孫爾維：SLE發(fā)病溯源，抓好炎癥治療=成功一半？

蘇暄

炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)兩者關(guān)系十分緊密。許多免疫因子可激發(fā)、誘導(dǎo)和調(diào)控炎癥反應(yīng)；炎癥細胞如中性粒細胞和單核細胞，也具有重要的免疫功能。南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院風濕免疫科主任、中國免疫學會臨床免疫分會副主任委員孫爾維教授指出，在炎癥和免疫的領(lǐng)域把基礎(chǔ)和臨床研究工作結(jié)合起來十分困難，但這項工作非常重要，必須努力推進。人體的免疫反應(yīng)與細胞壞死有關(guān)，臨床上自身免疫疾病是由細胞凋亡引起的。細胞的凋亡和壞死可以誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。因此，抓好炎癥治療，就能從根本上遏止自身免疫疾病的發(fā)生發(fā)展。

在2017中國免疫學會臨床免疫分會年會上，孫爾維教授闡述了“細胞死亡免疫識別”學說的4條原則。原則之一是只有“凋亡細胞或壞死細胞”能趨化吞噬細胞。原則之二是只有“凋亡細胞或壞死細胞”所攜帶的抗原能被遞呈給T細胞，而活細胞不能。原則之三是抗原遞呈細胞在捕捉抗原后一定要從非淋巴組織遷移到淋巴組織才能將抗原遞呈給T細胞。原則之四是免疫反應(yīng)的后果不取決于抗原是“自我”還是“非我”，而是取決于細胞死亡方式——凋亡細胞誘導(dǎo)免疫耐受，而壞死細胞誘導(dǎo)免疫應(yīng)答。

借助細胞死亡方式免疫識別模型，更好地解釋了SLE的發(fā)病機制。細胞凋亡是吞噬細胞的吞噬能力下降，超過吞噬細胞吞噬能力，引起繼發(fā)性壞死，活化免疫系統(tǒng)；此外，細胞焦亡也表現(xiàn)為細胞直接破裂，細胞內(nèi)促炎介質(zhì)釋放，是細胞“壞死”的一種非常重要的形式。因此，細胞焦亡是一個促炎因子釋放、炎癥反應(yīng)放大的過程，在自身免疫病發(fā)病及進展中發(fā)揮重要作用。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）對我國醫(yī)學界來說是比較棘手的疾病，我國SLE患者比國外患者疾病活動度更高，器官受損更重。Semin等2011年刊于美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）的文章概述了SLE并探討了可能的發(fā)病原因，患病率20～150/10萬，10年生存率為70%～90%，可致病之遺傳基因補體C1q，C4，免疫功能的變化，吸煙、紫外線、病毒等環(huán)境因素；女性患者高發(fā)與激素變化、月經(jīng)是否有關(guān)？

細胞焦亡（pyroptosis）是一種最近發(fā)現(xiàn)的細胞程序性死亡方式，其形態(tài)學特征、發(fā)生及調(diào)控機制等均不同于凋亡、壞死等其他細胞死亡方式。過度的細胞焦亡會誘發(fā)包括敗血癥在內(nèi)的多種炎癥和免疫性疾病。北京生命科學研究所（NIBS）邵峰院士等對細胞焦亡機制的研究結(jié)果顯示，相比于細胞凋亡（apoptosis），細胞焦亡發(fā)生的更快，并會伴隨大量促炎癥因子的釋放。細胞焦亡后對免疫細胞有影響，釋放炎癥因子，誘導(dǎo)免疫細胞發(fā)生變化，進入免疫系統(tǒng)可能會引起抗炎細胞的活化，而T、B細胞異常活化，最終導(dǎo)致狼瘡、心血管事件。炎性小體活化可介導(dǎo)細胞焦亡，釋放細胞內(nèi)促炎介質(zhì)。SLE體內(nèi)炎性小體異?；罨?，IL-1β分泌增多。NLRP3炎性小體活化，加重SLE炎癥反應(yīng)及靶器官損傷。

觀察抑制IL-1β對自身免疫病的療效

孫爾維教授團隊開展以下幾個方面的研究：一是觀察抑制IL-1β對自身免疫病的療效。2015年小分子物質(zhì)MCC950被證實能選擇性抑制NLRP3炎性小體活性。我們?nèi)虢M開展的體外試驗研究結(jié)果顯示，MCC950能特異性抑制LPS+ATP誘導(dǎo)的全血細胞因子分泌。體內(nèi)試驗結(jié)果顯示，MCC950能降低CIA小鼠血漿中IL-1β等炎癥因子水平，能明顯延緩CIA小鼠發(fā)病，降低關(guān)節(jié)腫脹程度。MRL/lpr狼瘡小鼠（12周，♀）根據(jù)24小時尿蛋白評分，分成Model組及MCC950處理組。從第12周開始，連續(xù)給藥8周，每2周檢測一次24小時尿蛋白。研究得出的第一個結(jié)論是選擇性抑制NLRP3炎性小體活化，能減輕狼瘡小鼠病情。提示通過使用抗炎藥物可以治療類風濕關(guān)節(jié)炎和狼瘡。強調(diào)SLE的治療過程中不能僅使用免疫抑制劑，應(yīng)用抗炎藥物也很重要。研究提示MCC950可能通過抑制細胞焦亡及IL-1β、TNF-α等促炎因子分泌，控制炎癥反應(yīng)，進而治療SLE等自身免疫疾病。

觀察TNF-αblocker在SLE中的臨床應(yīng)用

孫爾維教授團隊的第三項研究是觀察腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑在SLE中的臨床療效。TNF-αblocker（Etanercept）這一藥物較常應(yīng)用在強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病，也有一些臨床醫(yī)師也將其應(yīng)用于SLE，但存在一定爭議。M.Aringer等刊登于2012年《自身免疫性評論》（autoimmunity Reviews）的研究指出，TNF在SLE患者血清、腎臟及皮損處高表達，并與疾病活動度密切相關(guān)。相應(yīng)的抑制TNF對MRL/lpr等多種狼瘡小鼠的病情活動及靶器官損傷有效。應(yīng)用TNF阻滯劑治療20例狼瘡性腎炎患者治療前后均行尿蛋白檢查，結(jié)果顯示治療后尿蛋白指標優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0034）。

研究還發(fā)現(xiàn)，TNF blockers聯(lián)合硫唑嘌呤對難治性狼瘡腎炎有效，對嗜血細胞綜合征、間質(zhì)性肺病、難治性嚴重皮膚病同樣有效，但長期使用TNF blockers會增加發(fā)生嚴重不良事件的風險，這可能與抗抗體產(chǎn)生有關(guān)。

孫爾維教授團隊聯(lián)合TNF-αblockers治療8例SLE患者的研究結(jié)果顯示療效較好。其中有大量蛋白尿表現(xiàn)的4例患者應(yīng)用TNF-αblockers治療后明顯改善。

偏高的血小板計數(shù)（PLT）者治療后降至正常值范圍，血紅蛋白基本增至100g/L左右，偏低的白細胞增至正常值范圍，補體水平（C3、C4）升高但維持在正常值，免疫球蛋白（lgM、lgG）治療后下降，腎功能改善，血尿素氮（BUN）下降、尿肌酐（Cr）恢復(fù)正常值。

典型病例：12歲女患兒，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹3月，雙下肢浮腫1月余”，于2014年10月28日收入院，患者自訴有活動后氣促、不能平臥、脫發(fā)明顯。入院查體：雙手掌面散在點狀紅斑。雙肺呼吸音粗，腹膨隆，移動性濁音陽性。雙手小關(guān)節(jié)壓痛，雙下肢明顯凹陷性浮腫，發(fā)育低下。體溫37.4℃，心率136次/分，呼吸22次/分，血壓146/108mm Hg。endprint

2014年10月外院檢驗，血沉檢查（ESR）110mm/h，尿蛋白（2+），C3：0.18g/L，C4：0.02g/L，免疫球蛋白lgM ：1.37g/L，免疫球蛋白lgG： 22.46g/L，白蛋白：20.3g/L，抗dsDNA、ANA、AHA、AnuA、抗脫氧核糖核酸抗體（+）。入我院急查血常規(guī)：紅細胞1.91×1012L，血紅蛋白56g/L。

ESR：35mm/h，24h尿蛋白定量：1420.16mg；白蛋白：25.5g/L。BNP：6411pg/ml。D-二聚體：3000μg/L，纖維蛋白原含量：1.67g/L，凝血酶原時間活動度%：134.9%。自身抗體譜：抗ANA（陽性1：160均質(zhì)型）、dsDNA（+）、AHA（+）、AnuA（+），抗人球蛋白抗體（lgG）4+，抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體弱陽性。

心電圖顯示竇性心動過速。腹部彩超顯示肝臟形態(tài)飽滿，腹腔少量積液。心臟彩超顯示主動脈瓣、三尖瓣輕度返流及大量心包積液。胸部CT顯示心包積液、心腔及大血管密度減低，提示貧血表現(xiàn)；雙側(cè)胸腔積液；雙肺所見，狼瘡性肺炎與肺部感染鑒別；雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)；脾大，廣泛皮下水腫。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。SLE-DAI評分24（重度活動）。治療方案：甲強龍（160mg，靜滴qd）3天，CsA （25mg早，50mg 晚），HCQ（0.1g，bid），Etanercept（25mg，皮下，qw），樂松30mg/bid，白蛋白（12.5g，靜滴，qd），人免疫球蛋白（10g，靜滴，qd），余利尿降壓，護肝護胃，抗凝治療。治療后一個月，患者心包積液減少，患者無發(fā)熱，無皮疹，肢體腫脹消退，帶藥出院。

出院后藥物劑量：樂松60mg/tid，Pred 20mg/qd，MMF25mg/qd，CsA 50mg/bid，Etanercept 25mg/qw，24h時，尿蛋白1400mg；2個月時尿蛋白下降至400mg，Pred減至5mg/qd，CsA減至25mg/bid，其余不變。5個月時停藥，尿蛋白升至2000mg，再次到醫(yī)院求診，樂松60mg/tid，HCQ0.1g/qd，Pred25mg/qd，CsA50mg/bid，Etanercept25mg/qw。8個月至21個月時，Pred逐漸減至5mg/qd，其余不變，蛋白尿從600mg持續(xù)下降，最低下降至70mg。21個月后，患者自行減藥，尿蛋白逐漸上升，飆升至4000mg。研究得出的第二個結(jié)論，TNF-αblocker（Etanercept）聯(lián)合免疫抑制劑對SLE有效，可見抗炎聯(lián)合免疫抑制是治療SLE的重要手段。

由此例我們應(yīng)該思考，免疫病能治好嗎？不少患有風濕免疫病的患者，對長期服藥的重要性認識不足，只要疼痛一消失，癥狀一好轉(zhuǎn)，就不再復(fù)診或自行減藥、停藥，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、加重，甚至難以治療，等到復(fù)發(fā)時才來就診。疾病再次復(fù)發(fā)時很可能比初始的時候癥狀更重，醫(yī)生可能會加大藥物控制癥狀。但是，不少患者反復(fù)發(fā)作時總是僅滿足于止痛治療，只要不痛了，沒有癥狀，又不吃藥了。如此反復(fù)，發(fā)作就會越來越頻繁，受累的器官越來越多，病情就會越來越重，醫(yī)生不得不用很大劑量的藥物才能控制病情，但藥物的副作用隨之增加，醫(yī)生往往不得不在藥物的作用效果與副作用之間反復(fù)權(quán)衡。治療效果會越來越差，最后真成為不治之癥。

有些患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求診，病情仍反復(fù)復(fù)發(fā)，被認為是“不治之癥”，喪失治療信心，有些患者甚至拒不治療。其實，風濕免疫病起病后，不管癥狀是輕還是重，按現(xiàn)有醫(yī)療水平，醫(yī)生對90%以上的患者都有辦法控制病情。關(guān)鍵是控制病情后，要按照醫(yī)生的指示按時服藥，不自行減藥或停藥。有些患者擔心副作用，雖然俗話說“是藥三分毒”，但在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)之下，定期復(fù)查，不需要過分擔心副作用。真正可怕的是那些沒有寫明副作用的藥物，患者誤以為就沒有副作用了，長期服用傷肝傷腎還不自知。如果能按照專科醫(yī)生的指示按時服藥，持之以恒，即使有受涼、勞累尤其是長期不睡覺的加班、暴曬太陽等誘因?qū)е录膊〉脑俅螐?fù)發(fā)，由于有藥物的控制，病情也不會太重，醫(yī)生也是容易控制的。由于藥物的長期控制作用，疾病的癥狀逐漸消失，沒有器官的受累或受累程度小，藥物劑量減低了，副作用就沒有了，就可以恢復(fù)正常人的生活。

環(huán)孢素濃度與尿蛋白的關(guān)系如何？治療類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的免疫抑制劑種類繁多，環(huán)孢素是其中一個被譽為免疫抑制治療的“基石”和“金標準”的藥物，其免疫抑制有效、副作用小。孫爾維教授團隊通過對2016年8月至2017年5月的24小時尿蛋白定量（PRO）和環(huán)孢素濃度監(jiān)測結(jié)果顯示，環(huán)孢素濃度與尿蛋白水平相關(guān)，當環(huán)孢素濃度<30ng/ml，患者尿蛋白水平達到4279.24mg/d。

羥氯喹（HCQ）：自身免疫病治療的抗炎作用

孫爾維教授團隊開展的第三項研究是觀察羥氯喹（HCQ）在自身免疫病治療中發(fā)揮的抗炎作用。羥氯喹（HCQ）是一個經(jīng)典的免疫抑制劑，較少的副作用，發(fā)揮保護作用，減輕腎損害，改善脂質(zhì)代謝，降低糖尿病風險。他們團隊通過體外試驗得出幾個結(jié)論：一是HCQ特異性阻斷TLR9介導(dǎo)的DCs活化，特異性抑制DCs表面TLR9的表達，抑制CpG誘導(dǎo)的TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，抑制CpG誘導(dǎo)的DCs的成熟。HCQ通過減少CCL21分泌，下調(diào)CCR7、CXCR4及L-selectin表達，進而抑制CpG誘導(dǎo)的DCs的成熟與遷移。

結(jié)論二是前期研究結(jié)果顯示，抑制DCs成熟或遷移能有效阻止膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎 （CIA）進展。HCQ能降低CIA小鼠血漿中的TNF-α、IL-1β、IL-6及CCL21水平，能降低CIA小鼠發(fā)病率、減少關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增生。

結(jié)論三是HCQ不僅能通過抑制DCs的成熟及遷移發(fā)揮免疫抑制作用，而且可以通過抑制促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，控制炎癥反應(yīng)，進而延緩CIA進展。提示HCQ在自身免疫病治療中同樣具有抗炎作用。因此HCQ是一個安全有效、在自身免疫病治療中同時具有免疫抑制和抗炎雙重作用的重要藥物。endprint

多靶點治療對SLE有效

孫爾維教授還提到，在人們對抗SLE的治療歷程中應(yīng)運而生的多靶點治療具有一定的療效優(yōu)勢，多靶點治療應(yīng)該成為SLE治療中的臨床共識。風濕免疫病的發(fā)病機制主要是內(nèi)、外源抗原通過抗原提呈細胞，高度活化T、B淋巴細胞，產(chǎn)生大量自身抗體，釋放各種炎癥因子，導(dǎo)致多種組織器官受累。需要阻斷這一發(fā)病過程才能起到治療作用。通常一種藥物只作用在某一種因子、某一類細胞或某一條通路。一般對于簡單的疾病，如某一種細菌感染只用一種抗生素即可治好，但對于風濕免疫病這類復(fù)雜疾病，僅阻斷一、兩個因子，往往起不到好的療效。因此提倡多靶點作用于多種因子，才能精確治療風濕免疫性疾病。

“我國傳統(tǒng)的SLE藥物治療都不是使用一個治療藥物，而西方的藥物研究都是RCT研究，用一個藥物與安慰劑對比療效，在臨床醫(yī)師開展研究時很難開展此類研究。我國傳統(tǒng)中醫(yī)用多味藥形成一個組方，中藥復(fù)方中各味藥之間的藥理研究表明，中藥之間的配伍組方應(yīng)用，對于提高療效、減少毒性，起著重要作用?！?/p>

我國在SLE的多靶點治療領(lǐng)域的探索，最早是由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎磊石院士和劉志紅院士開展的，“應(yīng)用多靶點療法治療重癥狼瘡性腎炎”的研究結(jié)果，2008年在線發(fā)表于《美國腎臟病學會雜志》（J Am Soc Nephrol）。與傳統(tǒng)療法相比，多靶點療法所使用的藥物劑量明顯減小，重癥狼瘡性腎炎治療效果卻增加了4倍，缺點是不良事件率較高。

多靶點治療的臨床研究是醫(yī)師應(yīng)該去開展的，怎么開展好這些研究？臨床醫(yī)師選擇使用什么樣的治療藥物？主要有這樣幾條標準：一是療效，二是少或無毒性，三是小分子，四是易用劑型，性價比高。

從發(fā)病機制上探究，如果凋亡細胞壞死被及時吞噬，就不會引起自身免疫疾??；如果由于某種原因?qū)е碌蛲黾毎麩o法被吞噬，細胞內(nèi)物質(zhì)釋放會誘發(fā)明顯的炎癥反應(yīng)，通過異?；罨疶、B致病性細胞導(dǎo)致免疫性疾病。我們的治療方案沒有使用大量劑量糖皮質(zhì)激素（激素使用量<30㎎），同時應(yīng)用了腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑、甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)孢素（CsA）、羥氯喹（HCQ）。孫爾維教授表示，“我們認為，炎癥是免疫的第一步，是根本。沒有炎癥，自身免疫細胞就不會對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害?！北拳h(huán)磷酰胺更溫和的甲氨蝶呤主要通過抑制核酸的合成對T、B淋巴細胞產(chǎn)生抑制作用，環(huán)孢素通過抑制T細胞分泌IL-2而實現(xiàn)特異性抑制T淋巴細胞的功能，羥氯喹（HCQ）通過抑制抗原提呈過程中關(guān)鍵的細胞（樹突狀細胞）的活化來抑制免疫反應(yīng)的啟動，TNF-αblocker通過抑制了免疫炎癥中的關(guān)鍵因子來抑制活化抗原提呈細胞和淋巴細胞的產(chǎn)生，從而減輕炎癥。

為評估抗炎藥物聯(lián)合免疫抑制劑的多靶點療法對SLE的治療效果，孫爾維教授團隊開展了一項臨床研究。納入2012年1月至2017年5月，共78名SLE患者接受了多靶點精準免疫療法（NHMX）治療。通過多靶點治療，6個月左右大多數(shù)患者的紅細胞沉降率（ESR）下降至正常值，一部分患者的恢復(fù)較慢。絕大多數(shù)患者在短期內(nèi)補體C3、C4恢復(fù)正常值，一部分患者低于正常值。IgG明顯降低，肌酐維持在正常范圍。安全性較好，未出現(xiàn)嚴重肝腎損害。副作用主要是肺部感染3例，帶狀皰疹3例，泌尿系感染2例（6年總共發(fā)生病例）。無肝功能損害，無繼發(fā)糖尿病，無心血管事件發(fā)生，無Cushing綜合征，未見藥物引起的絕經(jīng)，未見腫瘤。

孫爾維教授總結(jié)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是可以治愈的，抗炎藥物聯(lián)合免疫抑制劑的多靶點免疫療法對SLE治療有效，同時注重宣教和隨訪，得到患者的配合也必不可少。這部分結(jié)果為回顧性臨床研究，下一步研究計劃是進行前瞻性的臨床研究。我們已經(jīng)申請了省級科技計劃項目，抗炎藥物聯(lián)合免疫抑制劑的多靶點免疫療法（NHMX）治療SLE的前瞻性臨床研究課題。

專家小傳

孫爾維，現(xiàn)任南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院風濕免疫科主任、實驗醫(yī)學中心主任、廣東省骨科研究院臨床免疫研究所所長、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。兼任中國免疫學會臨床分會副主任委員，中華醫(yī)學檢驗學會臨床免疫分會委員，廣東省藥學會風濕免疫用藥專家委員會副主任委員，國家自然科學基金二審評審專家。

碩士畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學，先后留學日本、美國，從事移植免疫及臨床免疫相關(guān)臨床及科研工作。秉承臨床和科研相結(jié)合的原則，從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，從科研中解決問題。在25年的從醫(yī)生涯中，取得了輝煌的成果。在科研方面，孫爾維教授先后獲得了包括國家自然基金重點項目、面上項目、211工程、廣東省自然科學基金團隊項目、廣州市科技計劃項目以及863、973計劃項目等數(shù)十項研究課題，研究經(jīng)費近1000萬元。創(chuàng)新的提出并初步證明了“細胞死亡方式免疫識別模型”；建立了新的“臨床免疫狀態(tài)評估方法”在“Cell Death and Differentiation”， “Pharmacology and Therapeutics”，“Cytokine”，“Scand J Immunology”“ journal of immunology”等國際著名雜志上發(fā)表了數(shù)十篇研究論文。最高影響因子8.2，累計影響因子61，他引次數(shù)大于 140次。擅長各種關(guān)節(jié)炎（如骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病的治療；移植免疫研究、血液透析、腎移植。endprint