綜合醫(yī)院醫(yī)療決策優(yōu)化尋路

文/聶廣孟 張文硯 陳翀

綜合醫(yī)院醫(yī)療決策優(yōu)化尋路

文/聶廣孟 張文硯 陳翀

醫(yī)療服務的發(fā)展使醫(yī)療決策的定義、參與者范圍與決策維度相應拓展。本文就綜合醫(yī)院的醫(yī)療決策機制進行探討，分析醫(yī)療決策的概念內涵、臨床醫(yī)療決策的模式、現狀與解決之道。

醫(yī)療決策之再定義

決策是指決策者為達到想象中未來事務的狀態(tài)，從社會所限制的各種途徑中選擇一個行動計劃的過程，是方案選擇即擇優(yōu)的過程。而醫(yī)療決策在狹義上是以診斷和治療為重點的臨床醫(yī)療決策，當前多指醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中面對患者病情的擇優(yōu)行為，是最大限度避免醫(yī)療臨床失誤的過程。而在這一定義中，作為以生命和健康、時間和金錢等相當大的機會成本接受醫(yī)療服務的患者，其參與決策的行為沒有得以體現。

筆者認為，醫(yī)療決策的最終結果是醫(yī)生為患者提供了最準確的診斷和關于最有效的治療的信息，并盡可能減少時間與費用的消耗，但最終治療方案的選擇權在患者手中；而醫(yī)療決策的過程不僅是醫(yī)生選擇最優(yōu)方案的過程，更是醫(yī)患雙方溝通信息、患者進行選擇的過程，也是體現醫(yī)院通過優(yōu)化管理方法，增加醫(yī)療團隊的信息積累量、增強信息等資源的動用能力以輔助醫(yī)療決策的過程；醫(yī)療決策的評價也應不僅限于治療方案的有效性，還應包括患者的參與度和滿意度，以及決策的過程和機制。

值得注意的是，臨床醫(yī)療決策的結果不僅僅取決于醫(yī)生在診斷和治療中運用的知識、技術與思維方式，它還不可避免地受到宏觀醫(yī)療決策、醫(yī)院管理理念等方面的影響；醫(yī)療決策的研究范疇也已經不再局限于循證醫(yī)學等科學維度，其涉及的倫理法律問題、費用效益問題、心理學問題甚至社會學問題也都各自凸顯其重要性。

在我國，綜合醫(yī)院在各項衛(wèi)生資源中占據著較大優(yōu)勢：醫(yī)、護、技以及管理隊伍能力較為全面，所開設?？品N類齊全；醫(yī)療設備與設施滿足更多種類、更高難度的診療項目的需求；業(yè)務量大，有更高的議價能力，更易形成規(guī)模經濟。

與此同時，優(yōu)勢的反面也是挑戰(zhàn)：組織復雜度的增加勢必帶來組織協(xié)調成本的上升；更高的技術水平也意味著更高的難度和風險；開展更大量的醫(yī)療服務與提高服務質量本身就是一對矛盾；患者對綜合醫(yī)院的服務質量也在不斷提出更高的要求。綜合醫(yī)院的醫(yī)療決策機制也要因應其組織特點而采取最適合自身的模式。

淺析臨床醫(yī)療決策模式

醫(yī)生視角下的醫(yī)療決策選擇

在傳統(tǒng)的臨床決策模式中，醫(yī)療決策方案的制定是依靠醫(yī)生以往的經驗、已有的知識結構甚至是直覺。王悅華等（2014年）認為臨床專家在多方案擇優(yōu)的臨床決策過程中的思維模式表現為經驗型的黑箱模型（圖1），對臨床專家以外的人來講一般難以理解，其決策過程和涉及內容的透明和準確性也難以保障。對于現代臨床決策模式，其基本要素有：循證醫(yī)學研究和科學證據、患者愿望和要求、患者臨床狀況與環(huán)境、患者和社會承受力和社會衛(wèi)生保健問題，而聯(lián)結這五方面的核心環(huán)節(jié)仍然是醫(yī)生運用自身專業(yè)知識和經驗作出判斷。張忠魯（2005年）認為現代臨床決策具有邏輯性、經驗性、經濟性、循證性、倫理性、守法性、安全性、平等性、系統(tǒng)干擾性和整合性十大特征。

可以說，醫(yī)生作為掌握醫(yī)學知識與技術的專家，往往在臨床決策中占據主導地位；臨床決策思維越來越體現出多維度的特征，最優(yōu)方案選擇產生于大量多角度信息整合的過程，其中極大部分信息源自醫(yī)患溝通；同時，社會經濟環(huán)境、衛(wèi)生保健政策乃至醫(yī)院薪酬制度等系統(tǒng)性因素在決策過程中所發(fā)揮的影響作用也不容忽視。

圖1 傳統(tǒng)模式下多方案擇優(yōu)決策思維的黑箱模型

患者選擇醫(yī)院VS醫(yī)生決策

患者是臨床決策的另一重要相關方。其決策體現在對醫(yī)院的選擇、對醫(yī)生的選擇和對治療方案的選擇三個層面。在我國當前制度之下，醫(yī)院與醫(yī)生的關系屬于雇用關系，患者對醫(yī)生的選擇被糅合入患者對醫(yī)院的選擇之中。而我國患者對醫(yī)生的選擇自2000年7月當時的衛(wèi)生部下發(fā)《關于實行病人選擇醫(yī)生，促進醫(yī)療機構內部改革的意見》開始，在各醫(yī)療機構推廣開展。

在對患者決策的研究中，蘇維等（2001年）經調查發(fā)現，約61%的患者在選擇醫(yī)生時存在“想選但不了解”或“不會選”的問題。馮運（2003年）等的研究發(fā)現，醫(yī)生的名氣、職稱、學歷、年齡、行政職務等都是患者擇醫(yī)的考慮因素。王賢吉等（2007年）認為，患者難以掌握產生有效選擇的充分信息；醫(yī)療機構應建立合理的考核機制，將醫(yī)療質量方面的客觀指標作為患者選擇和績效考核的依據。張嵐（2011年）通過問卷調查發(fā)現95%的患者認為，診療質量很重要。魏敏（2013年）通過調查認為，醫(yī)療技術水平、醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)院收費等是影響患者選擇醫(yī)院的重要因素。

從以上研究中可以看出，影響患者就醫(yī)選擇的最重要因素是醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務體驗，我國患者更是傾向于選擇被認為在這兩方面更有保障的大醫(yī)院、名醫(yī)生就醫(yī)。

患者視角下的治療方案決策

根據Sutherland(1989年)、Brock(1990年)、Emanuel(1992年)等人的研究，根據患者在醫(yī)療決策過程中參與程度的不同，可以把醫(yī)療決策模式分為以下三種。

一是家長制模式，是指醫(yī)生運用自己的專業(yè)知識和經驗為患者做出他認為最好的醫(yī)療決定；患者被動地接受并同意，患者的價值觀及偏好均不被考慮。二是共同決策模式，是指醫(yī)生向患者提供疾病的相關信息、可能的醫(yī)療選擇及各種選擇的利弊，尊重患者的價值及偏好，醫(yī)患雙方進行討論，就某種選擇達成一致并共同做出決策。三是告知模式，是指醫(yī)生將疾病的相關信息、可能的醫(yī)療選擇及風險都詳細告知患者、不提出任何主觀的醫(yī)療建議，而患者根據自己的價值偏好做出最適合自己的醫(yī)療決定。

Linda Brom等（2014年）通過對44項研究的分析發(fā)現，大多數患者更偏好共同決策模式，然而，在回顧性研究中，大部分患者期望成為更加被動的角色；患者期望的臨床決策參與度與實際參與度的符合率平均值為60%；有研究表明癌癥患者在決策中更加被動；在醫(yī)生給出更具體而非概括性的治療選擇時，患者會更加主動地參與決策；此外，年齡較大與受教育程度較低的患者也在決策中更加被動。張瓊文等（2010年）在四川省某三甲醫(yī)院的調查結果顯示，絕大多數患者愿意積極參與臨床決策、希望了解與疾病相關的信息，其中60%的患者希望從醫(yī)生處了解信息，而只有46.21%的患者達到目的。

對于上述三種決策模式，筆者認為共同決策模式對于大多數患者最為適合。Glyn Elwyn等（2012年）將共同決策模式的臨床應用方法概括為一個三步驟的溝通模型（圖2），包含可行方案溝通、方案選項溝通和決策溝通。可以看出，在雙方的溝通中，醫(yī)生與患者均向對方傳遞了大量信息，并要求尊重患者意愿、保證患者有充分時間進行考慮。這一模式符合“以患者為中心”的服務理念，但會對醫(yī)生的臨床工作重心和時間分配產生影響，也對醫(yī)生的溝通能力和決策理念構成新的挑戰(zhàn)。

圖2 共同決策模式溝通模型

綜合醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療決策機制的途徑

提升醫(yī)療信息積累與動用能力

筆者認為，綜合醫(yī)院若要優(yōu)化醫(yī)療決策機制，則必須解決醫(yī)院自身存在的限制決策能力的問題；另一部分則是醫(yī)院、醫(yī)生與患者之間存在的致使信息不對稱的問題。對于第一部分問題，筆者認為可以從以下三個角度入手。

首先，增強各?？崎g的協(xié)同合作。

綜合醫(yī)院的小而精的?？颇Ｊ接幸嬗谠跇O小的疾病范圍內深度精進業(yè)務水平，而患者的需求首先是確認疾病診斷，而后才是進行治療；同時患有多系統(tǒng)疾病，而使醫(yī)生不得不在使用標準化的治療方案前斟酌考慮的患者也并不鮮見。因此，無論是對于診斷還是治療，不同?？崎g的協(xié)作能力也就極大程度地影響了醫(yī)療質量。

其次，全方位培養(yǎng)醫(yī)生診療能力。

為了滿足患者的需求，臨床醫(yī)生的知識能力結構應具有“T”字特點：對各類疾病有全面了解而足以鑒別診斷；對某類疾病有極深的理解而足以把握治療。同樣，一個合格的外科醫(yī)生在診間、病房與手術室都應具有符合其資質的應對能力。而醫(yī)院則應提供條件促進醫(yī)生的全面發(fā)展與各方面的經驗積累。

再次，優(yōu)化醫(yī)療與非醫(yī)療業(yè)務流程。

流程是否合理通暢影響到醫(yī)療服務的質量和效率。醫(yī)療業(yè)務是醫(yī)院工作的核心，應通過硬件建設與管理優(yōu)化而使醫(yī)療信息流穩(wěn)定運轉，保障信息準確性、保證信息盡快更新。非醫(yī)療業(yè)務是醫(yī)院工作的保障，使用專業(yè)化的管理人員不僅可以解放醫(yī)護人員的大量時間，還能夠提高工作質量。

解決醫(yī)患信息不對稱問題

醫(yī)療信息在醫(yī)療決策中起到至關重要的作用，能否高效地動用醫(yī)療信息則影響了醫(yī)療決策的效率和質量。不論是對于醫(yī)院還是患者，醫(yī)療信息的積累量與醫(yī)療信息的動用能力也是醫(yī)療決策機制中的重要制約因素。這其中最大的挑戰(zhàn)就在于最大程度地解決醫(yī)患信息不對稱的問題，而事實上這也是當前醫(yī)療環(huán)境面臨的重大難題。

當前國家政策不斷要求醫(yī)療機構改變思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”和“以患者為中心”的理念，而這就是解決醫(yī)患信息不對稱問題的根本所在。

在具體操作上，醫(yī)院所能做的不僅僅是使醫(yī)生落實簽署知情同意書的常規(guī)流程，更要發(fā)揮醫(yī)院的管理作用，為醫(yī)患溝通創(chuàng)造更有利的環(huán)境。對于這一部分問題，筆者認為可以從以下兩個角度入手。

一是運用“共同參與模式”進行醫(yī)療決策。

正如前文所述，共同參與決策模式適用于大多數患者。根據該模式的溝通模型，醫(yī)生需要向患者傳遞大量信息，并時刻關注患者的接受能力，同時接收患者的大量信息反饋，在此基礎上對治療方案反復審查，并尊重患者的最終決定。這樣的程序有助于讓患者更有可能達到真正的“知情同意”。而此類溝通技巧也是醫(yī)院需要向醫(yī)生全面?zhèn)鬟_并進行培訓的。

二是保障醫(yī)患溝通時間。

綜合醫(yī)院面對的工作量壓力不言而喻，但是用于醫(yī)患溝通的必要時間是不可以挪用的。怎樣使醫(yī)生將時間花在醫(yī)療上就是對醫(yī)院管理提出的重要問題。醫(yī)院應盡量減少醫(yī)生在服務過程中的障礙、減少醫(yī)生用于行政管理等工作的時間，以增加醫(yī)患溝通的機會。

作者單位為清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院、清華大學臨床醫(yī)學院

編輯/本刊記者 楊曉慧

綜合醫(yī)院的醫(yī)療決策機制要因應其組織特點而采取最適合自身的模式。