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    誰在阻礙無痛分娩?

    2017-11-22 08:31袁端端姚瓊潘秋杏
    今日文摘 2017年22期
    關(guān)鍵詞:麻醉科無痛分娩產(chǎn)程

    袁端端 姚瓊 潘秋杏

    疼痛,已被世衛(wèi)組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。對于產(chǎn)婦來說,生產(chǎn)之痛不僅難熬,也往往伴隨著危險。

    對于致力推廣無痛分娩的美籍麻醉醫(yī)生胡靈群來說,他見過太多的疼痛了。因為妻子也是極其怕疼的人,他始終在尋找更好、更安全的麻醉方法。

    過去近十年,這位“60后”華人醫(yī)生持續(xù)幫助中國醫(yī)院進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn),目睹了大量實(shí)例,也深刻感受到在中國推行的種種難處。

    但他怎么也沒想到,自己多年努力的項目,竟因為一宗慘案而重新引發(fā)關(guān)注。

    2017年8月31日,陜西榆林一位待產(chǎn)婦疑因劇痛要求剖宮產(chǎn)被拒,從五樓墜亡。慘劇使得公眾開始正視“生產(chǎn)之痛”,并掀起了關(guān)于無痛分娩的大討論。

    在中國鼓與呼的醫(yī)生

    “我真是太順利了,一點(diǎn)都不痛,只有點(diǎn)脹脹的感覺?!?008年6月8日,產(chǎn)婦陳燕紅在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院成功誕下一名男嬰,成為胡靈群在中國推廣無痛分娩的第一例。

    “如果每一個產(chǎn)婦都這樣,該有多好??!”胡靈群回憶起當(dāng)時的內(nèi)心感受。

    陳燕紅的體驗源于一項公益行動。2006年,美國西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院發(fā)起了一項名為“無痛分娩中國行”的中美醫(yī)學(xué)教育活動。作為該高校麻醉學(xué)副教授、芬堡醫(yī)學(xué)教育院院士,胡靈群是發(fā)起和牽頭人。活動旨在推行安全、有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,改變中國高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀,普及當(dāng)今世界以團(tuán)隊醫(yī)療為特征的現(xiàn)代產(chǎn)房,提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的安全性。

    截至2017年9月9日,該項目已在中國80家醫(yī)院開展活動,其中77%的醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)到50%以上,南京市婦幼保健院甚至高達(dá)95%。

    在網(wǎng)絡(luò)上,能發(fā)現(xiàn)大量關(guān)于“無痛分娩是不是騙人的”“中國的無痛分娩和國外的是一樣的嗎”等提問,而一些產(chǎn)婦還可能遭遇了“假無痛分娩”。

    家在重慶的小琳被醫(yī)院推銷自費(fèi)1700元購買了一種分娩止痛儀,但事實(shí)上對減輕產(chǎn)痛毫無效果。還有一些產(chǎn)婦產(chǎn)程過半才使用椎管麻醉,只能“減輕一半的疼痛感”。

    盡管很多人至今不了解這一技術(shù),但我國無痛分娩的歷史可追溯到半個多世紀(jì)之前。

    胡靈群告訴記者,早在1952年,山東省就成立了“無痛分娩法推行委員會”。此后幾十年間,業(yè)界多有研究。而大量臨床應(yīng)用則始于1990年代后期。1997年10月,北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科葉鐵虎醫(yī)師,幫助當(dāng)時中美合資的和睦家醫(yī)院開展了分娩鎮(zhèn)痛。之后,南京、上海、廣州等地陸續(xù)開展臨床試驗,“取得了不錯的效果,但大多半途而廢”。

    一個被廣泛傳播的數(shù)據(jù)是:85%的美國產(chǎn)婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛,英國更高達(dá)98%。中國的數(shù)據(jù)是多少,這個數(shù)字在既有公開材料里說法不一。

    早在2002年北京大學(xué)第一醫(yī)院曲元醫(yī)生等的論文中,就提到“我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%”,媒體報道沿用這一數(shù)據(jù),多年未有更新。2015年,國家衛(wèi)計委在“快樂產(chǎn)房,舒適分娩”項目啟動會上提到,我國無痛分娩率尚不足10%。

    “為什么1964年就能做的、無需高昂設(shè)備的、產(chǎn)婦急需的醫(yī)療服務(wù),在中國發(fā)展不了呢?”胡靈群問。

    產(chǎn)痛“天經(jīng)地義”?

    胡靈群發(fā)現(xiàn),無痛分娩在歐美推廣無阻的同時,中國產(chǎn)婦的分娩疼痛卻直接加劇了她們提出剖宮產(chǎn)的訴求。根據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計,2013年中國剖宮產(chǎn)率為46%,2014年為34.9%,仍處于偏高水平,遠(yuǎn)超世衛(wèi)組織推薦的15%。

    “因為怕疼而選擇剖宮產(chǎn)的人,太多了?!焙贾菔袐D產(chǎn)科醫(yī)院院長張治芬感嘆,“明明可以鎮(zhèn)痛的,為什么要忍受呢?”

    多年實(shí)踐中,胡靈群及團(tuán)隊總結(jié)了無痛分娩在中國推廣難的幾大原因。

    首先是對麻醉針的害怕和懷疑。山西晉中市民肖女士向記者回憶其生產(chǎn)經(jīng)過,她拒絕了主治醫(yī)生和助產(chǎn)士的無痛分娩建議?!拔沂孪葲]有了解過無痛分娩,害怕對自己有不好影響。據(jù)說要在脊柱打麻醉,還有可能過敏、癱瘓什么的?!?/p>

    杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)生費(fèi)華麗曾對該院2015年3月-5月的100位待產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知調(diào)查。其中,顧慮會對胎兒健康產(chǎn)生影響的有75人,無任何顧慮的僅3人。

    其次是來自老一輩的傳統(tǒng)觀念。張治芬發(fā)現(xiàn),很多人生孩子,婆婆或者媽媽都會傳授“經(jīng)驗”:生孩子哪有不疼的?忍忍就過去了?!盁o痛分娩中國行”在北京站、溫州站都遇到產(chǎn)婦要求無痛分娩而家屬不同意的情況,又因為國內(nèi)很多地方采用“雙簽字”的知情同意書,沒有家屬同意,產(chǎn)婦是得不到鎮(zhèn)痛的。

    再者,醫(yī)務(wù)人員也有很多誤區(qū)。

    三年前,27歲的吳晶晶在中國中部某省會城市一家私立醫(yī)院剖宮產(chǎn)后,疼痛難忍。醫(yī)生則告訴她,疼是有益的,產(chǎn)婦忍受生產(chǎn)之痛天經(jīng)地義。她丈夫是美國人,非常不能理解中國醫(yī)生為何不愿給妻子止疼,因為三十年前,他母親在美國已是無痛分娩。

    對此,北京和睦家醫(yī)院麻醉科副主任楊璐醫(yī)生亦表達(dá)了堅決的否定態(tài)度:“產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦血壓升高、心率增快,隨著不停地哈氣、喘氣、換氣,容易出現(xiàn)呼吸性的堿中毒,并進(jìn)而影響胎盤對胎兒的供血,出現(xiàn)胎兒缺氧的可能?!?/p>

    另外,一些醫(yī)護(hù)人員還顧慮,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致產(chǎn)后頭痛、腰背痛、難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。實(shí)際上,目前科學(xué)研究沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加這些并發(fā)癥。

    “正確的給藥方法,合適的給藥劑量,對母親和胎兒都是沒什么影響的?!睆V州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮此前接受媒體采訪時說,盡管存在1%的鎮(zhèn)痛失敗率,藥物確有一定副作用不能否認(rèn),但麻醉師所控制的劑量和給藥途徑是經(jīng)過研究證實(shí)安全的,分娩鎮(zhèn)痛藥物的劑量是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻藥的1/20-1/10,因此進(jìn)入母體、血液、通過胎盤的幾率微乎其微。

    最后,一些醫(yī)務(wù)人員和產(chǎn)婦認(rèn)為“鎮(zhèn)痛會使產(chǎn)程延長”,理由是,鎮(zhèn)痛后會使得宮縮感受不明顯,更難生產(chǎn)。

    “不應(yīng)該以產(chǎn)程時間作為剖宮產(chǎn)的臨床指征?!焙`群說。在他看來,產(chǎn)程的定義是人為的,最終大家在乎的是母嬰安全和產(chǎn)婦滿意?,F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)研究也得出結(jié)論,所有分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,只要母嬰正常,產(chǎn)程沒有停滯。而全程鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,第一產(chǎn)程時間還會縮短。endprint

    每萬人只擁有半個麻醉醫(yī)生

    包括胡靈群,受訪醫(yī)護(hù)人員提到最多的障礙,是麻醉醫(yī)生嚴(yán)重不足。2015年,中國共有麻醉醫(yī)生75233人,每萬人擁有麻醉醫(yī)生0.5人,而歐美國家每萬人至少有2.4個麻醉醫(yī)生。

    “如果想要無痛(分娩),必須要有一兩個麻醉醫(yī)生24小時在產(chǎn)房,但很多醫(yī)院連完成正常的麻醉任務(wù)都很困難?!眲⑥闭f,產(chǎn)科麻醉醫(yī)生需要全程監(jiān)控,這樣才能夠保證生產(chǎn)過程的安全。

    張治芬的醫(yī)院有十余個麻醉醫(yī)生,但有時仍不夠用,尤其半夜里有三五個產(chǎn)婦時,麻醉師只有一兩個人值班,“這里需要剖宮產(chǎn),那里需要無痛(分娩),就忙不過來了”。而這已經(jīng)算是較好的配置了,大多數(shù)醫(yī)院并沒有24小時產(chǎn)房麻醉醫(yī)生。

    而且,隨著剖宮產(chǎn)率的下降,國內(nèi)本就不夠的助產(chǎn)士工作量會進(jìn)一步增加。

    胡靈群說,從臨床角度來看,西方的麻醉科已是一門獨(dú)立的專業(yè),不再由外科醫(yī)生指導(dǎo)麻醉醫(yī)生,因為這兩個科的醫(yī)生有完全不一樣的臨床規(guī)培、考試和考核。一些美國小醫(yī)院依靠麻醉醫(yī)生集團(tuán)來外包管理它們的手術(shù)室、產(chǎn)房和醫(yī)院。

    但他也承認(rèn),中國麻醉醫(yī)生因為早年入行門檻較低,平均水平不如??漆t(yī)生,一些人將之稱為“麻醉師”顯示了低??漆t(yī)生一等的差距。

    缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報,也被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛未能普及的一個主要原因。2008年首次“無痛分娩中國行”時,國內(nèi)尚無明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    “人不夠、不賺錢、風(fēng)險大,沒法開展,這就是中國國情?!睆V州一家大型醫(yī)院的一位婦產(chǎn)科醫(yī)生總結(jié)道,他們醫(yī)院幾乎沒開展過無痛分娩,以前做過,現(xiàn)在也停止了。

    “這技術(shù)一看就不是經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。這種‘可做可不做且?guī)缀鯚o收益的手術(shù),需要有較高的奉獻(xiàn)精神才能堅持?!眳⒓舆^“無痛分娩中國行”培訓(xùn)的一位醫(yī)院副院長一語道破關(guān)鍵原因。

    據(jù)記者了解,對于無痛分娩項目,廣州婦幼保健院收費(fèi)1500元,晉中第一人民醫(yī)院收費(fèi)1700元,杭州市婦幼保健院在2000元左右,但因為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低廉,分到手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的微乎其微。

    被忽視的制度建設(shè)

    2015年底,“無痛分娩中國行”已經(jīng)走訪了37家中國醫(yī)院,累計工作時間達(dá)2萬小時以上,在省級、國家級學(xué)術(shù)會議上講課一百余堂。但在和國內(nèi)醫(yī)院合作中,他們屢屢發(fā)現(xiàn)窘?jīng)r:“婦產(chǎn)科醫(yī)生雖贊同做無痛分娩,卻不讓麻醉醫(yī)生按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行獨(dú)立的臨床實(shí)踐。婦產(chǎn)科醫(yī)生不懂麻醉,卻要管麻醉,這樣就導(dǎo)致了種種問題?!?/p>

    一位麻醉醫(yī)生羅列了各大醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生存在的種種錯誤理念:堅持局部麻醉下做即刻剖宮產(chǎn),第二產(chǎn)程不能用分娩鎮(zhèn)痛,上產(chǎn)鉗、會陰側(cè)切、會陰修補(bǔ)時,舍棄為分娩鎮(zhèn)痛留置的硬膜外導(dǎo)管不用,而寧愿做局部浸潤麻醉或干脆不用麻醉……

    還有產(chǎn)科醫(yī)生告訴記者,一些現(xiàn)有的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)亦在影響“無痛分娩”應(yīng)用。他指出,中國婦幼保健協(xié)會制定的《母嬰友好示范醫(yī)院十條標(biāo)準(zhǔn)》中,其中有兩條寫道:七、實(shí)施分娩陪伴,允許產(chǎn)婦第一產(chǎn)程中走動、自由體位,并可適當(dāng)飲食;八、使用非藥物鎮(zhèn)痛。

    “這兩條強(qiáng)制性規(guī)定成為了醫(yī)院的緊箍咒?!痹撫t(yī)生認(rèn)為,無痛分娩使用藥物的安全性已經(jīng)得到國際認(rèn)可,而非藥物性分娩鎮(zhèn)痛雖然對產(chǎn)程和胎兒無明顯影響,但鎮(zhèn)痛效果不好,只適合于輕、中強(qiáng)度的疼痛,包括以“導(dǎo)樂”陪伴為代表的精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法(心理療法)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺鎮(zhèn)痛法以及水中分娩。而如果使用了無痛分娩,則不應(yīng)該讓產(chǎn)婦走動,因為鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦會出現(xiàn)下肢障礙,不利走路。

    “(中國的)產(chǎn)科麻醉任重而道遠(yuǎn)。”中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會主委、瑞金醫(yī)院麻醉科主任于布為教授曾感嘆,“我們的麻醉在技術(shù)上和理念上都沒有問題,關(guān)鍵是行政上沒有政策?!?/p>

    “因為各地醫(yī)療條件和實(shí)際情況不同,我們想要在全國范圍內(nèi)都做到像美國同行或我們醫(yī)院一樣的分娩鎮(zhèn)痛水平,還有很漫長的路要走。麻醉醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)是一方面,國家的政策支持,老百姓醫(yī)療觀念的普及也很重要。”劉薇解釋。

    更是為了安全

    2008年,胡靈群曾想從爭取婦女權(quán)益的角度,通過婦聯(lián)、物價部門協(xié)調(diào)解決分娩鎮(zhèn)痛的收費(fèi)問題,都未果。所以現(xiàn)在他更愿意強(qiáng)調(diào),分娩鎮(zhèn)痛,不只是為了鎮(zhèn)痛,更多是為了母嬰安全。

    疼痛,已被世衛(wèi)組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。對于產(chǎn)婦來說,生產(chǎn)之痛不僅難熬,也往往伴隨著危險。

    “很多難產(chǎn)是因為疼痛引起的,因為痛得后來就沒有力氣了?!睆堉畏艺f。

    此外,劇烈疼痛也是產(chǎn)后抑郁的一個高危因素。很多產(chǎn)婦在忍受劇烈疼痛時會出現(xiàn)焦慮煩躁、情緒緊張、食欲不振等不良心理,一些產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),甚至情緒失控,并直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

    調(diào)查還顯示,實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛有助于降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。2011年北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科對214個產(chǎn)婦的追蹤研究表明:在107例自然分娩的產(chǎn)婦中,有分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的一組,產(chǎn)后抑郁發(fā)生幾率是14%;而沒有分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的,幾率則高達(dá)34.6%。

    貿(mào)然改為剖宮產(chǎn)也會出現(xiàn)更多風(fēng)險因素。北京和睦家醫(yī)院婦產(chǎn)科主任劉光三醫(yī)生說,盡管剖腹產(chǎn)當(dāng)時避免了分娩過程中的疼痛,但術(shù)后切口和子宮收縮仍然會疼;開腹后導(dǎo)致盆腔的一些臟器粘連,以后手術(shù)難度也會增加,后續(xù)如果再次懷孕分娩,相應(yīng)地也會增加風(fēng)險。而沒有經(jīng)過陰道擠壓的胎兒,可能更容易患“新生兒吸入性肺炎”“新生兒濕肺”。

    (杜新薦自《南方周末》)

    責(zé)編:明方endprint

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