宮頸癌術(shù)后適形和調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)比較及急性反應(yīng)觀察

羅建奇，黃雪芝

·經(jīng)驗(yàn)交流·

宮頸癌術(shù)后適形和調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)比較及急性反應(yīng)觀察

羅建奇1，黃雪芝2

目的比較宮頸癌術(shù)后三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)差異，并觀察2組患者的急性放射反應(yīng)的發(fā)生情況。方法選擇31例宮頸癌根治術(shù)后患者，分為三維適形放療組(3D-CRT)15例和調(diào)強(qiáng)放療組(IMRT)16例。每位患者均制定三維適形和調(diào)強(qiáng)兩套放療計(jì)劃，進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)價(jià)，并觀察2組患者急性放射反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果強(qiáng)調(diào)計(jì)劃的適形指數(shù)(CI)優(yōu)于三維適形計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；調(diào)強(qiáng)計(jì)劃在危及器官保護(hù)方面明顯優(yōu)于三維適形計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；調(diào)強(qiáng)治療組的1級(jí)、2級(jí)胃腸道反應(yīng)明顯少于三維適形放療組(Plt;0.05)；在骨髓抑制方面，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論調(diào)強(qiáng)放療較三維適形在危及器官保護(hù)上有顯著的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，可以明顯減少急性胃腸道反應(yīng)，但在急性血液毒性方面，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；三維適形放療；放射反應(yīng)

對(duì)于合并高危因素(如原發(fā)腫瘤≥4 cm，間質(zhì)浸潤(rùn)gt;1/3，和/或淋巴脈管間隙受侵等)的宮頸癌患者，術(shù)后需行外照射放療[1]，且有證據(jù)表明，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率[2]。常規(guī)三維適形放療(3D-CRT)通常采用四野照射，該技術(shù)雖然能完整包括整個(gè)靶區(qū)，但小腸、直腸、膀胱等危及器官同時(shí)受到高劑量照射的體積很大，且劑量分布不理想。而調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)在增加高劑量靶區(qū)覆蓋和保護(hù)正常組織方面優(yōu)勢(shì)明顯。本研究旨在比較不同技術(shù)在宮頸癌術(shù)后放療靶區(qū)的劑量分布和對(duì)危及器官保護(hù)方面的差異，并觀察兩種治療方法患者的急性放射反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年12月-2016年10月我科收治的31例宮頸癌術(shù)后須接受外照射治療的患者，年齡44～67歲，中位年齡52歲。FIGO分期AⅠ期9例，BⅠ期20例，AⅡ期2例。所有患者手術(shù)方式均為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切緣均為陰性。治療前血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍，無(wú)放療禁忌證。將31例患者隨機(jī)分為三維適形放療組(3D-CRT)15例和調(diào)強(qiáng)放療組(IMRT) 16例，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均完成全程治療，具有可比性。

1.2 定位及掃描：患者口服加入60%泛影葡胺20 mL的適量溫水，充盈膀胱并顯影小腸。憋尿后仰臥于固定體架上，熱塑模固定并標(biāo)記定位中心，行螺旋CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，掃描范圍為腰2椎體下緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm，所獲圖像傳輸至Varian Eclipse 10.0治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 靶區(qū)與危及器官的勾畫：根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)關(guān)于女性盆腔正常組織勾畫指南[3]，及子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌術(shù)后臨床靶區(qū)勾畫共識(shí)[4]進(jìn)行正常器官及靶區(qū)勾畫。定義靶區(qū)如下：臨床靶區(qū)(CTV)，包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及骶前淋巴引流區(qū)，陰道殘端及上陰道1/2 、陰道旁軟組織。CTV在頭腳方向上外擴(kuò)1 cm，腹背及左右方向外擴(kuò)0.8 cm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，同時(shí)勾畫膀胱、直腸、小腸、雙側(cè)股骨頭等危及器官(OAR)。

1.4 處方劑量及計(jì)劃設(shè)計(jì)：為便于對(duì)2組患者進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)價(jià)，每位患者均針對(duì)同一PTV設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)和三維適形兩套計(jì)劃。

1.4.1 調(diào)強(qiáng)計(jì)劃：處方劑量為95%PTV達(dá)到50 Gy/2Gy×25次，并限定危及器官受量。設(shè)7個(gè)共面照射野，采用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，歸一方式為100%處方劑量覆蓋95%PTV體積。

1.4.2 三維適形計(jì)劃：采用四野盒式照射，MLC適形，通過調(diào)整各個(gè)射野的權(quán)重選擇滿足PTV處方劑量要求的最佳方案，歸一方式和調(diào)強(qiáng)計(jì)劃相同。

1.5 計(jì)劃評(píng)價(jià)：對(duì)于調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，要求處方劑量覆蓋95%以上的PTV，且CTV內(nèi)不能有劑量冷點(diǎn)，接受110%及以上處方劑量的PTV體積lt;10%，高劑量點(diǎn)不能處于直腸和膀胱壁上。然后利用劑量體積直方圖(DVH)，對(duì)每位患者的兩個(gè)計(jì)劃靶區(qū)和危及器官的受照劑量的體積百分比進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算每位患者兩套計(jì)劃的均勻性指數(shù)(HI)和適形指數(shù)(CI)。

1.6 急性毒性反應(yīng)的評(píng)價(jià)：采用RTOG急性放射損傷分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量學(xué)比較：逐層對(duì)比每位患者三維適形和調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的截面劑量分布可以看出，三維適形計(jì)劃95%的等劑量線分布近似矩形， 基本完全覆蓋了PTV，但是大部分膀胱、直腸處都在高劑量區(qū)內(nèi)。而調(diào)強(qiáng)計(jì)劃95%的等劑量線則能很好地與PTV適形，從而明顯減少了膀胱、直腸的受照體積和劑量。通過分析DVH圖可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中，接受40 Gy、50 Gy劑量的危及器官體積均比三維適形計(jì)劃明顯降低，顯示出前者對(duì)危及器官有較好的保護(hù)作用。兩種計(jì)劃中靶區(qū)的劑量學(xué)比較，對(duì)于靶區(qū)適形指數(shù)，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃優(yōu)于三維適形計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表1。

表1 2種治療計(jì)劃HI、CI的比較

2.2 危及器官受照劑量和體積的比較：兩種計(jì)劃危及器官所受照射體積比較，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的膀胱和直腸的V40、V50以及小腸的V50明顯低于三維適形計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而小腸V40兩種計(jì)劃差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2種治療計(jì)劃危及器官受照劑量和體積的比較

2.3 2組患者急性放射反應(yīng)的比較:2組患者均未發(fā)生4級(jí)急性放射反應(yīng)，3級(jí)急性反應(yīng)極少。IMRT組的1級(jí)、2 級(jí)惡心嘔吐、腹瀉及泌尿系反應(yīng)的發(fā)生明顯少于3D-CRT組(Plt;0.05)；骨髓抑制的發(fā)生情況，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表3。

表3 2組患者急性放療反應(yīng)發(fā)生的比較(n)

3 討論

對(duì)可手術(shù)且具有高危因素的宮頸癌患者，放療是綜合治療的重要組成部分。宮頸癌術(shù)后患者，包括大體腫瘤在內(nèi)的子宮、宮頸及宮旁組織均已切除，相當(dāng)體積的小腸進(jìn)入盆腔。常規(guī)三維適形治療采用的四野盒式照射，雖然靶區(qū)內(nèi)劑量分布比較均勻， 但大部分直腸、膀胱及部分小腸均被95%等劑量線包繞，甚至劑量熱點(diǎn)也分布在上述危及器官上。有研究顯示，常規(guī)照射45～50 Gy時(shí)，3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4%～15%，40%患者出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性腹瀉[5]，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

IMRT技術(shù)與三維適形放療相比較，其產(chǎn)生的劑量分布具有凹形的外觀、緊湊的劑量梯度及均勻的劑量分布等特點(diǎn)，在增加高劑量靶區(qū)覆蓋和保護(hù)小腸、直腸、膀胱等正常組織方面優(yōu)勢(shì)明顯。本研究結(jié)果與多位學(xué)者的結(jié)論一致[6-8]。

對(duì)于IMRT技術(shù)在降低急性血液毒性方面是否存在優(yōu)勢(shì)，在目前發(fā)表的研究中，仍有不同的結(jié)論。Erpolat等研究認(rèn)為，基于CT圖像進(jìn)行全骨盆骨的勾畫并限量，IMRT和3DCRT相比，盡管減少了照射體積，但并沒有降低急慢性血液毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[9]。而Rose等也認(rèn)為對(duì)整體骨性骨盆限量并無(wú)實(shí)際意義[10]。分析原因可能是由于具有造血活性的骨髓組織分布不均勻，普通CT無(wú)法區(qū)別，將CT圖像中的整體骨性結(jié)構(gòu)定義為骨髓并進(jìn)行限量有一定的局限性。而Beina Hui等學(xué)者的研究表明，IMRT技術(shù)較三維適形可明顯減輕急性血液毒性[11-13]。但在本研究中，未觀察到兩種放療技術(shù)在骨髓保護(hù)方面存在明顯差異，除上述原因外，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

采用18F-FDG PET技術(shù)可以幫助區(qū)別具有造血活性的骨髓組織，但此技術(shù)目前尚無(wú)法在基層醫(yī)院開展。國(guó)內(nèi)王健仰等學(xué)者在直腸癌的放療中，根據(jù)盆腔核磁共振圖像確定造血活性骨髓分布，勾畫并限量，研究結(jié)果表明，根據(jù)MRI確定的骨盆造血活性骨髓受量與血液不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[14]。我們認(rèn)為基于MRI圖像融合的骨髓限量在宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放療中亦有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，IMRT在宮頸癌的外照射治療中，對(duì)胃腸道及泌尿系危及器官的保護(hù)作用是明確的，但骨髓保護(hù)方面，還需要進(jìn)一步探索。

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10.13621/j.1001-5949.2017.10.0934

R737.3

B

1.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院放療科，寧夏 銀川 750001

2.寧夏人民醫(yī)院婦科,寧夏 銀川 750002

2017-04-12責(zé)任編輯李 潔