規(guī)范物價收費管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用

劉靜+龔霞+潘進程+王進申+田兔紅

[摘要] 目的 規(guī)范物價收費管理，降低因醫(yī)療服務(wù)項目收費因素造成的醫(yī)保拒付額。方法 運用PDCA管理工具，分析醫(yī)保拒付原因中醫(yī)療服務(wù)項目收費因素，持續(xù)改進物價管理，形成固化的規(guī)范收費流程。結(jié)果 整改前（2015年）與整改后（2016年）相比，醫(yī)療服務(wù)項目收費因素醫(yī)保拒付病歷例次、金額均有明顯下降。結(jié)論 完善制度、合理培訓(xùn)、加強費用核查、嚴(yán)格考核等一系列物價收費管理的規(guī)范，有利于降低醫(yī)保拒付額。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范收費；物價管理；醫(yī)保拒付

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-244-03

Application of regulating price charge management in reducing medical insurance protest

LIU Jing GONG Xia PAN Jincheng WANG Jinshen TIAN Tuhong

Taizhou People's Hospital， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To standardize the management of price charge and reduce the amount of medical insurance refusal caused by the charging factors of medical service items. Methods Using PDCA management tools， the reasons for the medical service charges in the cause of medical insurance protest were analyzed to improve price management continuously and to form a consolidated standard charging process. Results Before the rectification （2015） and after the rectification （2016）， medical insurance fees， medical insurance protest cases， the amount of money has declined significantly. Conclusion A series of price charge management regulations， such as perfecting the system， reasonable training， strengthening cost verification and strict examination， are conducive to reducing the amount of medical insurance refusal.

[Key words] Standardized charging； Price management； Medical insurance protest

隨著全民醫(yī)保的持續(xù)推進，人民的基本醫(yī)療權(quán)益逐漸得到了保障[1]，越來越多人享受到了醫(yī)療保障待遇的同時，醫(yī)、保、患三方在醫(yī)療費用的收取和控制過程中的利益沖突也逐漸凸顯。為控制醫(yī)療費用過快增長，監(jiān)督醫(yī)方診療行為、稽核醫(yī)?；颊哔M用已成為醫(yī)保部門常態(tài)化的重要工作[2-3]，而稽核過程中產(chǎn)生的醫(yī)保拒付問題不但影響了醫(yī)院的經(jīng)濟利益，也影響了醫(yī)院的社會效益[4]。本文對因醫(yī)療服務(wù)項目收費問題造成的醫(yī)保拒付進行原因分析，并持續(xù)改進物價收費管理，規(guī)范醫(yī)療收費行為，從而減少了因醫(yī)療服務(wù)項目收費問題而拒付的醫(yī)保費用。

1 發(fā)現(xiàn)問題

2015年醫(yī)保拒付費用數(shù)據(jù)顯示：本年度市醫(yī)保部門共抽查醫(yī)?；颊卟v603例，其中拒付病歷162例，拒付金額237 887元，涉及到醫(yī)療服務(wù)項目收費方面的拒付病歷68例，拒付金額73 104元。

2 拒付原因

根據(jù)市醫(yī)保部門稽核結(jié)果反饋，拒付原因主要為：（1）醫(yī)療服務(wù)項目收費不規(guī)范。如同一切口下進行兩種以上不同手術(shù)或一次進行不同手術(shù)的費用收取未按照物價收費政策執(zhí)行，病理檢查加收費用的收取超過最高限價等。（2）藥品使用不合理，如藥品使用不符合限制性條件、超量超期用藥等。（3）病歷存在缺陷，如報告單缺失、醫(yī)囑開具不規(guī)范、記錄不完整，與物價收費管理要求“醫(yī)囑、收費、執(zhí)行記錄三統(tǒng)一”不相符等。（4）大型設(shè)備檢查理由不充分，存在過度檢查和重復(fù)檢查等現(xiàn)象。

3 拒付原因分析

本文僅對醫(yī)保拒付中醫(yī)療服務(wù)項目收費因素進行原因分析。

3.1 醫(yī)療服務(wù)收費項目繁多，分類龐雜

我院的醫(yī)療服務(wù)收費項目約五千余種，分為綜合醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技診療、臨床診療、中醫(yī)及民族醫(yī)診療幾大類，各個大類又細分為眾多小類，涉及領(lǐng)域廣泛，繁雜的醫(yī)療服務(wù)項目為不規(guī)范收費埋下隱患[5]。

3.2 醫(yī)療收費項目內(nèi)涵的界定繁雜。

醫(yī)療服務(wù)項目收費工作政策性強，收費項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、分類說明及項目規(guī)范使用說明界定繁雜，且時常修訂更新，尤其是涉及多學(xué)科協(xié)作、同時進行的治療或手術(shù)的界定更為復(fù)雜 [6]，收費人員對醫(yī)療收費項目了解不透徹，易導(dǎo)致費用收取差錯。

3.3 臨床醫(yī)務(wù)人員對物價收費政策重視程度不夠

臨床醫(yī)務(wù)人員作為患者醫(yī)療費用最直接掌控者，不僅要擔(dān)當(dāng)救死扶傷、醫(yī)學(xué)研發(fā)的責(zé)任[7-8]，還需詳細了解各項醫(yī)療項目費用的收取是否符合物價政策。不重視導(dǎo)致不了解，不了解必會造成收錯費，從而增加醫(yī)保費用拒付，影響醫(yī)院信用度。endprint

3.4 醫(yī)?；巳藛T在醫(yī)療收費的合理性上鑒別不準(zhǔn)確

患者的病情變化存在不可預(yù)見性、多樣性和復(fù)雜性，且繁雜的臨床診療狀況與收費現(xiàn)狀存在較大差距，醫(yī)保部門稽核工作人員對物價收費政策的理解和醫(yī)療收費合理性上的鑒別不準(zhǔn)確[9]。

4 改進措施

4.1 健全制度及流程

物價科對原有的規(guī)章制度進行梳理、整合，查漏補缺，將過于籠統(tǒng)、抽象、不易于操作的制度重新整編，修訂完善物價管理制度16項。完善健全制度的同時，以制度為標(biāo)準(zhǔn)、方向、目的，規(guī)范優(yōu)化了8項物價工作流程 ，解決物價管理工作的實際問題。整個物價管理制度體系各個環(huán)節(jié)均有章可循，既相互銜接、相互配套，又精簡靈活，便于操作。

4.2 規(guī)范物價數(shù)據(jù)庫

醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫是醫(yī)院物價收費是否標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，物價科將物價庫中五千多條醫(yī)療服務(wù)項目逐條梳理，準(zhǔn)確理解醫(yī)療服務(wù)項目中的“項目名稱”“項目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”“說明”等，并做好解讀和標(biāo)注，凍結(jié)物價庫中不規(guī)范收費項目。

4.3 科學(xué)合理安排收費培訓(xùn)工作

系統(tǒng)的、有針對性的結(jié)合工作中亟待解決的物價收費問題及醫(yī)?；税l(fā)現(xiàn)的收費問題，確定培訓(xùn)目標(biāo)，制定培訓(xùn)計劃，安排培訓(xùn)內(nèi)容，跟蹤培訓(xùn)結(jié)果[10]，見圖1。

4.4 落實收費核查工作，為規(guī)范收費層層把關(guān)

通過督促各臨床科室建立“收費核查記錄本”、 每月抽取出院病歷核查收費、發(fā)放每日清單及出院清單讓患者監(jiān)督收費等方式相互監(jiān)督、層層把關(guān)，確保收費的合理、規(guī)范，見圖2。

4.5 嚴(yán)格考核問責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行物價管理獎懲機制

醫(yī)院物價管理部門將每月收費核查情況做好相應(yīng)記錄，跟蹤整改情況，參照物價考核制度對各科室物價收費工作進行考核，考核結(jié)果與當(dāng)期績效考核管理掛鉤，并在院內(nèi)管理月報上給予通報。在兼職物價員管理上，從物價收費政策學(xué)習(xí)與宣傳、規(guī)范收費政策執(zhí)行情況、是否有價格投訴等方面進行專項考核，考核結(jié)果與兼職物價員年終績效管理掛鉤。對各種渠道接待的收費投訴及時處理，分析原因，確系不規(guī)范收費的，根據(jù)物價考核制度對收費責(zé)任人給予專項考核并納入績效管理。

4.6 與醫(yī)保部門進行收費政策方面的溝通

醫(yī)院物價科將醫(yī)保病歷中拒付費用與病歷記錄核對，逐條推敲醫(yī)保拒付費用，協(xié)同醫(yī)院醫(yī)保辦及時與市醫(yī)保部門溝通，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度和物價收費政策角度解釋該項費用收取的合理性，當(dāng)雙方不能達成一致意見時，由市醫(yī)保部門組織市物價局、市衛(wèi)計委、各醫(yī)院醫(yī)療專家一起召開“四方聯(lián)席協(xié)調(diào)會”，在尊重醫(yī)療規(guī)律的基礎(chǔ)上，制定出各方均認(rèn)為合理、可行的政策[11-12]。該方式不但使醫(yī)院臨床主任對物價、醫(yī)保收費政策的重視程度有了很大提高，也使醫(yī)保稽核人員對復(fù)雜的醫(yī)療收費現(xiàn)狀有了進一步了解，在溝通交流中互相學(xué)習(xí)，共同成長。

5 效果

通過完善制度、合理培訓(xùn)、加強費用核查、嚴(yán)格考核等一系列物價收費管理整改，統(tǒng)計比較整改前（2015年）與整改后（2016年）醫(yī)保拒付病歷例次、金額數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。整改實施前后醫(yī)保拒付病歷例次、醫(yī)療服務(wù)項目收費因素醫(yī)保拒付病歷例次、醫(yī)療服務(wù)項目收費因素醫(yī)保拒付病歷例次占醫(yī)保拒付病歷例次比的指標(biāo)變化見表1，整改后各項指標(biāo)均有明顯下降（P<0.05）。整改實施前后醫(yī)保拒付金額、醫(yī)療服務(wù)項目收費因素醫(yī)保拒付金額、醫(yī)療服務(wù)項目收費因素醫(yī)保拒付金額占醫(yī)保拒付金額比的指標(biāo)變化見表2，整改后各項指標(biāo)均有明顯下降（P<0.05）。

6 討論

制度是物價管理的保障，流程是制度落實的載體，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫是規(guī)范收費的基礎(chǔ)，多樣化培訓(xùn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖召M核查、嚴(yán)格的考核落實及行之有效的溝通是物價管理的必要手段，幾者相互銜接，缺一不可。物價管理工作的規(guī)范及整改，不但有效降低醫(yī)保拒付例次及金額，還對提高患者滿意度、樹立醫(yī)院良好社會形象起到了顯著作用。但物價管理是一個持續(xù)改進、不斷完善的過程，因此，醫(yī)院物價管理部門要不斷追求新的管理方式和管理目標(biāo)，提高醫(yī)療收費管理質(zhì)量。在完善制度、優(yōu)化流程、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核落實、有效溝通的基礎(chǔ)上，還要進一步完善信息平臺建設(shè)，實行違規(guī)費用實時監(jiān)控[13]，特別是醫(yī)保費用的監(jiān)控，將不合理、不規(guī)范收費控制在萌芽狀態(tài)。

作為醫(yī)院物價管理職能部門，既要站在政府的立場嚴(yán)格管理，又要站在醫(yī)院的角度維護醫(yī)院利益[14]，本著以實現(xiàn)規(guī)范收費、降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少因不規(guī)范收費造成的醫(yī)院經(jīng)濟利益及社會效益損失的目的，合理醫(yī)療，服務(wù)于民，努力實現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者三方利益共贏的和諧局面[15]。

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