嬰幼兒先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療效果分析

李有金，劉新波，牛 濤，張亞政，馬生茂

·臨床研究·

嬰幼兒先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療效果分析

李有金，劉新波，牛 濤，張亞政，馬生茂

目的探討經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)的治療效果。方法回顧性分析收治的經(jīng)導(dǎo)管介入治療53例PDA嬰幼兒的臨床資料，采用Amplatzer法或彈簧圈介入封堵，術(shù)后24 h、1、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖(UCG)，觀察相關(guān)指標(biāo)變化，總結(jié)治療效果。結(jié)果PDA最窄處內(nèi)徑2.6～8.2 mm，平均(4.0±1.3)mm；肺體循環(huán)血流量比(QP/QS)1.1～17.5，平均3.5±2.2；經(jīng)介入治療成功率為96.2%(51/53)，1例封堵器牽拉主動(dòng)脈扭曲畸形使主動(dòng)脈部分狹窄，1例仍有中量分流伴收縮期雜音，行外科手術(shù)治療。結(jié)論P(yáng)DA患兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療效果確切，具有操作簡便、有效、安全和適應(yīng)證廣的優(yōu)勢(shì)，是絕大多數(shù)PDA患兒的首選治療方法。

PDA；介入治療；嬰幼兒；Amplatzer法；彈簧圈

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是一種臨床較為常見的嬰幼兒先天性心血管畸形。胎兒時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管開放原本是血液循環(huán)的重要通路，正常者出生后約15 h內(nèi)即可自行功能性關(guān)閉，80%嬰幼兒出生后3個(gè)月內(nèi)即解剖性關(guān)閉[1]。PDA占所有先天性心臟病發(fā)生率的12%～15%[2]，且以女性居多，約10%的患兒合并存在其他心血管畸形[3]。PDA診斷成立后，若無禁忌證一般應(yīng)擇期手術(shù)治療，達(dá)到中斷導(dǎo)管處血流的目的。PDA患兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療已經(jīng)有40余年歷史，且隨著操作水平提高和介入治療器械的進(jìn)步，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多已被介入手術(shù)取代[4]，大多數(shù)PDA患兒均可經(jīng)Amplatzer法或彈簧圈介入封堵根治。現(xiàn)回顧性分析我院經(jīng)導(dǎo)管介入治療的53例PDA嬰幼兒的臨床資料，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2010年6月-2013年7月經(jīng)導(dǎo)管介入治療的53例PDA嬰幼兒的臨床資料，男35例，女18例；年齡3個(gè)月～3歲，平均(1.6±0.9)歲；體重4.3～18.0 kg，平均(10.5±4.2)kg；肺炎心衰史者18例(34.0%)。常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)典型連續(xù)性機(jī)械樣雜音42例(79.2%)，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室高電壓6例(11.3%)，雙心室肥厚11例(20.8%)，左心室肥厚18例(34.0%)；UCG發(fā)現(xiàn)患者均合并不同程度的左心室擴(kuò)大，最窄處內(nèi)徑2.6～8.2 mm，平均(4.0±1.3)mm；肺體循環(huán)血流量比(QP/QS)1.1～17.5，平均3.5±2.2。合并肺動(dòng)脈高壓38例(71.7%)，合并其他心血管畸形8例(15.1%)。

1.2 方法:所有患者均采用Amplatzer法或彈簧圈介入封堵。Amplatzer法介入封堵，即基礎(chǔ)麻醉，穿刺右股靜脈，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，穿刺右股動(dòng)脈，行主動(dòng)脈弓降部側(cè)位造影，觀察PDA形態(tài)及大小，測量最窄徑等。將右心導(dǎo)管經(jīng)PDA從主肺動(dòng)脈送至降主動(dòng)脈，用加硬交換導(dǎo)絲經(jīng)右心導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈，撤出右心導(dǎo)管，使輸送鞘管沿加硬交換導(dǎo)絲送至降主動(dòng)脈，撤出加硬交換導(dǎo)絲。選擇比最窄徑大3～6 mm的封堵器封堵，安裝至傳送器內(nèi)芯頂端，經(jīng)輸送鞘管送至降主動(dòng)脈，觀察封堵器單盤完全張開后，撤回輸送鞘管及內(nèi)芯至主動(dòng)脈端漏斗部，固定內(nèi)芯，撤回輸送鞘管至肺動(dòng)脈端，確保腰部完全固定于PDA內(nèi)。聽診和重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影滿意后，釋放封堵器，完成手術(shù)。彈簧圈介入封堵，即基礎(chǔ)麻醉，穿刺右股靜脈，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，穿刺右股動(dòng)脈，行主動(dòng)脈弓降部側(cè)位造影，觀察PDA形態(tài)及大小，測量最窄徑等。將4F端孔導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈途徑送至主肺動(dòng)脈，選擇合適直徑的可控彈簧圈通過右心導(dǎo)管送至主肺動(dòng)脈，3/4圈置于肺動(dòng)脈側(cè)，其余置于主動(dòng)脈側(cè)。聽診和重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影滿意后，釋放封堵器，完成手術(shù)[5]。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后24 h、1、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查UCG等，觀察封堵器位置、形態(tài)、是否有殘余分流、肺動(dòng)脈高壓、心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全恢復(fù)等情況，以及是否有左肺動(dòng)脈狹窄、降主動(dòng)脈狹窄等。上述指標(biāo)均滿意者視為介入封堵成功，否則為失敗。

2 結(jié)果

2.1 介入手術(shù)即刻結(jié)果：50例采用Amplatzer法介入治療的患兒中，48例封堵成功，2例失敗，成功率為96.0%(48/50)。失敗的1例造影顯示封堵器牽拉主動(dòng)脈扭曲畸形使主動(dòng)脈部分狹窄，1例仍有中量分流伴收縮期雜音，送至外科手術(shù)治療；3例采用彈簧圈介入封堵治療的患兒均成功，兩種介入法成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.46，Pgt;0.05)，見表1。兩種手術(shù)治療總成功率為96.2%(51/53)。

表1 兩種手術(shù)方法療效的比較[n(%)]

2.2 介入手術(shù)早期結(jié)果:封堵后48例(90.6%)即刻無分流，1例(1.9%)中量分流行外科治療，2例(3.8%)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查分流消失，2例(3.8%)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查分流消失；術(shù)前肺動(dòng)脈高壓者術(shù)后均顯著下降至正常，術(shù)前左心室擴(kuò)大者術(shù)后均顯著縮小，且在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

2.3 隨訪結(jié)果:51例成功封堵患兒術(shù)后12個(gè)月復(fù)查UCG未見殘余分流，血流動(dòng)力學(xué)正常，無一例死亡。

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒時(shí)期是肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈間的重要的正常血流通道。在胎兒時(shí)期，胎兒的肺部呼吸功能障礙，起源于右心室的肺動(dòng)脈血只能經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，左心室血液進(jìn)入升主動(dòng)脈[6-7]。因此，動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期特殊循環(huán)方式的必需通路。胎兒娩出后，肺部膨脹且開始承擔(dān)氣體交換功能，體肺循環(huán)各司其職，導(dǎo)管因廢用而自主閉合。一旦導(dǎo)管持續(xù)不閉合，則形成PDA。20世紀(jì)70年代首例報(bào)道導(dǎo)管介入封堵PDA成功后，醫(yī)學(xué)界對(duì)經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療開展了空前研究[8-9]。然而多年臨床實(shí)踐表明，經(jīng)導(dǎo)管介入治療PDA多數(shù)裝置輸送系統(tǒng)直徑大，操作復(fù)雜，應(yīng)用于嬰幼兒困難，術(shù)后常見殘余分流，效果不佳。直至20世紀(jì)末期，彈簧圈及Amplatzer蘑菇傘封堵的成功，以其操作簡便、安全性好和有效率高的優(yōu)點(diǎn)被眾多醫(yī)生接受[10-11]。

Amplatzer蘑菇傘封堵器的材料為極細(xì)的鎳鈦記憶合金，內(nèi)置聚酯纖維，耐壓力強(qiáng)，不易變形。蘑菇傘的大小通常為4～6 mm至14～16 mm，輸送系統(tǒng)直徑6～8 F[12-13]。本研究納入病例均為≤3歲的嬰幼兒，其PDA封堵術(shù)具有自身特點(diǎn)，即年齡小、體重輕、外周血管薄細(xì)、穿刺難、血管并發(fā)癥多、血容量少、麻醉要求高等。本研究采用Amplatzer蘑菇傘或彈簧圈封堵器介入治療后，總成功率為96.2%，效果滿意。該成功率與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[14-15]。術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓者術(shù)后肺動(dòng)脈壓力均顯著下降至正常，其術(shù)中無肺高壓危象，避免了開胸手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)果提示嬰幼兒早期介入封堵治療PDA預(yù)后良好，這與國內(nèi)報(bào)道一致[16]。

經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒PDA，成功穿刺是介入封堵的關(guān)鍵。嬰幼兒股靜脈及股動(dòng)脈管壁薄且小，穿刺困難[17]，在穿刺時(shí)，盡量選擇小穿刺鞘管，熟練操作，避免損傷血管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)視穿刺肢體狀態(tài)，以防血栓或靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生[18]。本組術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，未有上述不良穿刺情況發(fā)生。嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管彈性較大，主動(dòng)脈壺腹部窄小，內(nèi)徑窄小[19-20]，因此封堵前應(yīng)嚴(yán)密檢查，仔細(xì)判斷PDA的大小和形態(tài)，精確測量最窄徑，根據(jù)肺動(dòng)脈壓及QP/QS等選擇合適封堵器。本研究所采用的封堵器均比PDA最窄徑大3～6 mm。另外，還應(yīng)準(zhǔn)確定位封堵器。封堵器置入時(shí)，應(yīng)位于主動(dòng)脈側(cè)漏斗內(nèi)，準(zhǔn)確定位可預(yù)防殘余分流及醫(yī)源性血管并發(fā)癥[21]。

總之，經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒PDA是較為安全有效的治療方式，值得注意的是手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，且由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作或指導(dǎo)。

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2017-04-10責(zé)任編輯馬興忠

參考文獻(xiàn)引用格式

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Transcathetertreatmentofinfantswithpatentductusarteriosus53casesofclinicalobservationandanalysis

LIYoujin,LIUXinbo,NIUTao,ZHANGYazheng,MAShengmao.

DepartmentofCardiacSurgery，NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo investigate the effective of transcatheter closure of patent ductus arteriosus in infant.MethodClinical data were retrospectively analyzed.53 cases of PDA in infants and young children were treated by interventional therapy for treatment using the Amplatzer method or the spring ring of interventional closure,The changes of related indexes of postoperative 24 h,first month,third month,sixth month,twelfth month for echocardiography (UCG) were observed,to summarize the treatment success rate.ResultThe narrowest diameter of PDA was 2.6-8.2mm,average(4.0±1.3)mm,QP/QS 1.1-17.5,average(3.5±2.2).The success rate of operation was 96.2% (51/53),1 cases of aortic occluder stretch twisted so that partial aortic was stenosed,1 cases still be in the amount of shunt with systolic murmurs and accepted surgical operation treatment.ConclusionPDA in children after interventional treatment have the advantage of simple operation,accurate,effective,safety and wide indication and is the preferred treatment for the vast majority of children with PDA.

Patentductusarteriosus;Interventionaltherapy;Infantsandyoungchildren;Amplatzermethod;Springcoil

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0894

R654.2

A

寧夏陜寧合作科研項(xiàng)目(2011ZYH166);寧夏國際合作科研項(xiàng)目(2011ZYH173)

寧夏人民醫(yī)院胸心外科，寧夏 銀川 750002

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171018.1102.010.html