上海建設健康城市15年實踐回顧及發(fā)展的思考

李光耀+李忠陽+唐瓊+徐園

摘要：健康城市是世界衛(wèi)生組織于20世紀80年代倡導的一項全球性健康策略，在我國已有20多年的實踐過程。上海是我國最早開展健康城市項目試點的地區(qū)，也是最早全面啟動建設健康城市行動的特大型城市。本文從簡要回顧五輪歷經15年的《上海市建設健康城市行動計劃》著手，闡述對上海啟動建設健康城市行動背景，制定、實施五輪行動計劃過程中的行動目標、主要任務（行動）和措施等重要內容的編制思路的理解及實踐體會，并在此基礎上對健康城市發(fā)展中若干問題提出思考意見和建議。

關鍵詞：健康城市；行動計劃；健康促進；健康素養(yǎng)

文獻標志碼：R193 中圖分類號：A

Review and consideration on 15 years of developing and practicing Health City Strategy in Shanghai

LI Guang-yao， LI Zhong-yang， TANG Qiong， XU Yuan

Shanghai Health Promotion Association， Shanghai 200060；

Shanghai Health Promotion Committee Office， Shanghai 200125

Abstract： Health City is a global health strategy that was advocated by World Health Organization back in 1980s， and has been implemented in China for over two decades now. Shanghai was the first mega city in the country that started to carry out the Health City Initiative and develop pilot projects accordingly. This article reviews 5 rounds of “Health City Initiative of Shanghai” which lasted 15 years， and discusses the understanding of that drawn from the experiences in planning the action goals， missions and interventions of the Health City Initiative. It also gives recommendations and suggestions for future development of Health City.

Keywords： Health City， action plan， health promotion， health literacy.

健康城市是世界衛(wèi)生組織于20世紀80年代為應對城市化在為人類發(fā)展帶來益處的同時，產生的嚴重社會、環(huán)境等問題，對自然生態(tài)系統(tǒng)和人類健康產生負面影響，而提出的一項全球性的促進健康行動戰(zhàn)略【1】。上海是我國最早開展健康城市建設的特大型城市，全面開展建設健康城市行動已歷經15年的時間。本文擬通過回顧研讀上海市人民政府最早于2003年印發(fā)并歷經15年，每隔三年持續(xù)編制的五輪《上海市建設健康城市行動計劃》（以下簡稱“行動計劃”）的核心內容及實踐過程，從該行動計劃編制、實施的參與者角度思考對健康城市理念的認知發(fā)展過程，期望幫助讀者對健康城市有一個比較深入的了解。

1 五輪行動計劃的內容及實施情況

五輪行動計劃均由市政府或市政府辦公廳印發(fā)，其框架在第一輪起就比較完整、合理的，之后每一輪的行動計劃基本沿襲此框架，雖然有時會有局部調整，但基本要素一致、有較強的可比性。

1.1 行動目標

行動目標是整個行動計劃的綱領、方向，最能體現決策者、組織者的理念和思路。從表1可以看出，各輪計劃設定的行動目標總體上圍繞世界衛(wèi)生組織倡導的健康環(huán)境、健康社會和健康人群三大領域，但每一輪的目標仍有不同的側重，并且有從較多地關注環(huán)境健康領域向人群健康領域以及社會動員機制發(fā)展的過程。

第一輪行動計劃的目標更多地關注環(huán)境領域，這與市委、市政府當時正在大力開展整治環(huán)境污染行動，以及各級愛國衛(wèi)生運動委員會組織推進創(chuàng)建國家衛(wèi)生區(qū)（鎮(zhèn)）有較大的關系。從第二輪行動計劃起，目標中加大了人群健康方面的分量，又新增加了建立社會動員的“機制”、“體系”和“能力”等內容，同時在人群健康方面又更加關注、聚焦人們的生活方式、健康素養(yǎng)等，尤其是當前影響人群健康的深層次健康危險因素。

上海各輪建設健康城市行動計劃的目標內容調整過程，真實反映了市政府及相關部門對健康城市實質的正確理解和實事求是的精神。主要體現在：一是目標中減少健康環(huán)境方面的內容，是因為市政府另有“環(huán)境保護建設行動計劃”、“公共衛(wèi)生體系建設行動計劃”均為三年一輪滾動實施，市政府的一項工作任務不重復列入兩個行動計劃也是常規(guī)；二是雖然目標中減少了健康環(huán)境建設方面的內容，但在組織開展的健康城市行動中仍然從社會動員方面著手，注重組織市民參與、支持環(huán)境保護工作，符合世界衛(wèi)生組織倡導的關于健康促進社區(qū)動員的策略；三是健康城市的終極目標是提高人群的健康水平，要實現這個目標除了政府努力市民自己更負有重要責任，據調查市民健康意識不強、健康生活方式養(yǎng)成率不高等成為影響人群健康水平的主要因素之一，對此予以高度關注也是治本之策。

總之，一個城市或地區(qū)開展建設健康城市行動，不僅要有政府的承諾、健康城市規(guī)劃或計劃、政策支持和資金投入等，更要關注開展“健康城市”后真正關注、解決了哪些城市健康問題，提高了城市的自然環(huán)境和社會環(huán)境和人群健康水平。endprint

1.2 主要任務和活動

行動計劃中的第二核心部分是“主要任務、重點推進活動（行動）以及建設項目”，其主要闡述的內容是為了實現行動目標，具體要做哪些工作。表2可以觀察到，各輪行動計劃在這部分的基本結構上大同小異，第一、三輪設置主要任務和活動（行動）；第二輪設置主要任務、活動（行動）和實事工程；第四輪直接將“行動”作為任務的內容，外加重點項目；第五輪從標題看僅有“主要任務”，而將“重點項目”內容，移到“措施”部分闡述。各輪行動計劃中，此部分內容的邏輯關系清晰，“任務”緊扣行動目標；“行動”、“項目”為“任務”服務；因此，由于行動目標不斷聚焦，就有了主要任務由多到少，工作要求由粗到細的走向。在結構上，筆者認為第二輪更加合理簡潔，每一個任務，下設若干行動，每個行動有具體要求及負責實施的部門。

同時，各輪行動計劃在“任務”等的內容選擇上始終堅持實事求是、因地制宜，把能通過有效干預控制或緩解嚴重危害市民健康危險因素、通過協(xié)調部門逐步解決市民關心的難點熱點問題、通過配合部門宣傳政策引導市民正確行為作為“行動計劃”的著力點。如何選擇好“活動/行動”的內容十分重要，上海選擇的基本原則：一是部門有需求，即相關部門在工作中需要協(xié)調多部門合作、廣泛組織群眾參與其中的；二是市民易參與，即活動對市民自己對社會有益，市民群眾有參與的愿望和動力，同時組織和參與的成本不高；三是效果可評估，即活動開展后可以用科學的評估方法將效果量化。如在2006—2008年連續(xù)三年開展的“人人知道自己的血壓行動”，就是其中典型案例。高血壓有“三高、三低”（高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，低知曉率、低控制率、低服藥率）的特點，危害極大；經研究其中的“低知曉率”（市民知道自己血壓的比例較低）可以通過動員專業(yè)人員（含志愿者）深入社區(qū)、單位為群眾測量血壓及咨詢等服務來改善，同時市民也很樂意參加，容易被組織或自發(fā)參與其中。據統(tǒng)計，活動開展的三年中共有1800萬人/次的市民參與測量血壓，對提高上海市民的血壓知曉率幫助很大。事實上，在上海健康城市建設已經成為多部門合作、市民共同參與的一個大平臺。

1.3 主要措施

行動計劃的第三個核心部分是“主要措施/保障措施”，該部分內容的確定及實施，關系到整個行動計劃是否能夠順利實施以及取得實效的多寡。表3可見，五輪行動計劃的“主要保障措施”部分內容，總體比較樸實，除第一輪文字較多外其余多較簡潔，但在具體實施過程中切切實實起到了保障作用。特別是以下幾個“主要措施”效果尤其顯著：

一是組織保障，使工作有專門機構人員協(xié)調實施。在2005年召開的上海健康城市國際論壇上，時任原衛(wèi)生部長高強、時任上海市副市長楊曉渡為上海市健康促進委員會揭牌。該委員會的主要任務是組織協(xié)調全市健康促進工作，牽頭實施健康城市行動計劃及相關健康促進工作。上海市健康促進委員會的建立，為上海開展建設健康城市行動打下了堅實的基礎；同時，在當時原衛(wèi)生部、市政府的支持下，2011年世界衛(wèi)生組織在上海市健康促進委員會辦公室設立了世界衛(wèi)生組織健康城市合作中心，為上海進一步加強與世界衛(wèi)生組織合作、學習借鑒國際經驗、分享上海做法提供了更多的途徑。

二是經費保障，使相關的工作、任務有?？羁捎谩?003年以來市政府在健康城市的組織管理方面沒有任何專項經費，工作經費由各部門按照預算申報要求直接申請，并負責使用管理；市健康促進委員會唯一通過健康城市建設新增的專項經費是為市民提供“健康手冊、健康工具”項目，該項目從2008年本部門自籌、2009年相關部門支持到2010年正式列入市財政預算，并一直延續(xù)至今?；咀龇ㄊ?，每年為全市每一戶常住家庭（共約880萬戶）贈送一本健康讀本和一件健康工具（平均每套政府采購中標價在價格4元左右），年投入資金3000多萬元。健康讀本每年確定一個主題，如健康生活方式、健康自我管理、心理健康、中醫(yī)養(yǎng)生等，健康工具有控鹽勺、控油壺、腰圍尺、穴位按摩器、食品安全知識冰箱貼、簡易啞鈴手柄和反光安全腕帶等。

三是政策保障，使政府管理部門的工作有法可依。相對而言健康促進的政策支持，較其他措施更加具有高性價比的優(yōu)勢。如吸煙已經被國際社會公認為最大的公共衛(wèi)生問題，對人們的健康危害巨大。在控煙方面，上海市人大常委會、市政府高度重視，在7年內實現兩級跳，2009年將市政府于1994年頒布的政府規(guī)章《上海市公共場所禁止吸煙暫行規(guī)定》上升為上海市人大常委會頒布的地方法規(guī)《上海市公共場所控制吸煙條例》；2016年市人大常委會又修改《上海市公共場所控制吸煙條例》，將原條例 “在部分公共場所的室內限定區(qū)域禁止吸煙” 的規(guī)定改為“禁止所有公共場所（含工作場所）室內吸煙”。經專業(yè)機構監(jiān)測，該條例實施后半年全市在公共場所的室內吸煙率下降三成。

四是機制保障，使試點及時轉化為大眾行動。市民健康自我管理小組的發(fā)端于復旦大學公共衛(wèi)生學院傅華老師團隊借鑒國外經驗在上海成功試點的“高血壓自我管理小組”，其他國內專家也有類似的慢病管理試點，但因沒有機制、制度保障均未能持續(xù)開展下去。而上海建設健康城市行動的牽頭部門學習借鑒了“高血壓自我管理小組”的活動方式，建立了政府（街道、鎮(zhèn)）發(fā)動倡導，社區(qū)（居委會）具體組織，社區(qū)衛(wèi)生服務中心專業(yè)支持，組員（居民）自管互助的運行機制，使這項活動不斷發(fā)展，多年來已累計組建健康自我管理小組2.6萬個，組員44萬人參與其中，成為上海健康城市建設的一個重要亮點。在上海類似成功的做法還有健康促進志愿者，其中包括實名制的控煙志愿者等。

五是監(jiān)測保障，使行動過程和結果可控、可追蹤。適時開展相關的監(jiān)測、評估是上海健康城市建設中有一重要保障措施，也是一項常態(tài)的制度性工作。常規(guī)的監(jiān)測評估有每一輪行動計劃完成的評估，以及每一項重點工作的開展做到有基線監(jiān)測、有過程評估、有效果評估和項目績效評價等，如在組織開展市民健康自我管理小組、“健康讀本+工具”發(fā)放、“人人知道自己血壓行動”等工作時均有監(jiān)測評估同時跟進；評估主體有衛(wèi)生專業(yè)院校、疾病預防控制和健康教育機構以及市政府財政部門委托的社會第三方機構。通過一系列的監(jiān)測、評估和評價，及時掌握工作進展、質量和問題等情況，以便總結提煉經驗和發(fā)現問題、解決問題、規(guī)避損失，對上海建設健康城市行動確保質量、取得實效起到了保駕護航的作用。endprint

2 上海建設健康城市行動取得的主要成效及關于深入推進健康城市的若干思考

2.1 上海建設健康城市行動15年主要成效

研究上海15年建設健康城市行動實踐的收獲，總體上有兩大方面。第一，形成了可持續(xù)的工作推進機制。主要包括建立有30多個政府部門參加的上海市健康促進委員會及相應的部門間的工作協(xié)調機制；建立了扎實的、縱到底橫到邊的市級部門和基層社區(qū)工作平臺；積累了多部門合作、運用法制等方法開展行為干預的經驗等。第二，城市各項健康指標持續(xù)向好的方向發(fā)展。15年來上海的城市健康指標，無論是否納入建設健康城市行動計劃，均有長足的進步：如空氣質量優(yōu)良率、河道水治理成效、污水及生活垃圾無害化處理、食品安全抽檢合格率、社會保障水平、失業(yè)率、醫(yī)保覆蓋率以及人群三大健康指標和市民健康素養(yǎng)水平均等不斷改善。

2.2 對建設健康城市行動深入發(fā)展的思考

2.2.1 開展健康城市建設的目的

健康城市的理念和行動均源自民間和非政府組織，后被部分城市、國家政府和世界衛(wèi)生組織接受并在全球范圍倡導，其目的是應對城市化帶來的對健康的負面影響。事實上目前全球開展建設健康城市行動的城市和地區(qū)，其行動涉及面是有限的（一般為優(yōu)先項目），但是城市的健康問題涉及方方面面，各因素之間關系錯綜復雜，顯然目前的健康城市建設行動鞭長莫及。隨著健康城市項目在全球的不斷發(fā)展，不少專家學者和實踐者對“健康城市”項目的發(fā)展有更深的理解。筆者贊同 Wilfried Kreisel提出的：“健康城市”提供了一個全球性的框架規(guī)則，“健康城市”應提到全球健康的議程中， 這一議程可稱為“健康的城市化”【2】。2016年11月在世界衛(wèi)生組織和我國國家衛(wèi)生計生委聯合在上海召開的第九屆全球健康促進大會國際健康城市市長論壇上發(fā)布的《健康城市上海共識》再次為建設健康城市行動描繪了一張重要的“路線圖”。這就要求在全球城市化發(fā)展中，城市管理者、企業(yè)、社團和市民應將“健康城市”設定為目標，有關城市建設規(guī)劃編制、管理政策制定、企業(yè)生產發(fā)展模式和市民生活方式改變都是將城市推向更加“健康化”的過程；在此過程中，“健康城市”是目標、是理念，“可持續(xù)發(fā)展”、“健康融入所有政策”、“全社會健康治理”【3】等是策略，而整個城市運營、發(fā)展的所有機制、方法、內容以及計劃的實施才是真正的“健康城市”行動。

2.2.2 健康城市項目的評估

在我國開展健康城市建設已經有20多年，參與的城市眾多；2016年全國愛國衛(wèi)生運動委員會印發(fā)了《關于開展健康城市健康村鎮(zhèn)的指導意見》的通知，健康城市、健康村鎮(zhèn)的建設工作將在全國各地廣泛開展，對提高各地區(qū)的健康水平將起到積極重要的作用。按照科學管理要求，有工作就要有評估，這既是對某個特定地區(qū)的工作進行評價的依據，也是各地區(qū)間比較的依據。鑒于健康城市的特點，建議上級部門下達工作任務、指標時，要有工作指標和成效指標，要有規(guī)定任務和自選任務；成效指標進行比較時，以本地區(qū)前后比較為主，不同地區(qū)間比較為輔；評估時要關注硬指標、也要關注軟指標（機制、政策）的改善。

2.2.3 健康城市項目應當關注的重點

就全國而言開展健康城市、健康村鎮(zhèn)建設工作起步不久，是打基礎的關鍵時期，因此建議要以建機制、建平臺、補短板為重點開展工作。建機制是指要建立開展健康城市項目的工作網絡、運行機制、職責分工，以及研究出臺有利于城市健康的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策；建平臺是指要有讓社會主體參與建設健康城市行動的組織系統(tǒng)，比較常見的有“健康社區(qū)建設”、“健康工作場所建設”、“健康志愿者組織”、“健康項目招募”等平臺，讓不同的政府組織、非政府組織（含企業(yè)）以及個人都有合適自己的活動可以參加。補短板就是要找出本地區(qū)嚴重影響市民健康、且有可能解決或改善的主要問題，牽頭部門在政府的領導下協(xié)調相關部門和市民共同參與予以治理。已經開展健康城市的城市或地區(qū)，則要認識到健康城市建設永遠在路上，要堅持健康城市的理念、努力為民眾的健康福祉努力。

健康是人類生存發(fā)展的基礎。健康城市是建設“健康中國”、實現“中國夢”的重要要組成部分。全國各地包括上海的建設健康城市的行動還在持續(xù)開展，要堅持為市民健康服務宗旨、堅持健康促進工作策略、堅持做細做實做好的工作作風、堅持依靠市民、依靠部門的工作方法，讓城市更健康、市民更幸福。

參考文獻：

[1]李忠陽， 傅華. 健康城市理論與實踐[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2007： 20.

[2] KREISEL W. 21世紀健康城市展望——上海的挑戰(zhàn)[J]. 戴俊明譯. 醫(yī)學與哲學， 2006， 27（1）： 1-3.

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[4]唐瓊， 李忠陽， 李光耀， 等. 上海市建設健康城市行動的實踐與發(fā)展[J]. 上海預防醫(yī)學， 2016， 28（1）： 7-10， 14.endprint