；中表示腰部活動受到限制，對正常的生活產(chǎn)生影響；差表示與治療前無區(qū)別，甚至病情更重。

對患者在手術(shù)中和手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況也要進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較用秩和Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料的比較

兩組患者性別，年齡和腰椎間盤突出分型3個項(xiàng)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口大小和平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。而在手術(shù)中使用X射線次數(shù)上，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)不同時間的腰部疼痛程度比較

兩組手術(shù)前、手術(shù)后3 d、手術(shù)后30 d、手術(shù)后半年和手術(shù)后1年的腰部疼痛VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.587，P=0.000）；②兩組的VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.368，P=0.000），經(jīng)過q檢驗(yàn)，只有在手術(shù)后3 d的數(shù)值上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組得分高于觀察組，其余各時間的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組的VAS評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.615，P=0.000）。見表 3。

2.4 兩組患者手術(shù)不同時間腿部疼痛程度比較

兩組手術(shù)前、手術(shù)后3 d、手術(shù)后30 d、手術(shù)后半年和手術(shù)后1年的腿部疼痛VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.664，P=0.000）；②兩組的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.865，P=0.000），經(jīng)過q檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組得分高于觀察組，其余各時間的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組的VAS評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.334，P=0.000）。見表 4。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較 （n=45）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=45，±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=45，±s）

組別 手術(shù)持續(xù)時間/min手術(shù)切口大小/cm手術(shù)中使用X射線次數(shù)/次平均住院時間/d對照組 67.84±15.36 1.78±0.28 2.33±0.35 6.95±1.35觀察組 52.31±12.33 0.72±0.12 2.35±0.29 4.51±1.46 t值 5.289 23.342 0.295 8.231 P值 0.000 0.000 0.769 0.000

2.5 兩組患者手術(shù)1年后治療效果比較

兩組患者手術(shù)1年后治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.691，P=0.000），對照組治療效果要優(yōu)于觀察組。見表5。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組共發(fā)生不良反應(yīng)5例，觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)4例，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.123，P=0.725）。見表 6。

表3 兩組患者手術(shù)不同時間的腰部疼痛VAS評分比較 （n=45，±s）

表3 兩組患者手術(shù)不同時間的腰部疼痛VAS評分比較 （n=45，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后3 d 手術(shù)后30 d 手術(shù)后半年 手術(shù)后1年對照組 3.58±1.23 2.35±1.04 2.01±0.34 1.31±0.03 1.01±0.02觀察組 3.54±1.25 1.42±0.57 1.98±0.27 1.30±0.04 1.02±0.03

表4 兩組患者手術(shù)不同時間的腿部疼痛VAS評分比較 （n=45，±s）

表4 兩組患者手術(shù)不同時間的腿部疼痛VAS評分比較 （n=45，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后3 d 手術(shù)后30 d 手術(shù)后半年 手術(shù)后1年對照組 5.34±1.11 3.13±0.85 2.11±0.41 1.45±0.12 1.23±0.03觀察組 5.35±1.24 2.00±0.64 2.08±0.35 1.44±0.08 1.22±0.12

表5 兩組患者手術(shù)1年后治療效果比較 （n=45）

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=45，例（%）]

3 討論

MED和PTED均為對腰椎間盤突出手術(shù)治療的方法，對于兩種方法的優(yōu)略和比較，已經(jīng)延續(xù)很長的時間，但醫(yī)學(xué)界的意見一直無法達(dá)成統(tǒng)一[6]。有專家利用薈萃分析對兩種方法進(jìn)行比較[7]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療一般的椎間盤突出手術(shù)中，PTED的優(yōu)勢明顯，但是在面對某些特別的狀況，比如本研究中所做的L5/S1的椎間盤突出，或者患者的髂前后嵴位置比較高時，PTED的優(yōu)勢不明顯[8]，因?yàn)樵谛蠵TED操作時，穿刺定位比較困難，如果無法將位置定準(zhǔn)，就要增加透視的次數(shù)，反復(fù)的輻射無疑增加患者和醫(yī)務(wù)工作者的風(fēng)險[9]。在狹窄的通道內(nèi)，為套管能夠放置到位，有時還要祛除部分骨質(zhì)，這又造成患者的創(chuàng)傷，有時甚至為避免對神經(jīng)產(chǎn)生損傷，不得不臨時更改手術(shù)的方法[10]。本研究中，為避免以上困難，在手術(shù)入口上，均選擇從后路進(jìn)入，而且所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，保證非研究因素的盡量平衡。在研究結(jié)果中，兩組患者在進(jìn)行完手術(shù)后，無論是腰腿的疼痛，還是VAS的評分，都有改善，在手術(shù)完成后1年，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)成一致，這也說明兩種手術(shù)方法對腰椎間盤突出均有良好的治療效果。

PETD方法在手術(shù)過程中對人體解剖結(jié)構(gòu)造成的創(chuàng)傷程度比較低，對黃韌帶和椎板等結(jié)構(gòu)都盡量保持了完整性，對椎管內(nèi)的創(chuàng)傷比較小，尤其在游離性的脫出物摘除上，更可以做到最大程度的保護(hù)脊椎的結(jié)構(gòu)[11]，脊椎的整體穩(wěn)定性得到很好的維護(hù)，相對而言，MED手術(shù)過程中，要對部分組織甚至骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞和清除，這就造成損傷，為脊椎在未來的功能恢復(fù)不良造成隱患，同樣對于游離性的脫出物摘除，MED方法就必須增加骨質(zhì)的破壞程度，使得恢復(fù)的速度降低，神經(jīng)根受到損傷的概率也要增加[12]，這或許可以解釋為什么在手術(shù)后3 d，MED組患者的疼痛要高于PETD組。

兩組數(shù)據(jù)在隨訪1年后差異基本不大，但不能忽視的是，兩種手術(shù)方法畢竟還是要從椎板進(jìn)行操作通道的侵入，這就無可避免的會出現(xiàn)一些諸如神經(jīng)根的損傷之類的手術(shù)后并發(fā)癥，還有一種并發(fā)癥為這兩種手術(shù)特有的，為高水壓綜合征[13]，通過以上兩種手術(shù)方法的敘述可以看出，無論哪種手術(shù)方法，在手術(shù)的過程中，都需要對椎管內(nèi)充填大量的生理鹽水，這樣才能保證手術(shù)過程中的視野要求。但是過多的生理鹽水入侵，可能會使椎管內(nèi)的壓力上升過快，直接對脊髓產(chǎn)生刺激，隨之而來的就是各種癥狀，如抽搐，麻木等等，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)危及生命的后果。本研究中兩組患者均發(fā)生高水壓綜合征的不良反應(yīng)，但經(jīng)過吸引處理，患者的情況均好轉(zhuǎn)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

在對患者進(jìn)行手術(shù)前，必須對影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)分析，對髓核和椎板的解剖位置等信息詳盡的分析，這樣才能在手術(shù)中做到盡量少的對周圍組織的破壞。在手術(shù)過程中，進(jìn)行到暴露黃韌帶的階段后，要根據(jù)手術(shù)前的影像學(xué)資料，再次核查椎間突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，不同的位置關(guān)系，就一定要選擇不同的套管侵入方位，推薦還是在內(nèi)鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行套管的插入操作，不要依賴X射線的指導(dǎo)。套管進(jìn)入椎管后，依然推薦利用內(nèi)鏡對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，將硬模和神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)辨識清楚，以免誤操作，還要利用手術(shù)前患者的影像學(xué)資料，在內(nèi)鏡下判斷神經(jīng)根的硬模囊與椎間盤突出物之間的相對位置，剝離髓核后，還要利用神經(jīng)探子對殘留的髓核進(jìn)行探查，操作過程必須緩慢柔和，不可用力過猛。對某些病患，如突出物過于巨大，必須仔細(xì)對殘留的髓核進(jìn)行檢查，以免造成殘留還要二次手術(shù)。

綜上所述，在對椎間盤L5/S1段的突出物摘除手術(shù)中，PEID的短期效果比MED更好一些，在遠(yuǎn)期效果上，兩種手術(shù)方法的結(jié)果趨向于一致，但前提是在手術(shù)前必須對患者的情況進(jìn)行綜合考慮，并且仔細(xì)研讀患者的影像學(xué)資料，保證手術(shù)方法的正確選擇。

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（王榮兵 編輯）

Comparison of mid-term clinical efficacy between percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and micro-endoscopic discectomy in L5/S1intervertebral disc resection*

Zhao-wen Zhou
(Kunming First People's Hospital Gan Mei International Hospital,Kunming,Yunnan 650000,China)

ObjectiveTo compare the mid -term clinical efficacy between percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID) and micro-endoscopic discectomy (MED) in L5/S1 intervertebral disc resection.MethodsA total of 90 patients who underwent L5/S1intervertebral resection in our hospital from April 2014 to July 2016 were included and randomly divided into control group (45 patients

MED)and observation group (45 patients received PEID).Surgical related parameters were compared.ResultsOperation time,incision size and average hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05).The waist and leg pain VAS scores were compared between the control group and the observation group before operation and 3 d,30 d,half a year and one year after surgery.There was a significant difference at each time point in the waist and leg pain VAS scores(F=11.587,P=0.000;F=15.664,P=0.000,respectively);there was a significant difference between the control group and the observation group in the waist and leg pain VAS scores (F=15.368,P=0.000;F=9.865,P=0.000,respectively);Q test showed that the waist and leg pain VAS scores of the control group were significantly higher than those of the observation group.There was a significant difference in the changing trend of the waist and leg pain VAS scores between the control group and observation group (F=11.615,P=0.000;F=18.334,P=0.000,respectively).There was significant difference in clinical efficacy one year after surgery between the control group and the observation group (Z=3.691,P=0.000).The control group had a better clinical efficacy than the observation group.There were 5 cases in the control group and 4 cases in the observation group that experienced adverse events but the difference was not statistically significant (χ2=0.123,P=0.725).ConclusionsThe mid-term clinical efficacy of PEID is better than that of MED in the L5/S1intervertebral disc resection,but these two surgical methods have a similar variation tendency in the longterm outcome.We suggest a comprehensive consideration of patients'condition and imaging data before surgery to ensure the proper surgical methods.

intervertebral disc;spine surgery;endoscopy

R681.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.014

1005-8982（2017）27-0077-05

2017-05-14

云南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（No：2013Z107）