放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床療效研究*

黃接云 張建中 劉志華 趙序利,△

（1福建省南平市第一醫(yī)院疼痛科，南平353000；2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，濟(jì)南 250021；3東營市人民醫(yī)院疼痛科，東營257091）

放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床療效研究*

黃接云1張建中3劉志華2趙序利2,3△

（1福建省南平市第一醫(yī)院疼痛科，南平353000；2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，濟(jì)南 250021；3東營市人民醫(yī)院疼痛科，東營257091）

目的：研究放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的療效和安全性。方法：回顧性分析2013年9月至2015年9月就診于我科，用體外放散式?jīng)_擊波治療的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人79例。分析病人治療前、一個療程結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月和治療結(jié)束后6個月的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)、臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：經(jīng)沖擊波治療后，病人肩關(guān)節(jié)疼痛程度較治療前明顯改善，VAS評分顯著下降(P＜ 0.01)，肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，臨床療效顯著(P＜ 0.05)，無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：體外放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎能顯著減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，具有安全性高、風(fēng)險低等特點(diǎn)，適合藥物不能耐受和懼怕手術(shù)的病人應(yīng)用。

沖擊波；疼痛；粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床上一種非常常見的疼痛性疾病，主要是由肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的慢性炎癥所引起。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點(diǎn)。廣義的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎包括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等等多種疾患。狹義的“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”在習(xí)慣用作“凍結(jié)肩”或“五十肩”的同義詞。依據(jù)病情的進(jìn)展，會引起不同程度的頸肩部及上肢的疼痛，并伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動障礙[1,2]。臨床上對于此類疾病的治療主要包括物理治療、非甾體類抗炎藥物、類固醇注射、手術(shù)等方法，然而口服藥物具有不可避免的顯著副作用，手術(shù)治療的損傷大、風(fēng)險高，使得臨床治療效果參差不齊[2]。近年來，體外沖擊波療法作為一種非藥物性、非侵入性的手段，在慢性疼痛性疾病的臨床治療中具有顯著優(yōu)勢，因此得到了越來越廣泛的應(yīng)用[3]。本研究中應(yīng)用體外放散式?jīng)_擊波療法，治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，取得了顯著的療效，現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

選取2013年9月至2015年9月就診于福建省南平市第一醫(yī)院疼痛科并接受放散式體外沖擊波治療的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人79例，其中男41例，女38例；年齡39～65歲，平均51.3±9.4歲。所有病人均未服用藥物或合并其他治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人病史、癥狀、體征以及X線等影像學(xué)檢查，確定粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷者。其中病人癥狀包括肩部疼痛，功能障礙，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、背伸等活動均明顯受限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；局部骨折、結(jié)核及腫瘤病人；合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎損傷、血液系統(tǒng)疾病的病人；精神性疾病病人；急性外傷，合并神經(jīng)血管損傷者；孕婦及哺乳期婦女。

2.治療方法

治療前根據(jù)肩關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，先以低強(qiáng)度、高頻率進(jìn)行適應(yīng)性治療沖擊200～500次，再逐漸進(jìn)行低頻率、高強(qiáng)度沖擊治療。以病人耐受為度，強(qiáng)度范圍為2.5～5.0 Bar，由低到高微調(diào)。頻率范圍：7～12 Hz。單次沖擊次數(shù)：2 500～3 000次，一周一次，5次為一療程。

3.觀察指標(biāo)

于治療前、一個療程治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月及治療結(jié)束后6個月檢測病人VAS、關(guān)節(jié)活動度（range of motion, ROM）；于一個療程治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月及治療結(jié)束后6個月評估臨床療效。

（1）視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)：于一張白紙上畫一條長10 cm的直線，直線的最左端為“0”代表“無痛”，直線最右端為“10”代表“劇痛”，中間部分代表不同程度的疼痛。囑病人在直線上選擇能代表自己疼痛感受的位置，并做標(biāo)記。

（2）肩關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）：治療前后評定病人肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸的活動角度。治愈：肩關(guān)節(jié)活動正常，前屈＞ 150°，外展 ＞150°，內(nèi)收 ＞40°，外旋 ＞80°，后伸 ＞50°。顯效：肩關(guān)節(jié)活動明顯改善，前屈120°～150°，外展120°～ 150°，內(nèi)收 30°～ 40°，外旋 60°～ 80°，后伸30°～50°。好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)活動較前有所改善，但是不明顯。無效：肩關(guān)節(jié)活動度基本無變化。

（3）療效評定：治愈：疼痛癥狀基本消失，無明顯不適，VAS改善≥75%以上(VAS改善值=（VAS原始值-VAS觀測值）/VAS原始值*100%)，關(guān)節(jié)活動接近正常；顯效：疼痛癥狀明顯減輕，50%≤VAS改善＜ 75%，關(guān)節(jié)活動改善明顯；好轉(zhuǎn)：25%≤VAS改善＜ 50%，關(guān)節(jié)活動有改善；無效：VAS改善＜ 25%，肩關(guān)節(jié)活動度基本無變化。

（4）不良反應(yīng)：觀察病人治療過程中及治療后是否出現(xiàn)皮膚破損、肌腱撕裂、血管或重要神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

所用數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，VAS結(jié)果以采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，用t檢驗(yàn)；ROM肩關(guān)節(jié)活動度評定及療效評定用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 疼痛強(qiáng)度變化

圖1 治療前后病人VAS評分比較(±SD)Fig.1 VAS change of patients after treatment (±SD)**P ＜ 0.01, 與治療前相比較。**P ＜ 0.01, compared with pre-treatment.

與治療前比較，在一個療程治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月及治療結(jié)束后6個月時，病人VAS均顯著降低（P＜0.01，見圖1）。結(jié)果表明經(jīng)過一療程的沖擊波治療后，本組病人的疼痛程度能夠明顯減輕，且療效能夠維持6個月以上。

2. ROM肩關(guān)節(jié)活動度評定

與治療前比較，在一個療程治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月及治療結(jié)束后6個月時，病人肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸的活動角度，各時間點(diǎn)病人活動度有明顯改善（P＜ 0.05，見表1）。此結(jié)果表明經(jīng)過一療程的沖擊波治療后，本組病人的肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，且療效能夠維持6個月以上。

3.療效評定

與治療前比較，在一個療程治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后4周、治療結(jié)束后3個月及治療結(jié)束后6個月時，病人優(yōu)良率分別為74.68%，74.68%，77.21%，78.48%，78.48%。表明，經(jīng)過一療程的沖擊波治療后，可以顯著減輕病人肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，收到滿意的臨床效果（P＜ 0.05，見表2）。

4.不良反應(yīng)

治療后病人可出現(xiàn)局部皮膚變紅、局部輕度麻木感，可于數(shù)小時或數(shù)天后消失。治療過程中并未出現(xiàn)肌腱撕裂、血管或重要神經(jīng)損傷等嚴(yán)重副作用及并發(fā)癥。

討 論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎在臨床上非常常見，本研究以粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎作為研究對象，觀察沖擊波對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的治療效果。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是由多種發(fā)病因素共同作用造成的，包括骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)退變，肌肉韌帶慢性勞損、炎癥等。長期的慢性炎性反應(yīng)，使得關(guān)節(jié)局部組織變性粘連，除了引起頑固性疼痛之外，還會造成不同程度的關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。臨床上對于此類疾病常采用理療、傳統(tǒng)口服抗炎藥物、局部注射類固醇藥物、手術(shù)等治療手段。物理治療效果甚微，而口服抗炎藥物除了療效不佳之外，還有顯著的不可避免的副作用，從而限制了其臨床應(yīng)用。局部注射和手術(shù)治療為有創(chuàng)性操作是一種很好的替代治療方案，因存在潛在的并發(fā)癥、病人懼怕等多種因素，也限制了臨床應(yīng)用。近年來，體外沖擊波療法作為一種非藥物性、非侵入性的手段，在慢性疼痛性疾病的臨床治療中具有顯著優(yōu)勢，且得到了越來越廣泛的應(yīng)用，其療效也被大多數(shù)研究者肯定[4～7]。

目前，沖擊波的治療機(jī)制仍不是很明確。但是有研究推測，沖擊波可能是通過以下機(jī)制對骨骼肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的[8～11]：①沖擊波的機(jī)械效應(yīng)：包括拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。高能量的沖擊波在人體不同組織內(nèi)傳播擴(kuò)散，產(chǎn)生能量差和應(yīng)力，引起組織間的松解和彈性變形，從而緩解疼痛，改善肌肉痙攣。②沖擊波的空化效應(yīng)：沖擊波在組織內(nèi)傳導(dǎo)時可產(chǎn)生高能量的氣泡，能疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連，這些效應(yīng)可疏散炎癥，改善局部血液循環(huán)，起到緩解疼痛的作用。③阻滯傷害性感受器：局部高強(qiáng)度的沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激，特別是對痛覺神經(jīng)感受器的高度刺激，可以改變神經(jīng)敏感性及傷害感受器對疼痛的接受頻率和周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，從而抑制疼痛信息的傳遞，達(dá)到緩解疼痛的目的。④代謝效應(yīng)：沖擊波可以改變局部組織細(xì)胞膜的通透性，從而調(diào)節(jié)代謝活動，促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物的清除和吸收，同時可使機(jī)體產(chǎn)生自由基，促進(jìn)一些抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)的釋放，緩解疼痛。Park C等研究證實(shí)，體外沖擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，能明顯降低病人的VAS疼痛評分，效果顯著優(yōu)于理療組[12]。何南等研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波聯(lián)合手法松動治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)手法治療[1]。綜合國內(nèi)外研究結(jié)果，說明體外沖擊波在治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人的治療效果確切，是一種值得臨床應(yīng)用和推廣的治療手段。

表1 治療后病人肩關(guān)節(jié)活動度ROM改善情況Table 1 The ROM value change of shoulder joint after treatment

表2 病人治療后療效比較Table 2 Therapeutic efficacy after treatment of patients

體外沖擊波作為一種非侵入性的治療技術(shù)，在骨關(guān)節(jié)及軟組織疼痛相關(guān)性疾病中的治療作用已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[13～15]。本研究證實(shí)放散式體外沖擊波在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療中有很好的治療效果。其具有安全可靠、無創(chuàng)、痛苦小、副作用少優(yōu)勢，是一種結(jié)合了保守療法的安全無創(chuàng)和手術(shù)療法的特效性的治療手段。

我們應(yīng)該看到，體外沖擊波的治療并不能解決所有病人的癥狀，本組病人的優(yōu)良率僅維持在75%左右就是最好的例證。沖擊波治療可以作為一種藥物治療無效又不愿意進(jìn)行阻滯、針刀或者手法松解術(shù)病人的替代治療方法。對于沖擊波治療無效的病人，我們推薦其進(jìn)行了手法松解治療，并多數(shù)取得了滿意的臨床效果。

我們的研究雖然沒有把病人病史與治療效果進(jìn)行分層統(tǒng)計處理，但是在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，病人的療效與患病時間有一定的正相關(guān)性，既患病時間越短，治療效果越滿意。因而，建議病人及時就診，也建議再為病人推薦診療方案時，全面考慮病人的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)受限程度及病程長短。

本研究是一項回顧性研究，未設(shè)定對照組，因而，在設(shè)計上存在一定的缺陷，其數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定的誤差，我們將在以后的工作中進(jìn)一步改進(jìn)，以便得到更可靠、對臨床治療更有指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。

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EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE THERAPY ON PAIN RELATED TO PERIARTHRITIS OF SHOULDER*

HUANG Jie-Yun1, ZHANG Jian-Zhong3, LIU Zhi-Hua2, ZHAO Xu-Li2,3Δ
(1Department of Pain Medicine, Nanping First Hospital, Fujian Medical University, Nanping 353000, China；2Department of Pain Medicine, Shandong Provincial Hospital Af fi liated to Shandong Medical University, Jinan 250021, China；3Department of Pain Medicine, Dongying People's Hospital, Dongying 257091, China)

Objective:To investigate the safety and therapeutic ef fi cacy of extracorporeal shock wave treatment on patients suffering with peri-arthritis of shoulder.Methods:A total of 79 patients suffering with peri-arthritis of shoulder coming to our department from September 2013 to September 2015 were included in this study.They were treated with extracorporeal shock wave and evaluated by VAS, ROM , clinical effects and side effect.Assessments were performed pre- and post-treatment, at the 1st week, 4th week, 3rd month and 6th month after the treatment.Results:After the therapy, the VAS of patients declined signi fi cantly (P＜ 0.01), the ROM scores were improved and the clinical effects were remarkable (P＜ 0.05).Conclusion:The therapy of extracorporeal shock wave on peri-arthritis of shoulder could relieve pain and improve joint mobility of shoulder signi fi cantly.It is an effective, safe, and low-risk method for peri-arthritis of shoulder, and can be applied to those patients with drug intolerance and fear of surgery.

Extracorporeal shock wave; Pain; Peri-arthritis of shoulder

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.007

山東省自然科學(xué)基金青年基金（ZR2009CQ016）；山東省中青年科學(xué)家獎勵基金(BS2013 YY047)；中國博士后基金(2014M551922)。

△通訊作者 dizzyzhaoxl@163.com