認(rèn)識抑郁，積極防治

文/陳煒

認(rèn)識抑郁，積極防治

文/陳煒

什么是抑郁癥？

抑郁癥（major depressive disorder, MDD），又稱抑郁障礙，以顯著而持久（至少2周）的情緒低落為主要臨床特征，情緒低落可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，對平時(shí)感到愉快的活動喪失興趣或快樂感，伴有相應(yīng)的整體活動水平（思維和行為）的改變，往往有顯著的軀體癥狀；抑郁癥可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作的，經(jīng)治療可完全緩解。世界衛(wèi)生組織（WHO）總結(jié)了抑郁癥患者最常見的想法：疼痛太劇烈，難以忍受；絕望，生活毫無意義；被消極和令人不安的想法吞噬；除了自殺，想不出任何解決問題的辦法；死亡是一種解脫；自己一無是處；非常孤獨(dú)，即使有朋友和家人也是如此；不明白自己為什么會有這種感覺或想法。

抑郁癥，又稱抑郁障礙，以顯著而持久（至少2周）的情緒低落為主要臨床特征，往往有顯著的軀體癥狀；抑郁癥可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作的，經(jīng)治療可完全緩解。

丟勒《抑郁I》，1514

畫中的天使郁郁寡歡地坐在墻角，左手托著臉頰，右手持著圓規(guī)，首如飛蓬，臉色青黑，似乎郁結(jié)著黑膽汁。他的周圍散布著各種科學(xué)工具，例如天秤、沙漏、圓球、菱面體和一幅令人費(fèi)解的四階幻方。這些富有創(chuàng)造力的玩具，卻再也提不起主人公的興趣。旁邊的守護(hù)神（genius）也撅起小嘴，一起陷入沉思。一只蝙蝠舉起一條橫幅，揭示出整幅畫的主題——抑郁。

抑郁癥的危害

據(jù)2017年2月23日WHO發(fā)布的抑郁癥數(shù)據(jù)顯示，2015年全球抑郁癥患者已達(dá)3.22億人，約占總?cè)丝诘?.3%；2005年至2015年間患者數(shù)量增加了18.4%；中國抑郁癥患病率為4.2%，相關(guān)傷殘生命年 （years lived with disability, YLD）為8981401人/年，占總YLD的7.3%。根據(jù)我國最新抑郁癥流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查結(jié)果，中國抑郁癥的患病率為3.59%，接近一半（47%）會致殘，抑郁癥會使人損失超過6個健康壽命年，傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted of life years, DALY）為10.179/1000，是所有精神疾病中最高的。抑郁癥與日常的情緒波動及針對日常生活壓力的一過性情緒反應(yīng)不同，它持久地存在情緒低落、精力不足、興趣下降等癥狀，尤其是當(dāng)抑郁情緒長期存在，程度達(dá)中度或重度時(shí)，抑郁癥就會構(gòu)成嚴(yán)重的健康問題：患者深感痛苦，工作、學(xué)習(xí)及家庭功能受到損害。極端情況下，抑郁可導(dǎo)致自殺；后者每年奪走近80萬人的生命，已成為15～29歲年齡段個體的第二大死因。

哪些人容易患抑郁癥？

抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的三個群體為年輕人群、孕婦/產(chǎn)后婦女及老年人。年輕人因?yàn)槿烁窈蜕鐣缘陌l(fā)展尚在繼續(xù)進(jìn)行中，所面臨的適應(yīng)壓力，使他們很容易成為抑郁癥的高發(fā)人群。孕婦/產(chǎn)后婦女因?yàn)樯臣に刈兓喽?，加上因懷孕、生產(chǎn)導(dǎo)致生活環(huán)境的巨大變化，發(fā)生抑郁癥的比例增高。由于老年人軀體疾病較多，服藥也較多，加上經(jīng)濟(jì)來源減少，社會支持系統(tǒng)逐漸匱乏，配偶生病、死亡，導(dǎo)致老年人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，低收入群體、生活境遇不佳、面臨應(yīng)激狀況和焦慮，甚至是冬季陰沉的天氣、夜班頻繁和缺乏陽光照射均可能是抑郁入侵的薄弱缺口。精神活性物質(zhì)的濫用和依賴都可成為抑郁癥的危險(xiǎn)因素，這些物質(zhì)包括鴉片類物質(zhì)（海洛因、嗎啡）、中樞興奮劑（咖啡因、可卡因）、致幻劑（仙人掌毒素）、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。尤其是酗酒，長期飲酒者有50%或以上的個體有抑郁癥。

抑郁癥往往不是單一因素所致，有很多可能的起因，包括大腦對于心境的錯誤調(diào)節(jié)、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及物質(zhì)濫用問題。通常我們認(rèn)為是這些因素中的部分或全部共同作用導(dǎo)致了抑郁癥。

什么原因?qū)е乱钟舭Y的發(fā)生？

抑郁癥往往不是單一因素所致，有很多可能的起因，包括大腦對于心境的錯誤調(diào)節(jié)、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及物質(zhì)濫用問題。通常我們認(rèn)為是這些因素中的部分或全部共同作用導(dǎo)致了抑郁癥。抑郁癥不是遺傳疾病，但遺傳因素對發(fā)病起一定作用，父母一人得抑郁癥，子女得病幾率為25%；若雙親都是患者，則罹患率提高至50%～75%。抑郁癥患者對自身、周圍世界和未來的負(fù)性評價(jià)的性格特點(diǎn)也是發(fā)病的一個重要因素?；橐鰻顩r、受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、城鄉(xiāng)分布等都影響了抑郁癥的發(fā)生。除了由于生理因素主導(dǎo)而誘發(fā)的抑郁癥外，大多數(shù)抑郁癥患者都可以被看作是持續(xù)或長期壓力的結(jié)果。其他的軀體疾病也有可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，尤其是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性病，例如惡性腫瘤，代謝性疾病和內(nèi)分泌疾?。ɡ缣悄虿。?，心血管疾病（例如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病等），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ缗两鹕　d癇等）。藥物也會引發(fā)抑郁癥，某些抗精神病藥物（如氯丙嗪）、抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、抗結(jié)核藥物（如異煙肼）、某些降壓藥（如可樂定、利血平等）、抗帕金森病藥物（如左旋多巴）、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）等。這些藥物在使用常規(guī)治療量時(shí)就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁癥狀，或使原有的抑郁癥狀加重。

抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。大量的研究與臨床實(shí)踐已證明，腦內(nèi)5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine, 5HT）、去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）與多巴胺（Dopamine, DA）的不足是抑郁癥發(fā)病的主要機(jī)制，這些理論是目前臨床使用抗抑郁藥物的主要依據(jù)，并且取得了顯著的效果。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酸（glutamate, GLU）水平升高和γ-氨基丁酸（gamma-amino butyric acid, GABA）水平低下與抑郁癥的發(fā)病也有關(guān)聯(lián)。抑郁癥的發(fā)生還與大腦器質(zhì)性和功能性變化有關(guān)。例如與記憶相關(guān)的海馬體的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞減少，負(fù)責(zé)控制高級認(rèn)知的前額葉區(qū)域神經(jīng)元體積減小，腦區(qū)之間的功能性鏈接減弱等。一個非常重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)合體在其中起到了關(guān)鍵性的作用，它就是下丘腦-垂體-腎上腺（The hypothalamic pituitary adrenal axis,HPA）軸，HPA軸是遺傳和環(huán)境共同作用，并導(dǎo)致抑郁癥的關(guān)鍵部位。外界刺激發(fā)生之后，HPA軸主要負(fù)責(zé)對于外部刺激的反應(yīng)，并通過釋放一系列激素（如促皮質(zhì)激素釋放激素/促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇）來完成對該刺激源的戰(zhàn)或逃（fightor-flight）的生理應(yīng)對反應(yīng)。大腦兩個很重要的結(jié)構(gòu)：杏仁核和海馬體一正一反地對HPA系統(tǒng)和應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

一個人有時(shí)抑郁是件再正常不過的事情，只有那些超過2周的持續(xù)存在的抑郁情緒，并且每天的大部分時(shí)間都存在，明顯影響生活的才是抑郁癥。

正確認(rèn)識抑郁癥

一個人有時(shí)抑郁是件再正常不過的事情，只有那些超過2周的持續(xù)存在的抑郁情緒，并且每天的大部分時(shí)間都存在，明顯影響生活的才是抑郁癥。抑郁癥不僅僅是絕望、沮喪、悲傷，還有興趣喪失、疲倦、焦慮、厭食或暴食、失眠或嗜睡、疼痛等軀體不適表現(xiàn)。美國作家伊麗莎白·伍策爾說：“關(guān)于抑郁癥我最需要說清楚的一點(diǎn)就是，它和生活沒有半點(diǎn)關(guān)系。生活的軌跡上有傷心、痛苦和悲哀，這些總會在適當(dāng)?shù)臅r(shí)節(jié)出現(xiàn)，它們是正常的不讓人愉快，但的確是正常的。然而抑郁癥卻處在完全不同的領(lǐng)域里，它意味著缺失：沒有效果，沒有感受，沒有回應(yīng)，沒有興趣?！边@就是將抑郁癥定義為疾病的原因。抑郁癥并不僅僅是某一天心情不好，不會因?yàn)樗艘挥X就簡簡單單地過去。不要靠想當(dāng)然自己給自己“診斷”、“對癥”下藥，當(dāng)你“心情不好”時(shí)，應(yīng)該尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，以確定是否患了抑郁癥。由于對抑郁癥的恐懼與恥辱感，不少人仍把抑郁癥看成性格軟弱或者意志力不足的表現(xiàn)，認(rèn)為只有得了“精神病”，才需要看精神科醫(yī)生；加上社會對抑郁癥患者的歧視，不少人總覺得抑郁癥是一種難以啟齒的精神疾病，采取心理抵觸和回避的態(tài)度。導(dǎo)致抑郁癥患者接受治療的比例極低，我國抑郁癥患者的就醫(yī)率不足10%。所以今年的世界衛(wèi)生日（每年的4月7日）主題被確定為“一起來聊抑郁癥”。其實(shí)抑郁癥是一種具有生物學(xué)改變的疾病，是大腦功能異常和神經(jīng)遞質(zhì)濃度缺乏所致；不僅僅是心理問題，更不是通常意義的“精神病”。患病并不是丟人的事情，不是“想不通”、“意志不堅(jiān)強(qiáng)”、“道德有問題”。抑郁癥需要治療，并且是可以治療的?！罢褡髌饋砭秃昧恕?，“事情總會變好的”，或者“天降將大任于斯人也，必先苦其心志”，這些安慰、鼓勵的言語是需要的，但并不能解決問題，尤其對中重度病人；藥物治療是很有效的方法，不要害怕吃藥；對于一些嚴(yán)重抑郁癥病人，尤其是自殺風(fēng)險(xiǎn)很高的病人，藥物無法改善癥狀，心理治療也無法消除消極思維，這時(shí)改良電痙攣治療（modified electric convulsive therapy，MECT）就非常有必要。疾病不是恥辱，治療更不是。多數(shù)抑郁癥有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性，只有積極、及早治療，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，才能減少抑郁癥給患者、家庭帶來的痛苦。

其實(shí)抑郁癥是一種具有生物學(xué)改變的疾病，是大腦功能異常和神經(jīng)遞質(zhì)濃度缺乏所致；不僅僅是心理問題，更不是通常意義的“精神病”?；疾〔⒉皇莵G人的事情，不是“想不通”、“意志不堅(jiān)強(qiáng)”、“道德有問題”。抑郁癥需要治療，并且是可以治療的。

如何正確看待自殺？

大部分抑郁癥患者都出現(xiàn)過自殺意念（idea of suicide），即在思想上醞釀自殺，但無實(shí)際的行為表現(xiàn)；或者有過自殺企圖（attempted suicide），有明確或很有可能的蓄意自毀行為；自殺未遂（attempt suicide)者已有實(shí)際行為，但未最終死亡；自殺死亡（completed suicide）是有充分依據(jù)可以判斷死亡的結(jié)局是本人故意采取自我致死行為所致。因?yàn)橐钟舭Y而自殺死亡的名人非常多：川端康成、海明威、張國榮、三毛、顧城……像林肯、丘吉爾、戴安娜等都因?yàn)橐钟舭Y而有過自殺企圖或者未遂。自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，雖然其機(jī)制并不完全清楚，但與5-HT功能低下，眶額葉、楔前葉、小腦功能連接異常有密切的關(guān)系。抑郁癥出現(xiàn)自殺相關(guān)的想法或者行為，是抑郁癥這個病導(dǎo)致的，不是思想的問題，有些時(shí)候根本無法控制，治療是消除自殺風(fēng)險(xiǎn)唯一的好方法。如果自殺風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該接受?？漆t(yī)生的評估與建議（包括藥物治療、電痙攣治療、住院等）；危機(jī)干預(yù)對減少自殺死亡有一定的作用，主要讓抑郁癥病人清楚地認(rèn)識到，出現(xiàn)自殺相關(guān)的想法是病態(tài)的想法，自己的意志可能沒有多大的作用，需要其他人的幫助，要記住不能按照病態(tài)的想法去做。對身邊的人來說，要清楚安慰、鼓勵、指責(zé)都無濟(jì)于事，不要心存僥幸，要積極配合?？漆t(yī)生的處理。

運(yùn)動是天然的抗抑郁劑，尤其是有氧運(yùn)動，可以加快血液循環(huán)，增加大腦供氧量，促進(jìn)內(nèi)啡肽和血清素（五羥色胺）的分泌。10分鐘的走路就能在兩小時(shí)內(nèi)提升你的情緒，保持情緒的關(guān)鍵是規(guī)律、中等強(qiáng)度的鍛煉。

預(yù)防抑郁癥的方法有哪些？

雖然我們并不能完全確定發(fā)生抑郁癥的原因是什么，也不能確定抑郁癥是否可以預(yù)防，但一些行之有效的方法，確實(shí)可以降低抑郁癥的發(fā)生。

（1）睡個好覺。失眠是抑郁癥最常見的癥狀之一，睡一覺確實(shí)有助于恢復(fù)精力和緩解心情不好。（2）注意飲食。蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋）；復(fù)合碳水化合物如烤土豆、全麥意大利面、糙米、燕麥片、全麥面包、堅(jiān)果和香蕉等；柑橘類水果、綠葉蔬菜、豆類、牛奶、谷類、芝麻、南瓜子等富含維生素B族 的水果與蔬菜；富含特定的稱作EPA和DHA的Omega-3脂肪酸的食物如鮭魚、鯡魚、鯖魚、鳳尾魚、沙丁魚和一些冷水魚油補(bǔ)充片劑；盡量減少糖和精制碳水化合物的攝入，戒煙戒酒，少喝含咖啡因的飲料。（3）運(yùn)動。運(yùn)動是天然的抗抑郁劑，尤其是有氧運(yùn)動，可以加快血液循環(huán)，增加大腦供氧量，促進(jìn)內(nèi)啡肽和血清素（五羥色胺）的分泌。10分鐘的走路就能在兩小時(shí)內(nèi)提升你的情緒，保持情緒的關(guān)鍵是規(guī)律、中等強(qiáng)度的鍛煉。（4）多曬太陽。當(dāng)陽光強(qiáng)度降低時(shí)，由它控制的甲狀腺素、腎上腺素分泌就會減少，在血液中的濃度降低；甲狀腺素、腎上腺素能喚起細(xì)胞興奮，它們的減少使細(xì)胞興奮性降低，人就會情緒低沉，總感覺很疲憊，嚴(yán)重者便會在此時(shí)引發(fā)抑郁癥。因此陽光是免費(fèi)的預(yù)防抑郁癥的好禮物，我們應(yīng)該好好享受。（5）及時(shí)釋放壓力，包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)與放松兩種方法。找出生活中所有對你有壓力的事情，超負(fù)荷的工作、不被支持的關(guān)系、包攬?zhí)嗷蛘呓】祮栴}；試試瑜伽、深呼吸、肌肉放松或者冥想、休假、按摩等。（6）建立良好的人際關(guān)系。善待他人，積極參加社交活動，主動請求病人的幫助。（7）回憶快樂的事情。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甜蜜的記憶重新出現(xiàn)在抑郁癥小鼠腦海中后，小鼠的抑郁癥狀無不開始減輕，經(jīng)過5天的“快樂記憶療法”后，大部分小鼠都能恢復(fù)到習(xí)得性無助之前的狀態(tài)。

實(shí)驗(yàn)示意圖。小鼠首先接受一段快樂記憶（左圖；對照組會接受中立記憶），然后小鼠會遭受10次習(xí)得性無助而患上抑郁癥（中圖），再之后，小鼠被分成三組，分別接受5天/1天/0天的“快樂記憶療法”，重新激活快樂記憶（右圖），之后再對比各種不同處理的小鼠的抑郁程度。來自Ramirez S,et al. Nature. 2015 ;522(7556):335-339.

如何看待抗抑郁藥物的不良反應(yīng)？

早期的抗抑郁藥物的不良反應(yīng)還是比較明顯的，如多塞平（多慮平）、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，口干、視力模糊、尿潴留、便秘等是常見的不良反應(yīng)，體位性低血壓、竇性心動過速、心率紊亂、癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)也時(shí)有發(fā)生。這一類藥物目前在臨床上已較少使用。目前臨床常用的抗抑郁藥物如選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT 與 NE 再攝取抑制劑（SNRI）等，這些藥物雖然仍存在一些如惡心、頭暈、失眠、飲食下降、性功能障礙、肌肉抽動等不良反應(yīng)，但大部分在短時(shí)間內(nèi)就會減輕或者消失；較為嚴(yán)重的如抗膽堿能及心血管的不良反應(yīng)很少發(fā)生。新一代抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，與抑郁癥帶來的危害相比，幾乎可以忽略不計(jì)；只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，定期進(jìn)行不良反應(yīng)的監(jiān)測，還是非常安全的。

總之，抑郁癥帶來的危害是巨大的，由于病恥感的存在，以及社會的誤解、歧視，抑郁癥的診治現(xiàn)狀并不樂觀。只有正確認(rèn)識抑郁，積極防治，才會給人們帶來快樂。愿每一個人都擁有好心情！

陳煒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院主任醫(yī)師，精神衛(wèi)生科主任，睡眠中心主任。復(fù)旦大學(xué)腦科學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心/浙江大學(xué)衛(wèi)生部神經(jīng)生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室PI。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)與心理健康分會副會長，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會老年精神病學(xué)組副組長，中國阿爾茨海默病協(xié)會常委，浙江省醫(yī)學(xué)會老年精神障礙分會主任委員，浙江省心身醫(yī)學(xué)分會候任主任委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會精神衛(wèi)生專業(yè)委員會主任委員?！吨腥A精神科雜志》《中華神經(jīng)科雜志》《上海精神醫(yī)學(xué)雜志》編委。

擅長癡呆、情感障礙（抑郁癥/雙相障礙）的臨床與基礎(chǔ)。

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