介入治療胰十二指腸切除術后輸出及輸入袢吻合口狹窄1例

遲 強，侯魯強，位思榮

個案與短篇

介入治療胰十二指腸切除術后輸出及輸入袢吻合口狹窄1例

遲 強，侯魯強，位思榮

介入治療；胰十二指腸切除術；吻合口；狹窄

患者，男，48歲。半年前因上腹部不適外院行上腹部MRI顯示：胰頭區(qū)占位，伴膽系擴張，考慮胰頭癌可能性大，后在全麻下行胰十二指腸切除術，術后病理顯示：胰腺中分化腺癌，侵及十二指腸黏膜下層，強膽總管，標記膽總管上緣、胰腺切緣十二指腸切緣及胃切緣未見癌浸潤累及。術后行1療程靜脈化療（培美曲塞0.8 g）。

患者主訴近2個月來上腹部疼痛呈持續(xù)性加重，為求進一步治療入筆者所在醫(yī)院，入院后行CT顯示：胰頭區(qū)占位伴十二指腸擴張、肝內膽管擴張（圖1）。上消化道鋇餐示：小腸輸出袢遠端通暢，輸入袢未見顯示 （圖2）。實驗室檢查：總膽紅素113.4 μmol/L、直接膽紅素 100.7 μmol/L、谷丙轉氨酶212.8 U/L、谷草轉氨酶92 U/L。擬診：胰頭癌復發(fā)、梗阻性黃疸、空腸代十二指腸遠端吻合口狹窄。

圖1 胰頭區(qū)占位伴十二指腸擴張、肝內膽管擴張

圖2 小腸輸出袢遠端通暢，輸入袢未見顯示

2016-10-18行經皮肝穿膽管造影+十二指腸造影+引流術。穿刺成功后造影顯示：肝內膽管擴張，膽總管殘端顯影，空腸代十二指腸明顯擴張，遠端狹窄，導絲配合導管未能通過狹窄段，遂置入外引流管（COOK，美國）、尖端位于擴張的腸腔內（圖3），術中引流黑褐色膽汁約200 ml。術后造影顯示：空腸代十二指腸擴張明顯減輕，輸入、輸出袢之間未見造影劑通過（圖4）。2016-10-25再次行經皮肝穿膽管造影+引流管置換術，造影顯示：空腸代十二指腸擴張減輕，遠端吻合口處可見少量造影劑通過。術中反復嘗試、導管成功通過空腸遠端狹窄段，狹窄段纖細、長約6 cm，有明顯外壓征象。后置換內、外引流管（COOK，美國），部分側孔跨越狹窄段尖端位于輸出袢內（圖5）。再次引流7 d后，患者臨床癥狀明顯好轉，各項肝功化驗指標明顯下降。2016-11-03行經皮肝穿膽管造影+支架植入術。術中狹窄段通過順利，送入支架輸送系統(tǒng)（美泰克，韓國），定位準確后釋放，并沿導絲送入球囊擴張導管（麥瑞特，美國），連接壓力泵擴張狹窄段，造影顯示支架通暢，狹窄段擴張良好（圖6），用吸收性明膠海綿條封堵穿刺道，封堵后未見造影劑外溢?，F(xiàn)患者腹痛明顯減輕，實驗室檢查各項指標基本正常。

圖3 空腸代十二指腸擴張明顯，遠端未見造影劑通過

圖4 空腸代十二指腸擴張明顯減輕，輸入、輸出袢之間未見造影劑通過

圖5 內外引流管通過狹窄段，狹窄長約6 cm

圖6 支架釋放成功、膨脹良好

該患者胰頭癌診斷明確，采取在全麻下行胰十二指腸切除術，術中行空腸代十二指腸、膽總管殘端直接吻合至空腸，空腸代十二指腸內大量膽汁潴留，最終導致梗阻性黃疸。胰十二指腸切除術，一般行膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合，其常見并發(fā)癥也包括各種術后吻合口的狹窄。但該例患者為術后輸入及輸出袢吻合口狹窄，且胰頭癌復發(fā)無二次手術機會，因膽腸吻合口通暢，為介入手術提供了較好的入路，經分次行經皮肝穿膽管造影+外引流+內外引流+支架植入，最終開通狹窄段。胃腸手術術式多樣，只有充分了解術后的解剖變化，結合影像資料，才能合理的選擇后續(xù)治療方法，緩解患者痛苦。

R619：R735.9

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.027

［2017－01－13 收稿，2017－02－11 修回］ ［本文編輯：董冰媛］

264000山東煙臺，解放軍107醫(yī)院放射科（遲強，侯魯強，位思榮）