藥事服務(wù)：就此沉淪還是轉(zhuǎn)型良機(jī)

文/本刊記者 劉文生

藥事服務(wù)：就此沉淪還是轉(zhuǎn)型良機(jī)

文/本刊記者 劉文生

取消藥品加成后，政府希望可以從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)院內(nèi)部管理三方面彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，而對(duì)醫(yī)院最“受傷”的部門(mén)——藥學(xué)部，沒(méi)有做出任何制度安排。藥事服務(wù)費(fèi)只字不提，藥學(xué)人員的勞務(wù)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)，醫(yī)院藥房從利潤(rùn)中心180度大轉(zhuǎn)彎變成純成本中心。

從某種意義上說(shuō)，藥房托管正是對(duì)這種現(xiàn)狀的回應(yīng)——大醫(yī)院家底厚實(shí)，補(bǔ)貼得起，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，就必須要迅速做出適應(yīng)形勢(shì)的變化，把能甩出去的都甩出去。

藥房托管后，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)更是遭遇了身份和定位的尷尬。取消藥品加成和藥房托管給藥學(xué)界造成重創(chuàng)的聲音不絕于耳，同時(shí)，另一種聲音認(rèn)為，對(duì)醫(yī)院藥事服務(wù)來(lái)說(shuō)，這何嘗不是一個(gè)轉(zhuǎn)型的契機(jī)。

到底是機(jī)遇還是重創(chuàng)，要看政府的態(tài)度和應(yīng)對(duì)，也需要醫(yī)院自身做出抉擇。

表1 重慶地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)

藥事服務(wù)收費(fèi)有多難

眾所周知，合理用藥是本輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，藥學(xué)人員是合理用藥不可或缺的參與者和監(jiān)督者，是加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的管理者，是降低用藥成本的重要助手。藥師直接參加臨床用藥，更是醫(yī)師臨床藥物治療的合作者。藥師的作用如此重要，已是行業(yè)共識(shí)，但藥師的價(jià)值卻始終沒(méi)有很好地在醫(yī)療價(jià)格體系中體現(xiàn)。

2013年世界藥學(xué)大會(huì)上明確提出：沒(méi)有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)。從發(fā)達(dá)國(guó)家的歷史經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求，但中國(guó)的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)制度在新醫(yī)改文件中表述之后卻遲遲難以落地。

藥學(xué)服務(wù)費(fèi)難以落地的背后是各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的缺失。如很多醫(yī)院還在實(shí)施的流程是：醫(yī)生處方-計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)費(fèi)-患者繳費(fèi)-藥房接受處方-調(diào)配-發(fā)藥，沒(méi)有處方審核的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致大量不合格的處方出現(xiàn)。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體2016年發(fā)布的《中國(guó)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）指出，目前，中國(guó)藥師調(diào)劑工作有相應(yīng)的調(diào)劑規(guī)范作為指導(dǎo)，但調(diào)劑規(guī)范中針對(duì)具體的合理用藥、安全用藥工作開(kāi)展的模式和相關(guān)指導(dǎo)用藥工作缺乏明確的量化指標(biāo)，最重要的是，這些工作基本沒(méi)有收費(fèi)，嚴(yán)重制約了藥師從事藥學(xué)服務(wù)工作。

《共識(shí)》認(rèn)為，中國(guó)亟須建立一套完善的管理制度、培訓(xùn)教育機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，以推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是改善目前不同級(jí)別、不同地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)差距的重要措施，也是合理收取藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

幸運(yùn)的是，在改革推進(jìn)過(guò)程中，也有極個(gè)別地區(qū)探索增設(shè)了藥事服務(wù)費(fèi)。

2013年7月，重慶市財(cái)政、人社、衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于做好區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率改革補(bǔ)償工作的通知》，提出區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，以藥事服務(wù)費(fèi)的方式予以補(bǔ)償，并明確了資金籌集、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保基金預(yù)付制度和運(yùn)行監(jiān)管政策。

此后不久，重慶市出臺(tái)《區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)收取辦法》，明確每門(mén) (急) 診人次 (療程) 藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)12元/人次，城市發(fā)展新區(qū)10元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護(hù)發(fā)展區(qū)9元/人次。每出院者次均藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)340元/人次，城市發(fā)展新區(qū)320元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護(hù)發(fā)展區(qū)290元/人次。

文件明確了藥事服務(wù)費(fèi)資金分?jǐn)倷C(jī)制：醫(yī)保參保人員每門(mén)(急)診次均藥事服務(wù)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)2元/人次，剩余部分由財(cái)政和醫(yī)保各承擔(dān)50%；出院次均藥事服務(wù)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)10%(29～34元)，財(cái)政和醫(yī)保各承擔(dān)45%。財(cái)政補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣財(cái)政共同分擔(dān)（表1）。

相關(guān)研究表明，雖然部分區(qū)縣因財(cái)政困難導(dǎo)致門(mén)診和住院的藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)際補(bǔ)償率偏低，但設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)對(duì)控制門(mén)診次均藥品費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用有明顯的作用。

持續(xù)了4年之久的政策并沒(méi)有延續(xù)下去。重慶市2017年9月開(kāi)始的新醫(yī)改明確，全市所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，取消區(qū)縣公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)。為什么取消？重慶市政府相關(guān)負(fù)責(zé)人給出的解釋是：“綜合考慮到取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同步性、政策的普適性、改革的系統(tǒng)性等因素，全市統(tǒng)一通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，區(qū)縣藥事服務(wù)費(fèi)同步取消?！?/p>

也就是說(shuō)，重慶跟全國(guó)接軌，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償藥品零差率的損失。藥事服務(wù)費(fèi)不在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格范疇之內(nèi)，自然要為調(diào)價(jià)騰出空間。

人才“逃離”如何解

政策不重視，醫(yī)院甩包袱，藥學(xué)人員成為醫(yī)院中落寞的群體。

施慧近幾年觀察到的一個(gè)非常明顯變化是，大醫(yī)院招收藥學(xué)人才不再招碩士、博士等高學(xué)歷人才。北京很多三甲醫(yī)院藥學(xué)部甚至已經(jīng)停止招人，新開(kāi)的院區(qū)招人也都很明確，不再招編內(nèi)人員。

施慧是“藥師360”的創(chuàng)始人，另一個(gè)身份是中日友好醫(yī)院原臨床藥師，他對(duì)行業(yè)現(xiàn)狀有著深刻的了解。他說(shuō)，藥學(xué)這個(gè)口從醫(yī)院收緊了，人才被卡住，等于這個(gè)專業(yè)從源頭被慢慢掐死，沒(méi)有青年人了，整個(gè)學(xué)科、行業(yè)一定會(huì)走向沒(méi)落。

據(jù)國(guó)家食藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，全國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師總數(shù)342109人，同比增加84476人，執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)率52.7%，同比下降9.6%；2016年注冊(cè)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)藥師5313人；2016年底，執(zhí)業(yè)藥師本科及以上學(xué)歷人員占比31.3%，較2015年有所下降。

數(shù)據(jù)并沒(méi)有反映出行業(yè)發(fā)展的積極信號(hào)，現(xiàn)實(shí)也是如此。施慧認(rèn)識(shí)的北京大學(xué)第三醫(yī)院兩個(gè)非常優(yōu)秀的搞臨床藥學(xué)的藥師都出國(guó)了，一個(gè)辭職后舉家遷走了，另一個(gè)雖然沒(méi)有辭職但長(zhǎng)期待在國(guó)外。“大家處于一種逃離的狀態(tài)。”施慧對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》感嘆。

“大城市錢(qián)還足夠，政府要更強(qiáng)力的維穩(wěn)，在北京肯定不敢這么干（藥房托管）。這是個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，院長(zhǎng)一定會(huì)把該扔的扔出去?！痹谑┗劭磥?lái)，藥房托管是市場(chǎng)下的理性行為，但企業(yè)進(jìn)來(lái)以后，可能會(huì)把方向帶偏，也可能毀掉一個(gè)專業(yè)。“假如北京協(xié)和醫(yī)院等大醫(yī)院的藥房都托管出去了，那些主委干嗎去，整個(gè)學(xué)科可能就沒(méi)有了。”

山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永也表示，過(guò)去藥房是利潤(rùn)中心，藥學(xué)人員考核、評(píng)價(jià)比較容易，現(xiàn)在連怎么評(píng)價(jià)都成問(wèn)題，醫(yī)院只得考慮藥學(xué)人員分流的問(wèn)題?！安⒉皇敲總€(gè)藥學(xué)人員都能去臨床，一般情況下只有具有本科學(xué)歷的人才能做臨床藥學(xué)，因此必然有一大批人要分流到社會(huì)上去，而藥房托管是風(fēng)險(xiǎn)最小的一種方式。”左根永說(shuō)。

與此同時(shí)，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)和藥品物流智能一體化系統(tǒng)建設(shè)，很多醫(yī)院尤其是新院區(qū)從庫(kù)房到門(mén)診、住院藥房全都實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化和機(jī)械化，效率大大提升，不再需要那么多人力?！耙郧翱赡苄枰辶畟€(gè)人，現(xiàn)在只需十幾個(gè)?！笔┗壅f(shuō)。

武漢市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)良認(rèn)為，關(guān)鍵在于醫(yī)院管理者要重視藥學(xué)部門(mén)的作用，克服“重醫(yī)輕藥”?！案咚降乃帋煂⑹潜葍?yōu)秀醫(yī)師更稀缺的資源。因此，提高藥師技能，做好藥師轉(zhuǎn)型是至關(guān)重要的。”楊國(guó)良表示，武漢市中心醫(yī)院藥學(xué)人員穩(wěn)定，招聘計(jì)劃并未受取消藥品加成的影響。

楊國(guó)良指出，目前，藥學(xué)人員的專業(yè)技能和臨床日益增長(zhǎng)的合理用藥需求是不匹配的，這就倒逼醫(yī)院藥學(xué)部和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員規(guī)范藥事管理，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)和臨床服務(wù)能力。醫(yī)院政策引導(dǎo)得當(dāng)，藥品零加成的壓力就可以轉(zhuǎn)變成促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力。

從藥房的發(fā)藥流程延伸到病房藥事服務(wù)是調(diào)劑藥師必須要做的轉(zhuǎn)型。

主動(dòng)布局抓住轉(zhuǎn)型契機(jī)

面對(duì)藥事管理和藥事服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院早已超前謀劃布局，通過(guò)強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、提升改革創(chuàng)新能力使人員轉(zhuǎn)型和服務(wù)轉(zhuǎn)型走上正軌。如有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)高層藥學(xué)人才，形成梯隊(duì)結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)人員的在崗學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；拓展職能，提高服務(wù)水平，夯實(shí)藥劑科管理；開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，探索“合作藥物治療管理”模式，促使“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以技補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。

為保證轉(zhuǎn)型順利推進(jìn)，武漢市中心醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，調(diào)劑藥師臨床化，專職臨床藥師和兼職臨床藥師協(xié)同參與藥物治療和合理用藥工作。通過(guò)績(jī)效分配引導(dǎo)藥學(xué)人員向臨床藥學(xué)方向發(fā)展。同時(shí)，打破藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員流動(dòng)的部門(mén)限制，根據(jù)各部門(mén)工作量的“潮汐”變化，合理調(diào)動(dòng)值班人員。

目前，武漢市中心醫(yī)院臨床藥師深入臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作，包括藥學(xué)查房、藥學(xué)會(huì)診，參與藥物治療方案的制定和調(diào)整，處方醫(yī)囑審核，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，患者用藥指導(dǎo)和教育，藥學(xué)信息提供、藥物代謝基因檢測(cè)以及血藥濃度監(jiān)測(cè)等。

改革以來(lái)，武漢市中心醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊(duì)深入全院臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)100余場(chǎng)次，并結(jié)合科室個(gè)性化特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥巡講；每月對(duì)抗菌藥物、I類(lèi)切口、輔助用藥及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在問(wèn)題的科室制定溝通單，與科主任當(dāng)面進(jìn)行溝通。醫(yī)院還成立了處方點(diǎn)評(píng)小組，建立了處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度，藥師每周、每月對(duì)門(mén)診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)。

楊國(guó)良向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)改革成效明顯。2017年上半年，醫(yī)院藥占比為28.86%，同比下降6.44%；抗菌藥物使用強(qiáng)度為每百人天35.16DDDs，同比下降16.49DDDs；門(mén)診和住院患者人均藥品費(fèi)用均有所下降，其中住院人均藥品費(fèi)用同比下降19.64%。同時(shí)，醫(yī)師合理用藥意識(shí)顯著增強(qiáng)，臨床藥師會(huì)診量從去年同期的2例增加至102例。

藥品零差率后，十堰市太和醫(yī)院52名調(diào)劑師身份發(fā)生轉(zhuǎn)變，擔(dān)任起服務(wù)臨床藥事管理的專崗藥師。2017初，十堰市太和醫(yī)院提出“專崗藥師”藥事服務(wù)新理念，選用一批經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)面廣、責(zé)任心強(qiáng)的本科學(xué)歷或中級(jí)以上職稱的調(diào)劑藥師擔(dān)任專崗藥師，經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，將藥房調(diào)劑藥師按1:1配備到全院所有病區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。

專崗藥師工作的開(kāi)展，將調(diào)劑藥師的工作從藥房簡(jiǎn)單的發(fā)藥流程延伸到病房藥事服務(wù)。按醫(yī)院要求，專崗藥師在病區(qū)懸掛專崗藥師工作牌，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)專崗藥師工作牌上的電話、微信號(hào)、內(nèi)部郵箱等將有關(guān)藥事的訴求反饋給負(fù)責(zé)本病區(qū)的專崗藥師，由專崗藥師來(lái)解決如藥品需求、麻醉藥品管理、高風(fēng)險(xiǎn)品管理、遮光藥品保管等問(wèn)題。此外，專崗藥師還負(fù)責(zé)藥品信息的推送、臨床備用藥品和重點(diǎn)藥品監(jiān)護(hù)、藥品政策和知識(shí)的宣講，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員上報(bào)藥品不良反應(yīng)，病區(qū)藥品供應(yīng)保障等工作。

廣東省人民醫(yī)院則正在建立藥師工作站，藥師工作站建立之后將可實(shí)現(xiàn)門(mén)診處方收費(fèi)前審核及住院醫(yī)囑全審核。藥師在信息系統(tǒng)的輔助下，對(duì)處方、醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方、醫(yī)囑可在HIS系統(tǒng)中表達(dá)藥師的審核意見(jiàn)，醫(yī)生系統(tǒng)中將會(huì)彈出藥師建議，實(shí)現(xiàn)藥師與臨床的有效溝通。

廣東省人民醫(yī)院現(xiàn)有臨床藥師18人，其中博士1人，碩士15人。2006年，醫(yī)院成為第一批原衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地，2010年，成為第一批原衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地。臨床藥師深入臨床一線，參加臨床查房、會(huì)診，與醫(yī)生、護(hù)士一起組成治療團(tuán)隊(duì)，參與患者用藥方案的制定。開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）及基因型檢測(cè)，并根據(jù)TDM和基因型檢測(cè)的結(jié)果提出個(gè)體化用藥建議。

該院還在廣東省內(nèi)率先開(kāi)展了“抗凝藥師門(mén)診”和“精準(zhǔn)藥學(xué)門(mén)診”，與國(guó)際接軌，探索藥師開(kāi)通門(mén)診，直接服務(wù)患者的新模式。

到底是機(jī)遇還是重創(chuàng)，要看政府的態(tài)度和應(yīng)對(duì)，也需要醫(yī)院自身做出抉擇。