足月胎膜早破孕婦的分娩方案與母嬰結(jié)局研究

姚佳，吉金萍，王天成，陳娟，李莉莉

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211800)

足月胎膜早破孕婦的分娩方案與母嬰結(jié)局研究

姚佳，吉金萍，王天成，陳娟，李莉莉

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211800)

目的 探究足月胎膜早破孕婦的分娩方案與母嬰結(jié)局。方法 選取2014年6月至2016年6月于南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的孕婦1 254例，將其中157例足月胎膜早破孕婦設(shè)為觀察組，另1 097例無胎膜早破孕婦設(shè)為對照組，觀察分析兩組孕婦分娩方案(剖宮產(chǎn)、陰道自娩、陰道助產(chǎn))與母嬰結(jié)局(產(chǎn)后出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、傷口愈合不良、產(chǎn)褥病率、胎兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入性肺炎、1 min及5 min的Apgar評分)情況。結(jié)果 觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)率為43.9%，明顯低于對照組的57.0%，陰道自產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率分別為52.9%和3.2%，均明顯高于對照組的42.8%和0.2%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組孕婦產(chǎn)后出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、傷口愈合不良的發(fā)生率分別為6.4%、9.6%、8.9%、3.8%，均明顯高于對照組的3.4%、3.3%、3.5%、2.5%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組孕婦胎兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入性肺炎發(fā)生率分別為8.3%、4.5%、4.5%，均明顯高于對照組的3.3%、1.9%、2.1%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組孕婦產(chǎn)褥病率、新生兒1 min及5 min的Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 足月胎膜早破孕婦的產(chǎn)道自產(chǎn)與產(chǎn)道助產(chǎn)的幾率明顯提高，其不良的母嬰結(jié)局主要體現(xiàn)在產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦并發(fā)癥以及新生兒的并發(fā)癥方面。

足月胎膜早破；分娩方案；母嬰結(jié)局

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)是胎膜在產(chǎn)婦臨產(chǎn)前自行破裂，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，以孕婦妊娠37周為界限，分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破[1]。足月胎膜早破(premature rupture of membrane at term，tPROM)發(fā)生率一般為8%～10%，常常并發(fā)胎盤早剝、羊水減少、臍帶脫落、胎兒窘迫等，同時使胎兒早產(chǎn)率、產(chǎn)婦宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高，影響了孕婦的分娩情況與母嬰結(jié)局，給產(chǎn)婦及新生兒帶來危險[2-3]。本研究回顧分析了我院近年來接受的分娩產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，對足月胎膜早破的分娩方案與母嬰結(jié)局進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月于南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科接受住院分娩的孕婦1 254例，將其中157例足月胎膜早破孕婦作為觀察組，余1 079例孕婦作為對照組。觀察組孕婦年齡18～45 歲，平均(28.43±2.36)歲；對照組孕婦年齡 18～43歲，平均(26.37±2.45)歲，兩組孕婦的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組孕婦均經(jīng)胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為足月胎膜早破；②對照組孕婦均無胎膜早破現(xiàn)象且均為足月生產(chǎn)；③定期產(chǎn)檢且在本院住院分娩，臨床資料完整；④均為初產(chǎn)單胎；⑤胎兒均無發(fā)育異?，F(xiàn)象；⑥無產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠期合并癥及分娩禁忌癥；⑦無心、肝等重要器官組織疾?。虎嗷颊呒捌浼覍倬鈪⑴c研究，并簽署知情同意書。本研究已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的準(zhǔn)許。

1.2診 斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 足月胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]妊娠期滿37周的孕婦感覺自己的陰道內(nèi)突然有大量液體流出，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷：見陰道有液體流出或并有胎脂樣物；陰道分泌物用pH試紙測定pH＞6.5；陰道液體涂片干后鏡檢，可見羊齒狀結(jié)晶；孕婦腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)羊水量減少。

1.2.2 絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]孕婦體溫達(dá)38℃，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷：孕婦心動過快(110次/min)，子宮壓痛，陰道流出物即羊水有膿性或有臭味，胎兒胎心率過快(持續(xù)≥160次/min)；實驗室檢查中白細(xì)胞數(shù)量≥15×109/L，中性粒細(xì)胞≥85%；新生兒外耳道與咽喉細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。

1.2.3 胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷：胎兒胎動異?；钴S或減慢；妊娠末期羊膜鏡檢查見羊水被胎糞污染變草綠色，分娩期胎兒羊水胎糞污染伴有胎心異?，F(xiàn)象；胎兒胎心率＞160次/min或＜120次/min，或胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減少以及重度的變異減速。。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦的分娩方案與母嬰結(jié)局。①分娩方案主要分為剖宮產(chǎn)、陰道自產(chǎn)、陰道助產(chǎn)三種；②孕婦結(jié)局主要有產(chǎn)后出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、傷口愈合不良、產(chǎn)褥病率等；③新生兒結(jié)局通過胎兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入性肺炎發(fā)生率與新生兒1 min及5 min的Apgar評分來判斷。

1.4 Apgar評分[7]是在孩子出生后立即對其身體狀況的評分，根據(jù)皮膚顏色(全身呈粉色記2分，手腳呈青紫色記1分，全身呈青紫色記0分)、心搏速率(心搏＞100次/min記2分，心搏＜100次/min記1分，沒有聽到心音記0分)、呼吸(呼吸規(guī)律而平緩記2分，呼吸過淺或過急促記1分，呼吸無記0分)、肌張力及運動(肌張力正常記2分，肌張力亢奮或低下記1分，肌張力過于松弛記0分)、反射(對刺激會大聲啼哭記2分，低聲抽噎或蹙眉記1分，對刺激完全無反應(yīng)記0分)五項體征進(jìn)行評分，評估出新生兒肺部血氧交換的情況、心臟跳動的強度與規(guī)律性、肺部的成熟度、中樞神經(jīng)反射與肌肉的強健度以及反射能力。滿分10分，大部分新生兒的評分在7～10分，7分以下為輕度窒息，4分以下為重度窒息，應(yīng)快速加以治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的分娩方案比較 觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)比例明顯低于對照組，陰道自產(chǎn)與陰道助產(chǎn)的比例高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的分娩方案比較[例(%)]

2.2 兩組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較 觀察組孕婦產(chǎn)后出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、傷口愈合不良的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組孕婦產(chǎn)褥病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組孕婦產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥比較 觀察組孕婦胎兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入性肺炎發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組孕婦產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥比較[例(%),±s]

表3 兩組孕婦產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥比較[例(%),±s]

組別觀察組對照組χ2值P值例數(shù)157 1 079產(chǎn)后出血10(6.4)37(3.4)3.916 0.047胎盤早剝15(9.6)36(3.3)4.210 0.044絨毛膜羊膜炎14(8.9)38(3.5)5.024 0.025傷口愈合不良6(3.8)27(2.5)5.382 0.021產(chǎn)褥病率7(4.5)48(4.4)0.089 0.849

3 討論

足月胎膜早破是一種妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生率一般在8%～10%，其可能是由羊水過多、雙胎或多胎、胎位不正、頭盆不稱、胚胎發(fā)育不良、生殖道感染、胎膜受力不均勻、胎膜創(chuàng)傷、子宮腔的壓力異常、孕婦缺少某幾種微量元素等等多種情況共同作用導(dǎo)致而成，常致使胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、死亡與孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率升高等情況，給孕婦的妊娠過程帶來生理與心理上的壓力[8]。本研究采集了我院157例足月胎膜早破患者與1 079例無胎膜早破患者的分娩方案與母嬰結(jié)局等一般臨床資料相比較分析，為臨床處理提供了評估依據(jù)。

本研究中，觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)比例明顯低于對照組，陰道自產(chǎn)與陰道助產(chǎn)的比例高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)足月胎膜早破現(xiàn)象發(fā)生時，羊水流出，促進(jìn)子宮收縮，由于胎膜破裂后感染的概率升高，應(yīng)在12～24 h內(nèi)對孕婦實施引產(chǎn)，宮縮與引產(chǎn)雙重影響下促使足月胎膜早破患者的陰道自產(chǎn)比例高于對照組。然而，胎膜早破增加羊膜感染的發(fā)生率，羊水中存在的致病菌降低了宮頸與子宮對于宮縮素的敏感程度，影響子宮有規(guī)律的收縮過程，延遲宮頸的擴張，致使產(chǎn)程停滯現(xiàn)象的發(fā)生，導(dǎo)致胎膜早破的陰道助產(chǎn)概率高于無胎膜早破孕婦[9]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦產(chǎn)后出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、傷口愈合不良的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。羊膜腔受到來自完整胎膜的保護(hù)作用，胎膜早破后，屏障作用消失，致病菌經(jīng)生殖道的途徑進(jìn)入孕婦宮腔，參與孕婦血液循環(huán)，引發(fā)孕婦絨毛膜羊膜炎(宮內(nèi)感染)，影響孕婦剖宮產(chǎn)的傷口愈合情況。并且，隨著胎膜破裂時間的延長，當(dāng)破水時間大于24 h，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率升高至40%[10]。宮內(nèi)壓力大，子宮纖維肌過分延伸，胎膜早破發(fā)生，絨毛膜羊膜炎、子宮收縮無力、產(chǎn)程延長或停滯等原因?qū)е略袐D產(chǎn)后出血[11]。胎膜早破發(fā)生后，胎盤兩側(cè)因受到的壓力不平衡而引發(fā)胎盤早剝。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦胎兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入性肺炎發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。羊水作為胎兒最佳的活動場所，起到了保持宮腔內(nèi)恒定環(huán)境、緩沖壓力的所用，胎膜早破后，羊水流失，子宮壁對于壓力的緩沖作用減少，胎盤與胎兒的血液循環(huán)受到影響，胎兒窘迫的發(fā)生率升高[12]。羊水流失還使得胎兒生長的安全環(huán)境受到胎糞的污染，導(dǎo)致胎兒并發(fā)胎糞吸入性肺炎。胎膜早破致使羊水減少、感染率升高，迫使胎兒更早地生產(chǎn)，胎先露與臍帶脫垂發(fā)生，還會致使胎兒死亡。

本研究結(jié)果中，兩組孕婦的產(chǎn)褥病率、新生兒1 min及5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。原因為：(1)對于胎膜早破認(rèn)識提高以及處理措施(合理利用抗生素藥物、及時清潔外陰)正確；(2)即使胎膜早破現(xiàn)象發(fā)生，胎兒也已足月，胎兒肺部、心臟、中樞神經(jīng)反射與肌肉的強健度都已基本長成，不足以造成明顯差異，有研究提出，胎膜早破可能通過某種機制促進(jìn)胎兒的肺成熟[13]。

綜上所述，足月胎膜早破孕婦的產(chǎn)道自產(chǎn)與產(chǎn)道助產(chǎn)的概率明顯提高，其不良的母嬰結(jié)局主要體現(xiàn)在產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦并發(fā)癥以及新生兒的并發(fā)癥方面。當(dāng)然，由于本研究中研究的樣本量有限，導(dǎo)致與以往資料存在差異，若想進(jìn)一步獲得更加完整可靠細(xì)致的結(jié)果，需要擴大樣本量。

[1]張瑞雪,楊海瀾,籍靜茹,等.611例胎膜早破危險因素及妊娠結(jié)局的臨床回顧性分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(1):53-56.

[2]王君蓮,孫江川,常淑芳,等.未足月胎膜早破的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(15):1951-1953.

[3]田曉利,黃麗芬,程雅潔,等.胎膜早破引起新生兒感染的病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(12):3064-3066.

[4]張秀云.未足月胎兒胎膜早破后殘余羊水指數(shù)對妊娠結(jié)局和新生兒的影響[J].臨床兒科雜志,2014,32(1):19-22.

[5]Singh K,Speizer I,Handa S,et al.Impact evaluation of a quality improvement intervention on maternal and child health outcomes in Northern Ghana:early assessment of a national scale-up project[J].International Journal for Quality in Health Care,2013,25(5):477-487.

[6]王怡.不同引產(chǎn)時機對足月胎膜早破孕婦引產(chǎn)效果及母嬰并發(fā)癥的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(12):1696-1698,1702.

[7]侯磊,王欣,鄒麗穎,等.14省市自治區(qū)足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩方式及圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(13):1058-1061.

[8]Crowe JH,Crowe LM,Chapman D.Preservation of membranes in anhydrobiotic organisms:the role of trehalose[J].Science,1984,223(4637):701-703.

[9]張平,吳雪琴,彭麗平,等.活化素A在未足月胎膜早破合并羊膜腔感染中的表達(dá)及臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(22):3651-3653.

[10]盛浴瀾,欒加敏,郭厲琛,等.足月前胎膜早破剩余羊水量對妊娠結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2015,27(12):1756-1758.

[11]馬愛青,李明江,周春梅,等.足月胎膜早破孕婦感染監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞的應(yīng)用效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(15):3531-3532,3535.

[12]Vafeiadi M,Vrijheid M,Fthenou E,et al.Persistent organic pollutants exposure during pregnancy,maternal gestational weight gain,and birth outcomes in the mother-child cohort in Crete,Greece(RHEAstudy)[J].Environment International,2014,64(64C):116-123.

[13]杜紅雁,韓香,張莉,等.組織學(xué)絨毛膜羊膜炎病理改變與新生兒感染的關(guān)系[J].中華病理學(xué)雜志,2015,44(12):864-867.

Study on delivery plan and maternal-fetal outcome of pregnant women with premature rupture of the membranes at term.

YAO Jia,JI Jin-ping,WANG Tian-cheng,CHEN Juan,LI Li-li.Department of Obstetrics and Gynecology,Pukou District Central Hospital of Nanjing City,Nanjing 211800,Jiangsu,CHINA

Objective To explore delivery plan and maternal-fetal outcome of pregnant women with premature rupture of membranes at term.Methods A total of 1 254 pregnant women,who hospitalized in Department of Obstetrics and Gynecology of Pukou District Central Hospital of Nanjing City from June 2014 to June 2016 were selected,among which,157 pregnant women with premature rupture of membranes at term were treated as the observation group.Besides,1 097 pregnant women without premature rupture of membranes were treated as the control group.The delivery program(cesarean section,vaginal self-delivery,vaginal midwifery)and maternal and child outcomes(postpartum hemorrhage,placental abruption,chorioamnionitis,poor wound healing,mattress rate,fetal preterm birth,fetal distress,meconium aspiration pneumonia,1 min and 5 min Apgar scores)of the two groups were observed.Results The rate of cesarean section in the observation group was 43.9%,which was significantly lower than 57.0%in the control group(P＜0.05).The vaginal yield and vaginal feeding rate were 52.9%and 3.2%respectively,which were significantly higher than 42.8%and 0.2%of the control group.The incidence of postpartum hemorrhage,placental abruption,chorioamniositis and wound healing in the observation group were 6.4%,9.6%,8.9%and 3.8%,respectively,which were significantly higher than corresponding 3.4%,3.3%,3.5%,2.5%in the control group(P＜0.05).The odds of preterm delivery,fetal distress,meconium aspiration pneumonia in the observation group were 8.3%,4.5%and 4.5%,respectively,which were significantly higher than corresponding 3.3%,1.9%%,2.1%in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in Apgar score between neonatal 1 min and 5 min(P＞0.05).Conclusion Premature rupture of membranes at term in the birth canal production and birth canal significantly increase the chance of midwifery.Poor mother and child outcomes are mainly reflected in postpartum hemorrhage,maternal complications and neonatal complications.

Premature rupture of membranes at term;Childbirth program;Maternal and fetal outcomes

R714.43+3

A

1003—6350（2017）21—3479—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.013

姚佳。E-mail：761117258@qq.com

2017-04-20)