ICU持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防護(hù)措施的實(shí)施

莫如潔+尹小生+吳莉

[摘要] 目的 探討持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防護(hù)措施的實(shí)施及效果。 方法 我院自2015年10月～2016年9月在ICU內(nèi)開展持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防護(hù)意識(shí)與執(zhí)行力，建立健全I(xiàn)CU護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不定期考核、評(píng)價(jià)，并在護(hù)理改進(jìn)活動(dòng)結(jié)束后，與2014年10月～2015年9月間未進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，主要對(duì)比活動(dòng)前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率、置管時(shí)間、以及護(hù)理人員綜合素質(zhì)水平。結(jié)果 在預(yù)防CLABSI相關(guān)知識(shí)的知曉率與預(yù)防行為執(zhí)行率上，活動(dòng)后達(dá)標(biāo)率明顯提升；在置管時(shí)間與住院時(shí)間上，活動(dòng)后較活動(dòng)前有明顯縮短；在CLABSI發(fā)生率上，由活動(dòng)前的20%下降至2.5%，前后數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 重視持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，積極落實(shí)并強(qiáng)化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防護(hù)措施，可有效降低ICU導(dǎo)管感染的發(fā)生率，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] ICU；持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；防護(hù)措施；效果

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-143-03

Implementing measures of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter relatedbloodstream infections

MO Rujie YIN Xiaosheng WU Li

Dongguan Donghua Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the implementing measures and effect of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter related bloodstream infections. Methods In our hospital from October 2015 to September 2016 continuous nursing quality improvement activities in ICU werecarryed out， the awareness of protection and execution of ICU catheterrelated bloodstream infection of nursing staff were strengthened， the ICU nursing quality standard， regular examination and evaluationwere established and improved. At the end of the nursing improvement activity， the quality improvement activities were compared between October 2014 and September 2015 without continuous care quality improvement activities， the catheter related bloodstream infection rate， catheterization time， and the comprehensive quality of nursing staff were compared before and after the operation. Results In the prevention of awareness rate of CLABSI related knowledge and the implementation rate of preventive action， the standard rate of activities significantly improved. The catheter time and the length of stay were significantly shorter after the activity than those before the activity. The incidence of CLABSI decreased from 20% before the activity to 2.5%， and the difference between the data before and after the activity was significant， P<0.05. Conclusion Paying attention to the quality improvement of continuous nursing， and actively implementing and strengthening the protective measures of catheterrelated bloodstream infection can effectively reduce the incidence of ICU catheter infection， and deserve to be popularized in clinical practice.

[Key words] ICU； Continuous quality improvement in nursing care； Catheter related bloodstream infections； Implementing measures； Effectendprint

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是集中收治急危重癥患者的特殊病區(qū)，該科室中涵蓋大量現(xiàn)代化設(shè)備和復(fù)雜的監(jiān)護(hù)技術(shù)，旨在最大限度延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。在臨床救治過程中，中心靜脈導(dǎo)管是檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及靜脈給藥的重要途徑，但隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line associated blood stream infections，CLABSI）發(fā)生率也正逐年增加，其不僅嚴(yán)重影響治療效果，同時(shí)也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2-3]。為改善這一現(xiàn)狀，我院通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)措施結(jié)合目標(biāo)性檢測(cè)，并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月我院ICU中接收的120例患者進(jìn)行研究，其中男72例，女48例，年齡18～67歲，平均（48.12±5.64）歲，其中鎖骨下靜脈置管68例，頸內(nèi)靜脈置管 35例，股靜脈置管17例，另選取該時(shí)間段內(nèi)科室中28例護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，均為女性，護(hù)士年齡21～43歲，平均（32.01±4.82）歲，護(hù)齡2～15年，平均（8.54±2.61）年，文化水平：專科文化22例，本科及以上6例。將2014年10月～ 2015年9月我院ICU中接收的120例患者作為對(duì)照研究，其中男73例，女47例，年齡19～69歲，平均（48.67±5.45）歲，其中鎖骨下靜脈置管71例，頸內(nèi)靜脈置管33例，股靜脈置管16例。收集兩個(gè)時(shí)間段患者的一般資料，所得數(shù)據(jù)對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

活動(dòng)前僅按照ICU常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行，于2015年10月～2016年9月開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，以防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為主題，具體改進(jìn)措施為：（1）建立一支專業(yè)的預(yù)防CLABSI隊(duì)伍：根據(jù)血管內(nèi)CLABSI的預(yù)防與治療指南（2007）指出專業(yè)人員需要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練與指導(dǎo)[4]，制定中心靜脈導(dǎo)管置管規(guī)范，血培養(yǎng)采集規(guī)范流程等，定期對(duì)ICU類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素、導(dǎo)管換藥操作、手衛(wèi)生等，建立健全CLABSI預(yù)防控制制度[5]，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行。（2）強(qiáng)化護(hù)士執(zhí)行依從性：護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查護(hù)理人員的對(duì)預(yù)防CLABSI 行為的執(zhí)行率，將所有護(hù)理措施明確指出，張貼在病室墻上，并將護(hù)士的工作效率與績(jī)效掛鉤。（3）具體CLABSI防護(hù)措施為：①置管時(shí)要求最大限度的保證無菌屏障，如選擇在處置室、換藥室等地方進(jìn)行，降低醫(yī)院環(huán)境感染；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，置管前應(yīng)全身覆蓋無菌巾，置管人員應(yīng)穿好無菌衣。③根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的置管部位，如成人應(yīng)盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺；④選用濃度超過0.5%的氯已定乙醇進(jìn)行皮膚消毒[6]；⑤定期更換無菌敷料，加強(qiáng)穿刺部位的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)敷料有異常情況應(yīng)立即更換；⑥規(guī)范血培養(yǎng)送檢流程，留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同時(shí)留取外周血培養(yǎng)，提高診斷效率。⑦護(hù)理人員每天對(duì)導(dǎo)管是否保留進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者條件允許時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，縮短置管時(shí)間，以降低感染的機(jī)會(huì)。（4）加強(qiáng)護(hù)理人員的隨機(jī)考核：每月由中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制小組將科室的在崗全體護(hù)理人員至少考核一次，每次考核內(nèi)容包括中心靜脈置管換藥操作及CLABSI相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行記錄分析，每月定時(shí)召開會(huì)議對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，由護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)辦會(huì)上進(jìn)行反饋，以激發(fā)ICU護(hù)理人員的互動(dòng)參與意識(shí)，以做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)士綜合素質(zhì)：由護(hù)理部人員不定期抽查ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防CLABSI相關(guān)知識(shí)的知曉率、預(yù)防CLABSI行為的執(zhí)行率，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分為100分，90分以上為達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前后達(dá)標(biāo)率[8]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組導(dǎo)管留置天數(shù)、住院總?cè)諗?shù)以及置管率、CLABSI發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)前后護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平比較

活動(dòng)后護(hù)理人員對(duì)預(yù)防CLABSI相關(guān)知識(shí)的知曉達(dá)標(biāo)率以及預(yù)防行為執(zhí)行達(dá)標(biāo)率較活動(dòng)前有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 活動(dòng)前后導(dǎo)管留置天數(shù)、住院總?cè)諗?shù)比較

活動(dòng)后患者導(dǎo)管留置天數(shù)以及住院總?cè)諗?shù)較活動(dòng)前有明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 活動(dòng)前后置管率及CLABSI發(fā)生率

活動(dòng)后患者CLABSI發(fā)生率較活動(dòng)前明顯降低，差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管是救治危重癥患者的重要舉措，在ICU內(nèi)應(yīng)用范圍較廣，可通過導(dǎo)管迅速為患者輸送藥物及所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[9]。但該項(xiàng)措施在為患者提供有效生命通道的同時(shí)也屬于一項(xiàng)侵入性操作，引發(fā)感染的幾率較高[10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，在ICU內(nèi)CLABSI發(fā)生率約院內(nèi)所有感染的2.8～12.8，因CLABSI病死率高達(dá)40%。CLABSI的發(fā)生不僅影響原發(fā)病治療，增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，對(duì)社會(huì)不利[12]。因此，如何有效預(yù)防CLABSI，成為ICU醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)研究的課題之一。

近年來持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)從一項(xiàng)商業(yè)化管理模式逐漸受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的青睞，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)基本方法為：測(cè)量分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、尋找解決辦法、實(shí)施解決辦法、測(cè)量實(shí)施結(jié)果[13-14]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)的改進(jìn)是一個(gè)長(zhǎng)期且不間斷的過程與活動(dòng)[15]，在本研究中我們通過開展醫(yī)護(hù)人員知識(shí)培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)置管操作的規(guī)范與護(hù)理管理，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)CLABSI的預(yù)防控制意識(shí)及維護(hù)質(zhì)量，自覺遵守CLABSI防護(hù)制度與規(guī)范，從而有效預(yù)防CLABSI的發(fā)生。結(jié)果顯示：活動(dòng)后護(hù)理人員對(duì)預(yù)防CLABSI相關(guān)知識(shí)的知曉達(dá)標(biāo)率由活動(dòng)前的64.29%上升至92.86%，預(yù)防行為執(zhí)行達(dá)標(biāo)率由75%上升至100%，活動(dòng)后置管天數(shù)以及住院總?cè)諗?shù)較活動(dòng)前有明顯縮短；活動(dòng)后CLABSI發(fā)生率由活動(dòng)前的20%降低至2.5%，由此可見，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)對(duì)ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作起到了很好效果。endprint

此次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施ICU持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)護(hù)理過程中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，逐步建立了良性的工作機(jī)制，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)；同時(shí)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中使每個(gè)工作環(huán)節(jié)處于受控狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及形成原因，采取相應(yīng)措施處理。但由于ICU患者病情復(fù)雜難治，在臨床護(hù)理制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中篩選出更加符合實(shí)踐要求且又能滿足患者的實(shí)際需要是一項(xiàng)亟待解決的問題，且當(dāng)前ICU病患及家屬因思想負(fù)擔(dān)及個(gè)人因素拒絕參與研究以及后續(xù)觀察，為日后進(jìn)一步開展研究造成限制，還需改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

綜上所述，開展持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防CLABSI的重視程度，使護(hù)理管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化，保證ICU 管理質(zhì)量與護(hù)理安全，不僅提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，也有效地預(yù)防CLABS發(fā)生，值得推廣與借鑒。

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