357例癌痛臨床路徑管理病例分析

劉 姍 楊 敏 王延風(fēng) 吳艷芳 李建英 吳 熙 徐海燕 鄧穎冰 宋晨鑫 鄒寶華 叢明華 邊志民 李 寧 楊渤彥 田 樂 朱繼慶 吳曉明 于 雷

（國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科，北京100021）

357例癌痛臨床路徑管理病例分析

劉 姍 楊 敏 王延風(fēng) 吳艷芳 李建英 吳 熙 徐海燕 鄧穎冰 宋晨鑫 鄒寶華 叢明華 邊志民 李 寧 楊渤彥 田 樂 朱繼慶 吳曉明 于 雷△

（國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科，北京100021）

目的：總結(jié)并分析進入癌痛臨床路徑管理病人的臨床資料及治療過程。方法：對2013.3.22-2015.3.26進入癌痛臨床路徑的357例病人進行研究，總結(jié)并分析其疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale, NRS)、爆發(fā)痛(breakthrough pain, BTP)及癌痛治療過程等情況。結(jié)果：入院時根據(jù)其NRS評分，輕度疼痛病人135例（37.8%），中度疼痛155例（43.4%），重度疼痛67例（18.8%）。172例（48.2%）有爆發(fā)痛，其中21例（5.9%）爆發(fā)痛≥3次/日。死亡病人共68例（19.0%）。其余病人出院時輕度疼痛病人273例（76.5%），中度疼痛病人15例（4.2%），重度疼痛病人1例（0.3%）。39例（10.9%）病人有爆發(fā)痛，其中4例（1.1%）爆發(fā)痛≥3次/日。結(jié)論：進入癌痛臨床路徑管理的病人經(jīng)治療其癌痛程度及爆發(fā)痛都顯著減輕。

癌痛；臨床路徑

癌痛是對癌癥病人來講最為恐懼和困擾的癥狀之一。國際疼痛學(xué)會將疼痛定義為“由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服知覺和心理感覺”。2004年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛指南指出“癌痛即惡性腫瘤病人的疼痛”。在新診斷為癌癥的病人中，它的發(fā)生率高達1/4；而在晚期病人當中，更是高達3/4[1]。癌痛會使病人感到極為不適，嚴重影響病人的體力活動、心理狀態(tài)及人際交往等，大大降低了病人的生活質(zhì)量，進而縮短病人的生存時間。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科病房作為全國首批癌痛規(guī)范化治療示范病房之一，在2013年初即將癌痛列入首批實施臨床路徑的病種，將癌痛病人按照臨床路徑流程進行診療，以加強對癌痛病人的管理，改善癌痛病人的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外尚無專門針對癌痛臨床路徑管理的報告及研究?，F(xiàn)將路徑工作進行總結(jié)分析，以期深入剖析，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢與不足，持續(xù)改進。

方 法

1.一般資料

自2013年3月22日至2015年3月26日，我病房共收治癌痛病人388例，入選357例，入選率92.01%。357例病人全部完成臨床路徑，完成率100%。其中男性217例，年齡59.83±13.76歲；女性140例，年齡55.81±13.76歲。

2.入選標準

（1）適用對象：第一診斷為疼痛，國際疾病分類(international Classi fi cation of diseases, ICD) -10編碼：R52.902，且病人確診為惡性腫瘤。

（2）診斷依據(jù)：病人確診為惡性腫瘤且有疼痛癥狀。

（3）進入路徑標準：①第一診斷必須符合ICD-10：R52.902疼痛疾病編碼；②病人經(jīng)病理或影像學(xué)確診為惡性腫瘤；③當病人同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3.路徑流程表單（見表1）

4.研究方法

病人進入臨床路徑后進行癌痛全面評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、強度數(shù)字評分(numeric rating scales, NRS)、爆發(fā)痛、引起疼痛的原因、是否對阿片類藥物耐受，另外對病人的社會心理因素如家庭背景、職業(yè)、宗教信仰及對于疼痛控制的期望值等也要進行評估。護士還要對病人進行NRS評分宣教和癌痛相關(guān)知識宣教。治療過程中每日都要評估病人的疼痛部位、性質(zhì)、NRS評分、爆發(fā)痛、治療及療效等情況并進行記錄。

5.統(tǒng)計方法

計量資料統(tǒng)一用中位數(shù)（四分位間距）表示。

結(jié) 果

1.腫瘤分類

單原發(fā)癌共340例。其中肺癌151例，食管癌30例，結(jié)腸癌18例，胃癌17例，胰腺癌16例，肝癌12例，直腸癌12例，乳癌10例，鼻咽癌9例，下咽癌7例，淋巴瘤6例，胸腺癌4例，轉(zhuǎn)移性低分化腺癌3例，牙齦癌3例，十二指腸癌3例，喉癌3例，甲狀腺癌3例，膽囊癌2例，舌癌2例，卵巢癌2例，口咽癌2例，多發(fā)性骨髓瘤、肺肉瘤、腹膜間皮瘤、宮頸癌、腦膠質(zhì)瘤、脾惡性腫瘤、前列腺癌、腎惡性腫瘤、輸尿管癌、胃腸間質(zhì)瘤、心臟腫瘤、胰腺肉瘤、陰道癌、右髂窩癌、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、子宮平滑肌肉瘤、乳腺肉瘤、左上頜竇癌、左枕部皮下原始神經(jīng)外胚瘤各1例。

雙原發(fā)癌共16例。其中乳癌+甲狀腺癌5例，肺癌+乳癌3例，肺癌+腎癌2例，直腸癌+肝癌2例，肺雙原發(fā)癌、宮頸癌+陰道癌、肺癌+子宮內(nèi)膜癌、胃癌+食管癌各1例。

表1 路徑流程表單Table1 Path process form

三原發(fā)癌1例（膀胱癌+前列腺癌+直腸癌）。

2.入出院情況（見表2）

入選的357例病人入院疼痛NRS 4（3,6）分。根據(jù)其NRS評分，輕度疼痛病人135例（37.8%），中度疼痛病人155例（43.4%），重度疼痛病人67例（18.8%）。172例（48.2%）病人有爆發(fā)痛，其中21例（5.9%）爆發(fā)痛≥3次/日。

死亡病人共68例（19.0%）。其余病人出院時疼痛NRS 2(1,3)分，其中輕度疼痛病人273例（76.5%），中度疼痛病人15例（4.2%），重度疼痛病人1例（0.3%）。39例（10.9%）病人有爆發(fā)痛，其中4例（1.1%）爆發(fā)痛≥3次/日。

3.鎮(zhèn)痛治療

263例（73.7%）病人使用長效阿片類藥物，195例（54.6%）使用短效阿片類藥物，67例（18.8%）應(yīng)用NSAIDs類。31例（8.7%）聯(lián)合抗驚厥藥物，85例（23.0%）聯(lián)合雙膦酸鹽類，93例（26.1%）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。

4.抗腫瘤治療

132例（37.0%）病人進行化療，18例（5.0%）進行放療，21例（5.9%）進行靶向治療。

5.治療不良反應(yīng)

發(fā)生便秘30例（8.4%），嗜睡5例（1.4%），尿潴留1例（0.03%），譫妄1例（0.03%），無明顯其他不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

自2013年3月22日至2015年3月26日，我病房共收治癌痛病人388例，其中進入癌痛臨床路徑病人357例，癌痛病人入選率92.01%，未入選病人主要因合并其他疾病或癥狀而進入其他臨床路徑進行診治。

癌痛的機制極為復(fù)雜，可分為癌癥相關(guān)性疼痛和癌癥非相關(guān)性疼痛；根據(jù)癌痛的性質(zhì)可分為傷害感受性和神經(jīng)病理性。傷害感受性疼痛是由軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。神經(jīng)病理性疼痛是由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的。在腫瘤生長過程中會釋放多種物質(zhì)和介質(zhì)，進而引起并維持癌痛。另外，放化療也可能間接引起癌痛[2]。大多數(shù)病人的疼痛是由多種原因及機制引起。

按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，根據(jù)病人的疼痛程度及性質(zhì)選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物。由于入選病人多為中重度疼痛病人，因此阿片類藥物的使用率要高于其他藥物，且無創(chuàng)給藥方式作為首選。73.7%的病人使用長效阿片類藥物進行治療，其中鹽酸羥考酮緩釋片（42.3%）、芬太尼透皮貼（40.6%）和氨酚羥考酮（29.13%）的使用率較高。這主要由于上述三種藥物的鎮(zhèn)痛效果、耐受性和依從性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。在WHO癌痛治療原則中，口服給藥是首選的鎮(zhèn)痛方法[3]，但由于我病房病人中合并腸梗阻及病情終末期不能進食的病人較多，不能進行口服藥物治療，所以芬太尼透皮貼的使用率較高。

除了阿片類藥物以外，輔助藥物也在鎮(zhèn)痛治療中起到非常好的療效。例如對于骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致骨痛的病人，可使用雙膦酸鹽類及NSAIDs類藥物；對于神經(jīng)病理性疼痛病人使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳時，可同時給予抗驚厥藥物[1,4]。適當?shù)芈?lián)合使用輔助藥物常常能夠事半功倍，減低阿片類藥物的用量，從而減少阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

爆發(fā)痛因其突發(fā)性、疼痛程度重，對病人的生活質(zhì)量造成巨大影響，所以處理爆發(fā)痛也是工作的重要內(nèi)容。按照《NCCN成人癌痛指南》，一般每次發(fā)生爆發(fā)痛時給予前一日阿片類藥物用量的5%～17%，等效換算為口服即釋嗎啡或注射嗎啡。如爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)仍較頻繁，需將基礎(chǔ)止痛藥物劑量增加25%～50%[1]。每一班的醫(yī)生和護士都專門對全病房的病人疼痛情況進行交班，確保當班人員充分了解病房內(nèi)病人的疼痛控制情況并及時處理爆發(fā)痛等問題。

另外，對于仍有機會進行治療的病人，針對原發(fā)病的治療（如化療、放療、靶向治療等）如果有效，可減輕腫瘤負荷，間接起到減輕疼痛的作用。

很多病人都對于癌痛及治療的理解都有誤區(qū)[5]，影響其對于治療的依從性；癌癥本身及疼痛還對病人造成嚴重的情感和精神的創(chuàng)傷，加重疼痛的程度[6]。因此對于進入路徑管理的病人還需進行積極的宣教和心理疏導(dǎo)。

表2 治療前后疼痛情況Table 2 Pain On Admission And At Discharge

在全部入選病人中，約90%能夠在入院24小時內(nèi)將NRS降至3分以下。而在出院病人中，除死亡病人以外，NRS評分及爆發(fā)痛都比入院時明顯降低。

入選病人大部分都使用較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物，相應(yīng)的不良反應(yīng)發(fā)生率也應(yīng)較高。但實際入選病人的不良反應(yīng)發(fā)生率要低于大部分文獻中報道的發(fā)生率[7]，總的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.86%，尤其是嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等癥狀。分析主要原因有：①大部分入選病人已經(jīng)在門診使用了阿片類藥物進行疼痛控制，對阿片類藥物已經(jīng)耐受；②合并用藥如雙膦酸鹽類、抗驚厥藥等可減少阿片類藥物的用量；③醫(yī)生常規(guī)在開具阿片類藥物的同時給予通便藥物，大大降低了便秘的發(fā)生；④病人住院進行系統(tǒng)治療，能夠與醫(yī)護人員充分交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并進行處理。積極控制止痛藥物的不良反應(yīng)，使得病人進行鎮(zhèn)痛治療的依從性大大提高。

由于我病房收治的病人有較多晚期腫瘤病人，伴有很多合并癥，比如腸梗阻、消化道出血、肺部感染、胸腹腔積液等；還有部分病人合并呼吸困難等癥狀，這些癥狀也可通過阿片類等藥物治療獲得緩解[7]。死亡病人占全部入選病人的19.0%，這個比例是比較高的。分析后認為其主要原因是：癌癥晚期尤其是終末期病人的腫瘤負荷較大，疼痛發(fā)生率和程度都比早期病人更高，也更加難以控制。因此，以疼痛作為住院原因的終末期病人也較多。對于這部分病人，也力爭讓他們無痛地走完生命的最后旅程，有尊嚴地離開人世。

癌痛給癌癥病人帶來巨大痛苦。入選病人經(jīng)過以阿片類藥物為主、輔助藥物及抗腫瘤治療相輔的治療，癌痛得以明顯減輕。將癌痛病人納入臨床路徑管理能夠提高診療效率、改善其生活質(zhì)量。

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ANALYSIS OF 357 CASES IN CANCER PAIN CLINICAL PATHWAY

LIU Shan, YANG Min, WANG Yan-Feng, WU Yan-Fang, LI Jian-Ying, WU Xi, XU Hai-Yan, DENG Ying-Bing, SONG Chen-Xin, ZOU Bao-Hua, CONG Ming-Hua, BIAN Zhi-Min, LI Ning, YANG Bo-Yan, TIAN Le,ZHU Ji-Qing, WU Xiao-Ming, YU Lei△
(National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, 100021, China)

Objective:To summarize and analyze the clinical data and treatment of the cancer pain clinical pathway.Methods:There were 357 cases in cancer pain clinical pathway, from March 22, 2013 to March 26,2015, were involved. Their cancer pain numerical rating scale (NRS), breakthrough pain (BTP) and treatment are summarized and analyzed.Results:On admission there are 135 cases (37.8%) with mild pain, 155 cases(43.4%) with moderate pain, 67 cases (18.8%) with severe pain. 172 cases (48.2%) have BTP, of whom 21 have BTP 3 times/day or more. At discharge 68 patients are dead. In the other 289 patients there are 273 cases (76.5%) with mild pain, 15 cases (4.2%) with moderate pain, 1 case (0.3%) with severe pain. 39 cases(10.9%) have BTP, of whom 4 have BTP 3 times/day or more.Conclusions:The intensity and BTP of the patients'cancer pain are signi fi cantly decreased under the management of cancer pain clinical pathway.

Cancer pain; Clinical pathway

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.009

△通訊作者 yulei01578@126.com