淺談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的必要性和合理性

楊松

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防重大疾病、改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平方面發(fā)揮了巨大作用。鑒于此，論文針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的必要性和問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的解決辦法，為完善我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核制度貢獻(xiàn)力量，促進(jìn)我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的快速發(fā)展。

【Abstract】with the rapid development of economy， the fixed-point medical institutions in China play a great role in the prevention of major diseases and improving the level of rural medical and health. In view of this， this paper analyzes the necessity and problems of the cost audit of fixed point medical institutions， and puts forward the corresponding solutions. The main content of this study is to contribute strenth to improve the fee audit system of fix-point medical institutions， and promote the rapid development of the service level of fixed-point medical institutions in China.

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；費(fèi)用審核；醫(yī)療服務(wù)

【Keywords】 fixed-point medical institution ； cost audit； medical services

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）11-0088-02

1 引言

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的實(shí)施，是我國實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。是提高全面健康水平，增強(qiáng)我國綜合實(shí)力的重要保障。但是，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的過程中逐漸暴露出的一些問題，制約了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的發(fā)展。因此，必須對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核制度進(jìn)行嚴(yán)格的管理，進(jìn)一步提高我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。

2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的必要性分析

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格確定，是需要勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同審核通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是處理醫(yī)療保險主體之間關(guān)系的重要機(jī)構(gòu)，是協(xié)調(diào)醫(yī)生、保險機(jī)構(gòu)、患者三者參與醫(yī)療保險的重要手段。定點(diǎn)醫(yī)療保險政策是確保參保人員基本權(quán)益的重要保證，是與被保人員能夠得到優(yōu)質(zhì)廉價藥品和醫(yī)療服務(wù)最直接相關(guān)的[1]。定點(diǎn)醫(yī)療保險政策是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利運(yùn)行的準(zhǔn)則，是提高人們整體健康水平的重要保障。但是，在我國現(xiàn)階段的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)方面存在著很大的問題。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和保密性等特點(diǎn)，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透明度不高。被保人缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息的了解，這就導(dǎo)致被保人在信息方面處于劣勢。因此，在實(shí)際的參與醫(yī)療保險的過程中，被保人需要的醫(yī)療服務(wù)和藥品的決定權(quán)完全掌握在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手中。這就導(dǎo)致部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了謀取自身利益，被保患者進(jìn)行誤導(dǎo)，提供過量服務(wù)或推薦高價藥品。這嚴(yán)重?fù)p害了被保人的切身利益，并為自身謀取了不正當(dāng)?shù)睦?。另一方面，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核制度的不完善，導(dǎo)致不僅是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)之便謀取不正當(dāng)利益，而且被保人也會為了自身利益夸大病情。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是為人們提供優(yōu)質(zhì)廉價的醫(yī)療服務(wù)和藥品，相關(guān)制度的不完善，會對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)造成不必要的損失。因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核是非常有必要的，現(xiàn)階段的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核制度還有待完善。

3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核存在的問題分析

3.1 不合理收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲問題嚴(yán)重

個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了自身的利益，利用職務(wù)之便和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性。在藥物的使用方面不嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，在抗生素藥品使用過程中不遵守聯(lián)合使用抗生素原則[2]。在限制性藥品和輔助用藥方面，不遵循使用說明和臨床應(yīng)用原則。同時，過度采用檢查項(xiàng)目，將一系列與病情無關(guān)的檢查列入常規(guī)檢查之中。另一方面，在收費(fèi)階段物價不合理，會出現(xiàn)低值耗材重復(fù)收費(fèi)、床位收費(fèi)不標(biāo)注的現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，對患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問題

在定點(diǎn)醫(yī)療保險制度中，醫(yī)生、保險機(jī)構(gòu)、患者三方面的關(guān)系可以分為三層，這種關(guān)系稱為委托一代理關(guān)系。委托一代理關(guān)系的主要內(nèi)容是，政府機(jī)構(gòu)與保險機(jī)構(gòu)的委托代理關(guān)系、被?；颊吲c政府的委托購買保險關(guān)系以及保險機(jī)構(gòu)和被?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)關(guān)系[3]。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理中委托一代理關(guān)系的問題主要包括以下幾個方面：

①委托代理人的選擇問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇絕大多數(shù)都是公立性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。而對那些有能力的私立醫(yī)療服務(wù)不進(jìn)行考慮，從根本上弱化了競爭強(qiáng)度。降低了競爭者的整體素質(zhì)，不利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高。

②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)契約的有效性問題?，F(xiàn)階段，我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議缺乏應(yīng)有的規(guī)范性，而且大多是做表面工作沒有實(shí)際的約束能力。不能對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行控制，相應(yīng)的監(jiān)管作用缺失。雖然協(xié)議有相關(guān)的規(guī)定，對不按照協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取退出機(jī)制。但是在實(shí)際實(shí)行中，所涉及的參保人員的利益等原因，使得操作很難進(jìn)行，大多都不了了之。

③對代理方的監(jiān)控力度問題。代理方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在專業(yè)知識和信息方面存在天然的優(yōu)勢，使得被?；颊邔τ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督權(quán)利很難發(fā)揮作用。同時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價設(shè)計(jì)服務(wù)水平、費(fèi)用控制等諸多方面，相應(yīng)監(jiān)督機(jī)制的建立存在很大的難度。因此，對代理方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏行之有效的監(jiān)督管理。endprint

4 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的策略分析

4.1 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算方式

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式是醫(yī)生、保險機(jī)構(gòu)、被?；颊呷疥P(guān)注的重點(diǎn)。不僅是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供方行為與效率的保障，也對醫(yī)療服務(wù)被?；颊叩男袨橛泻艽笥绊憽Ｒ虼?，在實(shí)際的操作過程中可以采取以下兩種結(jié)算方式來確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性[4]。

①復(fù)合結(jié)算方式的采用?，F(xiàn)階段各國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都意識到支付機(jī)制過于單一，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)面影響。因此，多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。首先引入總額預(yù)付制對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀調(diào)控，在宏觀上對醫(yī)療費(fèi)用的增長規(guī)模進(jìn)行把控。同時，引入按服務(wù)單元計(jì)酬等制度，確保高效率服務(wù)提供方利益得到充分保障。

②科室定額管理制度的采用。分科定額管理的關(guān)鍵是定額標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)制定，在實(shí)際的操作過程中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各科室收治醫(yī)保患者的業(yè)務(wù)量、自費(fèi)比例等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在此基礎(chǔ)上對各科醫(yī)保住院費(fèi)用進(jìn)行定額。并以此為科室獎懲的標(biāo)準(zhǔn)，超出定額的進(jìn)行處罰，在定額以下的進(jìn)行獎勵，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。

4.2 嚴(yán)格契約化管理，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制

必須對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格契約化管理制度，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則的監(jiān)督工作。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)作公法實(shí)施機(jī)構(gòu)對待，其性質(zhì)和職能與政府行政機(jī)構(gòu)類似。并對其責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行明確規(guī)范，通過建立健全監(jiān)督管理制度，不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的法律法規(guī)。另一方面，進(jìn)一步對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制進(jìn)行完善[5]。首先，要打破公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)的壟斷地位，取消對多種所有制醫(yī)院的限制。以醫(yī)療服務(wù)水平為參考標(biāo)準(zhǔn)，打破規(guī)模、布局等外界因素限制。為醫(yī)療服務(wù)市場注入新的活力，并且大力鼓勵服務(wù)水平比拼的競爭。通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量、服務(wù)水平和費(fèi)用把控等方面進(jìn)行監(jiān)督、考核，合理的運(yùn)用市場機(jī)制進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。將不符合標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保行列，嚴(yán)格執(zhí)行退出機(jī)制。同時，賦予被保人自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，憑借自身對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度選擇合適的醫(yī)院。進(jìn)一步提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭壓力，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的不斷提高。

5 結(jié)論

在此次研究中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的必要性和問題進(jìn)行分析，并提出完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算方式和嚴(yán)格契約化管理完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制的解決辦法。望此次研究的內(nèi)容能對完善我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核制有所幫助，促進(jìn)我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)事業(yè)的快速發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

【1】張桂清.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鹗褂脤徲?jì)路徑淺析[J].中國內(nèi)部審計(jì)，2016，2（9）：81-83.

【2】潘雪鳳.淺談定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好醫(yī)保管理工作[J].經(jīng)濟(jì)管理（文摘版），2016，3（1）：00076-00076.

【3】張麗利.淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的有效管理[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2016，3（29）：110-111.

【4】朱德燕，陸秋云，方明，等.淺談可行性研究投資估算審核的重要性[J].廣西電業(yè)，2017，2（6）：15-17.

【5】李書敏.淺析城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的問題及對策[J].中國經(jīng)貿(mào)，2015，3（21）：120-120.endprint