血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼鈍針穿刺隧道構(gòu)建的策略

吳紅艷，張 樂，范志平，張紅云

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼鈍針穿刺隧道構(gòu)建的策略

吳紅艷，張 樂，范志平，張紅云

扣眼鈍針穿刺；銳針穿刺；隧道；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為維持性透析患者提供了充足的血流量，是保持高品質(zhì)透析的“生命線”，是其血管通路的最佳選擇，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采取何種科學(xué)有效的穿刺，盡可能地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保護(hù)血管資源一直是我們探求的目標(biāo)。該研究對(duì)30例血液透析患者內(nèi)瘺實(shí)施扣眼鈍針穿刺，與銳針穿刺相比，凸顯鈍針穿刺的優(yōu)越性；鈍針穿刺的首要條件是建立穿刺隧道，該文旨在研究構(gòu)建皮下固定隧道與隧道維護(hù)使用的技術(shù)要點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取自身前后對(duì)照方法（繩梯式銳針穿刺組簡(jiǎn)稱銳針組、扣眼鈍針穿刺組簡(jiǎn)稱鈍針組），選取筆者所在醫(yī)院維持性血液透析患者30例為研究對(duì)象，男17例，女13例；年齡28～82歲。其中慢性腎炎8例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病4例，其他5例。內(nèi)瘺使用時(shí)間0～6年，每周透析2～3次，4 h/次，透析液流量500 ml／min，血流量200～300 ml／min；建立隧道階段用16 G普通內(nèi)瘺穿刺針即銳針，隧道維護(hù)使用階段用鈍針穿刺。銳針組用銳針穿刺。

1.2 方 法

1.2.1 鈍針穿刺點(diǎn)的選擇 評(píng)估血管，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口距離＞5 cm，離心穿刺；靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離＞8 cm，向心穿刺，如內(nèi)瘺條件差，穿刺點(diǎn)可選在兩條血管上，遠(yuǎn)離吻合口穿刺，首次穿刺點(diǎn)即為隧道的入口處。

1.2.2 鈍針穿刺方法 徹底除痂，遵循 “五同”原則，即在原“三同”（同一進(jìn)針點(diǎn)，同一角度，同一深度進(jìn)針）［1］的基礎(chǔ)上，再加“二同”（同樣的內(nèi)瘺側(cè)手臂放置位置，同樣的止血帶使用條件）。建立隧道階段期，穿刺者左手拇指固定皮膚及血管，右手握住銳針的兩翼 （針的夾子為打開狀態(tài)），針尖鈄面向上，宜徐徐進(jìn)針，進(jìn)入血管后降低角度平行輕輕向前推進(jìn)少許；銳針穿刺8～12次后建好固定隧道；進(jìn)入隧道維護(hù)使用階段，穿刺者左手拇指固定皮膚及血管，右手握住鈍針（針的夾子為打開狀態(tài)）兩翼后的針柄部，沿隧道輕輕旋轉(zhuǎn)捻入隧道滑入血管內(nèi)，進(jìn)入血管后降低角度平行輕輕向前推進(jìn)少許。銳針組由護(hù)士用銳針采取繩梯式穿刺，兩次穿刺點(diǎn)的距離為 0．5～1．0 cm。

1.3 判斷隧道成功建立的標(biāo)志 當(dāng)銳針穿刺8～12次（糖尿病患者多3～5次）后，銳針穿刺針無阻力感，組織隧道與血管瓣成形后，可形成完整的穿刺隧道，就可使用鈍針穿刺。穿刺時(shí)，鈍針輕輕滑入血管，無阻力感；有的穿刺點(diǎn)形成凹洞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，p＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鈍針組在劇痛、滲血、皮下血腫的發(fā)生率均低于銳針組，穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率兩組無差別。見下表。28例患者順利建立隧道并維護(hù)使用良好，2例失敗，其中1例在建立隧道時(shí)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)硬結(jié)，又另選穿刺點(diǎn)再次出現(xiàn)硬結(jié)，退出建立隧道；1例隧道形成后鈍針穿刺困難，改為銳針穿刺，待再次隧道形成后仍鈍針穿刺困難，此后改為繩梯式銳針穿刺。見表1。

表1 鈍針組和銳針組并發(fā)癥的比較

3 討論

隧道是指采用“五同”原則穿刺后，在穿刺點(diǎn)、皮下及血管間形成一條固定的隧道，鈍針穿刺是鈍針沿固定的隧道輕輕滑入血管，此法減輕患者穿刺痛苦，滲血及皮下血腫率均顯著減低，并且內(nèi)瘺狹窄，動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥減少［2］，對(duì)內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度要求不高，穿刺點(diǎn)固定為兩點(diǎn)，外表美觀，故日益廣泛應(yīng)用于臨床，使越來越多的患者受益。該研究鈍針組與銳針組在感染的發(fā)生率無差別，得益于預(yù)防感染的干預(yù)措施落實(shí)有力。實(shí)施鈍針穿刺首要、最重要的條件是建立皮下固定隧道，做好充分的準(zhǔn)備工作，掌握建立固定隧道的技術(shù)要點(diǎn)，做好隧道形成后的維護(hù)使用，才能確保鈍針穿刺順利安全的實(shí)施。

3.1 建立隧道前的準(zhǔn)備工作

3.1.1 患者的準(zhǔn)備 主要由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與患者及家屬進(jìn)行充分有效的溝通，詳細(xì)講解內(nèi)瘺對(duì)生命的重要性、鈍針穿刺有關(guān)知識(shí)、不同于銳針穿刺法的優(yōu)越性，選擇鈍針穿刺的必要性，激發(fā)患者積極主動(dòng)參與配合；指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺側(cè)肢體及穿刺處清潔干燥，預(yù)防感染落實(shí)宣教；控制透析間期體重的增長(zhǎng)，因?yàn)轶w重增長(zhǎng)過多會(huì)引起隧道的移位和血管壁入口位置的改變。

3.1.2 穿刺組人員的配置 成立鈍針穿刺組，由技術(shù)嫻熟經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施督導(dǎo)、統(tǒng)籌安排，組員要掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，分管患者時(shí)一人任主穿刺者，配有副手，保證主穿刺者因故不在時(shí)，也能順利穿刺。在建立隧道階段，穿刺角度產(chǎn)生的細(xì)微差別，可使隧道增大而出現(xiàn)滲血，即使是同一穿刺者，也可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)微的偏離隧道，因此要求固定專人穿刺，并做好記錄；在隧道形成后的維護(hù)使用期，相對(duì)固定護(hù)士，完善交接班，免護(hù)士操作差異，造成穿刺困難。

3.2 建立隧道的技術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 選擇穿刺點(diǎn)，評(píng)估血管 觀察內(nèi)瘺血管皮膚是否完整，有無紅腫、硬結(jié)、皮疹，內(nèi)瘺是否通暢，內(nèi)瘺是否成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺［3］，摸清血管的彈性及走向，確定動(dòng)脈穿刺及靜脈穿刺點(diǎn)。本組隧道形成后鈍針穿刺困難1例，由于觸摸到的血管均隆起，只能選擇隆起較低點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，建立隧道時(shí)無異，但鈍針穿刺困難，后改為銳針穿刺，此點(diǎn)值得借鑒。

3.2.2 除痂技術(shù) 首次確定的穿刺點(diǎn)即為皮下固定隧道的入口處，以后每次穿刺時(shí)，先除掉此點(diǎn)的痂皮然后穿刺，不宜再改變穿刺部位，穿刺前要除掉兩個(gè)穿刺點(diǎn)的痂皮。在透析當(dāng)日先清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，可熱敷20~30 min再來透析；透析治療前除痂時(shí)，用較濕的吉爾碘棉纖浸潤(rùn)痂皮，并以穿刺點(diǎn)為中心消毒，根據(jù)痂的大小選用5.5-0針頭或7-0針頭，針頭斜面指向痂皮中心，輕輕剔除；若有痂皮連著不掉，勿用手和鑷子強(qiáng)行拉扯掉，應(yīng)用潔爾碘棉纖反復(fù)擦拭，直至痂皮去掉為止；若透析日前痂皮已掉，穿刺點(diǎn)覆有薄膜，此時(shí)應(yīng)小心清除，此膜不易除去，又極易損傷周圍組織；剔痂困難者，先用潔爾碘棉纖濕浸幾分鐘至15分鐘，這時(shí)再行除痂則容易的多?？傊?，細(xì)心操作，以免影響穿刺及損傷周圍組織，徹底除痂后，再次消毒后穿刺。

3.2.3 遵循“五同”原則穿刺 穿刺時(shí)患者取舒適平臥位，保持“二同”：即保持內(nèi)瘺側(cè)手臂每次要放置于相同的位置，因?yàn)椴煌捏w位位置，會(huì)引起穿刺點(diǎn)與血管走行關(guān)系的變化，即皮下隧道路線的改變，鈍針穿刺不能滑入血管；保持同樣的止血帶使用條件，無論扎與不扎止血帶，條件要統(tǒng)一，避免血管充盈程度不一樣，而引起內(nèi)瘺血管瓣膜位置的變化；建立隧道階段期，穿刺者握住銳針的兩翼，針尖鈄面向上，改變以往快速進(jìn)針的習(xí)慣，宜徐徐進(jìn)針，采用“三同”即同一進(jìn)針點(diǎn)，同一角度，同一深度進(jìn)針，進(jìn)入血管后降低角度，平行輕輕向前推進(jìn)少許，再妥善固定。

3.2.4 相關(guān)問題 在皮下隧道形成期銳針切割隧道，常易引起隧道增大而出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，密切觀察，及時(shí)處理，可在穿刺點(diǎn)的創(chuàng)可貼/輸液貼之上，用無菌紗墊壓迫，壓力以不影響血流量及患者無不適為宜；并做好患者的解釋工作，解除其顧慮。

3.3 隧道形成后的維護(hù)使用

3.3.1 除痂技術(shù) 在建立隧道階段期除痂技術(shù)的基礎(chǔ)上，若穿刺點(diǎn)處有凹洞，一要注意除痂要徹底、盡量痂皮完整，二要注意勿傷周圍組織，三要加強(qiáng)局部消毒；若有多年繩梯式穿刺史的患者穿刺點(diǎn)愈合良好，極易除痂，痂皮脫落后穿刺時(shí)往往易與周圍皮膚過去的穿刺點(diǎn)混淆，以致扣眼穿刺點(diǎn)不易判斷，一方面要牢記穿刺點(diǎn)的位置，另一方面應(yīng)在穿刺點(diǎn)周邊定一參照物，同時(shí)與患者有效溝通，有助于定穿刺點(diǎn)。

3.3.2 穿刺技術(shù) 進(jìn)入隧道維護(hù)使用階段，仍遵循“五同”原則，不同之處是穿刺者手持鈍針的兩翼后針柄，以同一進(jìn)針點(diǎn)，同一角度，同一深度進(jìn)針，沿隧道輕輕旋轉(zhuǎn)捻入隧道進(jìn)入血管內(nèi)，動(dòng)作輕柔，切忌強(qiáng)力進(jìn)針，嚴(yán)禁用力反復(fù)向前試穿刺，以致破壞已建立好的皮下隧道，造成以后穿刺困難；鈍針穿刺遇到阻力后，略改變角度或調(diào)整方向，若仍不能進(jìn)針者，改用銳針在原隧道穿刺，直至隧道重建。

3.3.3 預(yù)防感染 反復(fù)消毒穿刺處，消毒、除痂、消毒，消毒穿刺點(diǎn)時(shí)稍用力，徹底消毒，以防隧道感染；做好充分的宣教工作，提高患者的依從性，內(nèi)瘺自我護(hù)理時(shí)，透析后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)勿浸泡于水中，超過24 h內(nèi)瘺側(cè)上臂方可熱敷，穿刺點(diǎn)要及時(shí)擦干，保持清潔干燥，其間不要刻意除掉痂皮，在透析當(dāng)日可熱敷20～30 min再來透析，洗凈內(nèi)瘺側(cè)手臂。除痂時(shí)要仔細(xì)小心，勿損傷到周圍的皮膚組織，增加感染可能，對(duì)穿刺處以無或最小的損傷除痂；除痂不徹底，痂成為多個(gè)碎塊，帶污的碎塊在穿刺時(shí)容易污染針頭；嚴(yán)格地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范消毒，直徑＞10 cm，穿刺處消毒液待干后穿刺。

成功建立隧道是實(shí)施鈍針穿刺的關(guān)鍵，掌握建立隧道的技術(shù)要點(diǎn)，做好隧道形成后的維護(hù)，能保障扣眼鈍針穿刺的順利實(shí)施、延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高血透患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。

［1］鄒麗華，楊 柳．三種內(nèi)瘺穿刺法在血液透析患者中應(yīng)用效果比較［J］．齊魯護(hù)理雜志，2015，21（14）：21．

［2］鄧瓊麗，朱陽月，鄧秀麗，等．鈍針扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺差血透患者的護(hù)理應(yīng)用［J］．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（8）：148．

［3］向 晶，馬志芳，肖光輝．血液透析用血管通路護(hù)理操作指南［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25．

R473

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．029

450007河南鄭州，解放軍153醫(yī)院血液凈化中心（吳紅艷，張樂，范志平，張紅云）

［2017－01－11 收稿，2017－02－13 修回］ ［本文編輯：吳 蓉］