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    基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費在鹽池、海原縣結(jié)核病控制中應(yīng)用模式的探索評價

    2017-11-27 06:39:27蒯文和肖慧霞陸敬儒王曉林王曉平王福銳田曉梅張志春
    寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:海原縣鹽池縣公共衛(wèi)生

    蒯文和,肖慧霞 ,陸敬儒,王曉林,王曉平,王福銳,田曉梅,饒 銳,張志春

    ·經(jīng)驗交流·

    基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費在鹽池、海原縣結(jié)核病控制中應(yīng)用模式的探索評價

    蒯文和1,肖慧霞2,陸敬儒2,王曉林2,王曉平2,王福銳2,田曉梅2,饒 銳3,張志春4

    目的評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費在結(jié)核病防控中的應(yīng)用效果,探索建立適合寧夏結(jié)核病防治新的籌資模式。方法從海原縣和鹽池縣公共衛(wèi)生均等化服務(wù)費(30元)中劃出1元錢,對承擔(dān)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進行績效補助,實施1年后對其效果進行評價。結(jié)果實施后海原縣、鹽池縣公共衛(wèi)生服務(wù)人員滿意度提高,兩縣可疑肺結(jié)核患者登記占比分別提高了2.71個千分點和0.92個千分點;海原縣活動性肺結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率提高了19.46%;兩縣患者治療完成率分別提高了17.75%和12.74%,肺結(jié)核患者延遲就診天數(shù)縮短。結(jié)論利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,建立鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理肺結(jié)核患者的激勵機制,可有效提高結(jié)核病控制成效,同時提高了經(jīng)費的使用效益。

    公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費;結(jié)核??;治療完成率;訪談

    結(jié)核病是我國重點防控的傳染病之一,目前我國結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)居全世界第二,仍是全球結(jié)核病高負擔(dān)國家之一[1]。越來越多的國家和地區(qū)嘗試對結(jié)核病控制中的關(guān)鍵人員實施激勵措施,以提高結(jié)核病控制的成效[2]。我國目前面向廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)立的肺結(jié)核抱病獎和督導(dǎo)管理費,執(zhí)行的是2005年衛(wèi)生部制定并印發(fā)的《肺結(jié)核抱病和督導(dǎo)管理費補助辦法》中的標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)很低。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵費標(biāo)準(zhǔn)的期望值也在上升[3],原來的激勵標(biāo)準(zhǔn)不足以調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性[4],導(dǎo)致結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治愈率不斷下降。而我國目前推行的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包括12大類52項,涉及面廣,經(jīng)費是按照服務(wù)人口撥付,供給方式單一[5],沒有實現(xiàn)真正的均等化,導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)人員積極性不高[6],工作效率低下。其中結(jié)核病防治服務(wù)項目,缺乏完善的監(jiān)督體系和明確的考核體系,沒有根據(jù)具體的量化指標(biāo)進行精確的成本核算[7],未按實際完成工作量和質(zhì)量來支付服務(wù)人員薪酬,不能充分調(diào)動鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理工作中的積極性,從而影響到了使用效益。自2009年11月對公共衛(wèi)生支付制度對鹽池、海原進行試點,即從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中拿出1元錢對承擔(dān)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進行績效補助,并對轉(zhuǎn)診到位的疑似患者給予交通及誤餐補助,研究探索評價此種模式的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象:選取正在實施中的結(jié)核病支付寶新模式的海原縣和鹽池縣作為研究對象,調(diào)查結(jié)核病防治效果及結(jié)核病防治工作者的滿意度。

    1.2 研究方法:通過查閱資料、現(xiàn)場詢問等方式,收集海原縣、鹽池縣衛(wèi)生行政部門提供的2008年及2012年結(jié)核病防治統(tǒng)計數(shù)據(jù),以及利用結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng),進行數(shù)據(jù)收集、核對、整理、統(tǒng)計分析。

    1.3 質(zhì)量控制:調(diào)查前對調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查中對填寫的調(diào)查表進行指導(dǎo)和檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時更正?,F(xiàn)場工作由負責(zé)人統(tǒng)一協(xié)調(diào),遇到未預(yù)想到的問題及時與負責(zé)人聯(lián)系。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,新的模式實施先后率的比較采用χ2檢驗、就診天數(shù)的比較采用t檢驗,以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)人員滿意度:對兩縣衛(wèi)生計生局、疾控中心10名管理人員,以及從事公共衛(wèi)生服務(wù)的15名鄉(xiāng)醫(yī)和109名村醫(yī)進行了訪談,了解他們對利用基本公共服務(wù)費用于支付結(jié)核病抱病、督導(dǎo)管理補助經(jīng)費的看法,其中110人滿意,占82.09%;24人不滿意,占17.91%。與熊昌娥等同志2011年所做的公共衛(wèi)生均等化服務(wù)薪酬公平和滿意度調(diào)查得出的25%的滿意度[8]結(jié)果相比,提高了57.09個百分點。

    2.2 可疑肺結(jié)核登記情況:海原、鹽池縣登記可疑肺結(jié)核患者占總?cè)丝诒壤?以下簡稱:可疑肺結(jié)核登記占比),分別從實施前的1.71‰和3.20‰提高到實施后的4.42‰和4.12‰,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)果顯示,兩縣可疑肺結(jié)核登記比例均較未實施前明顯增大,見表1。

    2.3 鄉(xiāng)村兩級可疑患者轉(zhuǎn)診情況:海原縣鄉(xiāng)、村兩級可疑肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診人數(shù),從實施前的320例增加到實施后的1 185例;鹽池縣從94例增加到177例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

    表1 海原縣和鹽池縣采用新模式前后可疑肺結(jié)核登記占比情況[n(‰)]

    表2 海原縣和鹽池縣采用新模式前后鄉(xiāng)村兩級轉(zhuǎn)診情況比較(n)

    2.4 涂陽患者治愈情況:海原縣結(jié)核病涂陽患者,在新模式實施前后的治愈率分別為65.08%和61.22%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;鹽池縣結(jié)核病涂陽患者在新模式實施前后的治愈率均為100%,見表3。

    表3 海原縣和鹽池縣采用新模式前后涂陽患者治愈情況(n)

    2.5 患者完成治療情況:實施前后,兩縣結(jié)核病患者完成治療率均有提高,海原縣從64.55%提高到82.3%,鹽池縣從83.05%提高到95.79%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),見表4。

    表4 海原縣和鹽池縣采用新模式前后患者完成治療情況(n)

    2.6 活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及延長就診時間:應(yīng)用新模式后,海原縣全年發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者356例,較實施前的298例提高了19.46%;鹽池縣在新模式實施前后發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者變化不大,分別為95例和92例;海原縣患者延遲就診平均時間從實施前的45.42 d縮短到25.68 d,鹽池縣從104.01 d縮短到41.59 d,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),見表5。

    表5 兩縣新模式實施前后活動性肺結(jié)核患者延遲就診時間的比較

    3 討論

    3.1 利用公共衛(wèi)生經(jīng)費建立激勵機制成效顯著:鄉(xiāng)村醫(yī)生在結(jié)核病防治中承擔(dān)著患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理的重要作用,而鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性是他們能否發(fā)揮較大作用的重要前提。適度的激勵可以調(diào)動他們的工作積極性,但激勵作用的強弱受到鄉(xiāng)村醫(yī)生對抱病獎和督導(dǎo)管理費標(biāo)準(zhǔn)評價的影響[9]。有研究表明醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病抱病獎標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)期值比目前實行的標(biāo)準(zhǔn)高3~5倍[3],目前的激勵標(biāo)準(zhǔn)不足以起到應(yīng)有的成效,無法調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。新模式實施1年后,發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級公共衛(wèi)生服務(wù)人員的滿意度大幅度提高,兩縣可疑肺結(jié)核病患者登記占比、結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治療完成率均明顯提高,同時減少了患者診療延誤,進而減少了結(jié)核病患者傳播的危害,與張文[10]等研究結(jié)果一致。

    3.2 探索建立了符合我區(qū)結(jié)核病防控新的籌資模式:我區(qū)地處西北邊陲,經(jīng)濟水平欠發(fā)達,結(jié)核病防治經(jīng)費存在很大缺口[11],而我區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費供給模式單一,有關(guān)結(jié)核病防治的費用沒有細化,不能有效地發(fā)揮它的功效,造成經(jīng)費欠缺和經(jīng)費浪費同時存在的矛盾。本研究利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費人均30元中的1元[12],根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生完成的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及治療管理工作指標(biāo)和質(zhì)量考核結(jié)果給予兌現(xiàn)薪酬,單獨結(jié)算,打破供給方式單一的狀況,創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)多樣化的供給模式,這樣既能解決結(jié)核病防控激勵標(biāo)準(zhǔn)過低的問題,又能達到如結(jié)果所示的成效,最大限度地提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)費的使用效益,達到提高我區(qū)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率的目的。利用經(jīng)濟杠桿調(diào)動鄉(xiāng)、村醫(yī)生的工作積極性,充分發(fā)揮鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理中的作用,既保證經(jīng)費合理高效使用,又解決了經(jīng)費不足的問題,并且最大化地提高了工作質(zhì)量,有效降低了結(jié)核病疫情[13],同時也為我區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的有效使用及結(jié)核病防治籌資模式的建立提供了可借鑒經(jīng)驗。

    [1] WHO.Global tuberculosis report 2012[R].Geneva:World Health Organization,2012.

    [2] Alexanadra B,Eicher R,Weil D.Performance-Based incentives for health:a way to improve tuberculosis detection and trentment completion[EB].http:ideas,repec.org/p/cgd/wpaper/122.html.

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    [4] 林瓊嬋.如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生資金的使用效率[J].財經(jīng)界,2015,30:137.

    [5] 朱金鶴,李放,崔登峰.實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的國內(nèi)外實踐經(jīng)驗借鑒[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(2):84-86.

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    [8] 熊昌娥,陳晶,李群芳,等.基于公平理論的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)薪酬現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):29-30.

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    [10] 張文,胡代玉,劉英,等.民營醫(yī)院作為結(jié)核病定點醫(yī)院的新型防治模式實施效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,43(14):2589-2592.

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    2017-04-10責(zé)任編輯李 潔

    來稿中統(tǒng)計學(xué)處理的有關(guān)要求

    統(tǒng)計研究設(shè)計應(yīng)說明統(tǒng)計研究設(shè)計的名稱和主要做法,如調(diào)查設(shè)計(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究);實驗設(shè)計應(yīng)交代具體的設(shè)計類型,如自身配對設(shè)計、成組設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計、正交設(shè)計等;臨床試驗設(shè)計應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗,采用了何種盲法措施等。主要圍繞4個基本原則(隨機、對照、重復(fù)、均衡)概要說明,尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

    10.13621/j.1001-5949.2017.10.0953

    R197

    B

    1.寧夏衛(wèi)生和計劃生育監(jiān)督局,寧夏 銀川 750004

    2.寧夏第四人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750021

    3.寧夏鹽池縣疾病預(yù)防控制中心,寧夏 鹽池 751500

    4.寧夏海原縣疾病預(yù)防控制中心,寧夏 海原 755200

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