去甲腎上腺素與多巴胺治療心源性休克安全性的Meta分析

金光勇,林樂(lè)清,周夢(mèng)露,王斌,王白永

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015,1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.神經(jīng)內(nèi)科)

去甲腎上腺素與多巴胺治療心源性休克安全性的Meta分析

金光勇1,林樂(lè)清1,周夢(mèng)露2,王斌1,王白永1

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015,1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.神經(jīng)內(nèi)科)

目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)去甲腎上腺素、多巴胺治療心源性休克(CS)的安全性.方法:檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMbase)、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于去甲腎上腺素、多巴胺治療CS的臨床研究.根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)資料及評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量,采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行薈萃分析(Meta分析).結(jié)果:最終納入7項(xiàng)臨床研究共381例CS患者.Meta分析顯示:應(yīng)用去甲腎上腺素治療CS,其28 d病死率是應(yīng)用多巴胺者的0.54倍(RR=0.54,95%CI為0.37~0.80,P=0.002),其心律失常發(fā)生率是應(yīng)用多巴胺者的0.27倍(RR=0.27,95%CI為0.16~0.48,P<0.001).結(jié)論:去甲腎上腺素治療CS較多巴胺有更好的安全性.

去甲腎上腺素;多巴胺;心源性休克;Meta分析

心源性休克(cardiogenic shock,CS)系心臟嚴(yán)重的泵功能障礙,嚴(yán)重的心輸出量降低,無(wú)法滿足機(jī)體器官組織代謝需要,表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)功能障礙的一種臨床綜合征.CS患者預(yù)后較差,研究表明心肌梗死并CS者病死率高達(dá)40%[1].應(yīng)用多巴胺(dopamine,DP)等血管活性藥物是目前臨床上CS的重要治療手段之一,近年來(lái)有研究結(jié)果顯示,與DP相比,去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)治療休克不會(huì)增加病死率且不良反應(yīng)(主要為心律失常)事件發(fā)生率更低[2].然而這類研究目前多見于膿毒性休克[3-5],對(duì)于CS方面的研究相對(duì)較少且結(jié)論并不一致,這些都給一線臨床醫(yī)師帶來(lái)了很大的困惑.為了明確回答這一問(wèn)題,本研究對(duì)NE和DP治療CS的安全性進(jìn)行Meta分析,旨在為CS的臨床救治提供依據(jù).

1 資料和方法

1.1 檢索方法 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMbase)、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù).中文檢索詞為多巴胺、去甲腎上腺素、心源性休克;英文檢索詞為dopamine、norepinephrine、noradrenaline、cardiogenic shock、cardiac shock、shock;檢索年限為上述數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年12月31日;檢索文章為隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial,RCT)、非隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性臨床研究,文章出版語(yǔ)言限定為中文或英文.同時(shí)追溯已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)防止遺漏,數(shù)據(jù)不全時(shí)與原始文獻(xiàn)作者聯(lián)系.

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:國(guó)內(nèi)外發(fā)表的臨床研究,包括RCT、非隨機(jī)對(duì)照研究等實(shí)驗(yàn)性研究及回顧性臨床研究;②研究對(duì)象:CS患者,必要時(shí)CS診斷可參考2014年中國(guó)心力衰竭指南[6];③干預(yù)措施:研究組采用NE治療;對(duì)照組采用DP治療;④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為28 d病死率,次要指標(biāo)為心律失常事件發(fā)生率.排除標(biāo)準(zhǔn):①剔除"綜述""信件""病例報(bào)道""評(píng)論"等非實(shí)驗(yàn)性研究;②剔除重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息過(guò)少、無(wú)法利用的文獻(xiàn);③剔除未涉及CS、DP、NE的文獻(xiàn);④剔除研究對(duì)象為非人類的動(dòng)物實(shí)驗(yàn).

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究性質(zhì)、干預(yù)措施、對(duì)照措施、平均年齡、樣本量、結(jié)局指標(biāo).質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的"偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估"工具[7],分為隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚6方面內(nèi)容,以"是"(低度偏倚)、"否"(高度偏倚)和"不清楚".如遇意見分歧,通過(guò)討論解決或由第三方研究人員進(jìn)行仲裁解決.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn),若各納入文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性(I2<50%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若I2>50%,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型.二分類變量用RR和95%CI表達(dá),連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI表達(dá).比較各種處理后Meta分析的結(jié)果,觀察差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚,當(dāng)漏斗圖兩側(cè)對(duì)稱時(shí)提示不存在發(fā)表偏倚.

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)檢索得到文獻(xiàn)596篇,其中英文文獻(xiàn)344篇,中文文獻(xiàn)252篇;通過(guò)閱讀題目及摘要后,排除動(dòng)物研究及其他不相關(guān)文獻(xiàn),初篩得英文文獻(xiàn)30篇、中文文獻(xiàn)29篇;進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)具體內(nèi)容后排除重復(fù)文獻(xiàn)及無(wú)法提取相關(guān)研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn),最終獲得中文文獻(xiàn)共7篇[8-14].

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的7項(xiàng)研究均為關(guān)于NE與DP在CS中應(yīng)用的臨床研究,包括1項(xiàng)回顧性研究[13]和6項(xiàng)前瞻性研究[8-12,14],其中有4項(xiàng)RCT[8-10,14]和2項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[11-12];文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從2011年至2016年,入選患者平均年齡為(60.1±11.3)歲. 所有研究數(shù)據(jù)均來(lái)自CS患者,見表1.

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究中4項(xiàng)采用了隨機(jī)分配方法[8-10,14],2項(xiàng)是否采用隨機(jī)分配方法不明確[11-12],1項(xiàng)未采用隨機(jī)分配方法[13];1項(xiàng)研究[14]明確表述了隱蔽分組,5項(xiàng)研究是否存在隱蔽分組不明確[8-12],1項(xiàng)研究無(wú)隱蔽分組[13];1項(xiàng)研究[14]應(yīng)用盲法進(jìn)行研究,5項(xiàng)研究是否應(yīng)用盲法進(jìn)行研究不明確[8-12],1項(xiàng)研究無(wú)盲法[13];所有納入研究在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚3個(gè)方面未表現(xiàn)出明顯偏倚.

表1 關(guān)于NE與DP在CS中應(yīng)用的7項(xiàng)臨床研究的基本特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 NE與DP對(duì)CS患者28 d病死率的影響:5項(xiàng)納入研究[8,10-12,14]報(bào)道了NE素與DP應(yīng)用于CS患者時(shí)28 d病死率的情況,入選患者的總28 d病死率為33.1%(86/260),其中NE組28 d病死率為23.0%(28/122),DP組28 d病死率為42.0%(58/138),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.54,95%CI為0.37~0.80,P=0.002),且Meta分析結(jié)果亦顯示5項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=7%),見圖1.

2.4.2 NE與DP對(duì)CS患者心律失常發(fā)生率的影響:納入的7項(xiàng)研究[8-14]均報(bào)道了NE與DP應(yīng)用于CS患者時(shí)心律失常發(fā)生的情況,入選患者的總心律失常發(fā)生率為17.6%(67/381),其中NE組心律失常發(fā)生率為7.6%(14/185),DP組心律失常發(fā)生率為27.7%(53/196),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.27,95%CI為0.16~0.48,P<0.001),且Meta分析結(jié)果亦顯示7項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖2.

2.4.3 亞組分析:

2.4.3.1 前瞻性研究亞組分析:排除回顧性研究1項(xiàng)[13],僅對(duì)納入的6項(xiàng)前瞻性研究[8-12,14]進(jìn)行心律失常發(fā)生率的Meta分析,結(jié)果顯示:入選患者的總心律失常發(fā)生率為17.3%(58/381),其中NE組心律失常發(fā)生率為8.3%(12/145),DP組心律失常發(fā)生率為28.6%(46/161),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.28,95%CI:0.15~0.51,P<0.001),且Meta分析結(jié)果亦顯示6項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖3.

2.4.3.2 年齡亞組分析:通常將60歲以上的患者定義為老年人,3個(gè)納入研究[8,13-14]的患者平均年齡>60歲,另外4個(gè)納入研究[9-12]患者平均年齡<60歲,在此進(jìn)行老年人與中年人的亞組分析:

圖1 NE與DP對(duì)CS患者死亡事件影響的Meta分析

圖2 NE與DP對(duì)CS患者心律失常事件影響的Meta分析

圖3 前瞻性研究中NE與DP對(duì)CS患者心律失常事件影響的Meta分析

老年患者28 d病死率亞組分析:2項(xiàng)納入的研究[8,14]報(bào)道了NE與DP應(yīng)用于老年CS患者時(shí)28 d病死率的情況,入選患者的總28 d病死率為36.2%(25/69),其中老年NE組28 d病死率為24.3%(9/37),老年DP組28 d病死率為50%(16/32),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.48,95%CI為0.25~0.94,P=0.03),且Meta分析結(jié)果亦顯示2項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖4.

中年患者28 d病死率亞組分析:3項(xiàng)納入的研究[10-12]報(bào)道了NE與DP應(yīng)用于中年CS患者時(shí)28 d病死率的情況,入選患者的總28 d病死率為31.9%(61/191),其中中年NE組28 d病死率為22.4%(19/85),中年DP組28 d病死率為39.6%(42/106),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.57,95%CI為0.36~0.91,P=0.02),且Meta分析結(jié)果亦顯示3項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=41%),見圖5.

老年患者心律失常發(fā)生率亞組分析:納入的3項(xiàng)研究[8,13-14]報(bào)道了NE與DP應(yīng)用于老年CS患者時(shí)心律失常發(fā)生的情況,入選患者的總心律失常發(fā)生率為16.0%(23/144),其中老年NE組心律失常發(fā)生率為6.5%(5/77),老年DP組心律失常發(fā)生率為26.9%(18/67),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.24,95%CI:0.10~0.60,P=0.002),且Meta分析結(jié)果亦顯示3項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖6.

中年患者心律失常發(fā)生率亞組分析:納入的4項(xiàng)研究[9-12]報(bào)道了NE與DP應(yīng)用于中年CS患者時(shí)心律失常發(fā)生的情況,入選患者的總心律失常發(fā)生率為18.6%(44/237),其中中年NE組心律失常發(fā)生率為8.3%(9/108),中年DP組心律失常發(fā)生率為27.1%(35/129),二者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.30,95%CI:0.15~0.60,P=0.0008),且Meta分析結(jié)果亦顯示4項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖7.

2.4.3.3 廣義的CS患者心律失常發(fā)生率亞組分析:納入的研究中有5項(xiàng)研究[8,10-14]的研究對(duì)象為廣義的CS患者,入選患者的總心律失常發(fā)生率為18.5%(48/260),其中NE組心律失常發(fā)生率為8.2%(10/122),DP組心律失常發(fā)生率為27.5%(38/138),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=O.29,95%CI:0.15~0.56,P=0.0002),且Meta分析結(jié)果亦顯示5項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),見圖8.

圖4 NE與DP對(duì)老年CS患者死亡事件影響的Meta分析

圖5 NE與DP對(duì)中年CS患者死亡事件影響的Meta分析

圖6 NE與DP對(duì)老年CS患者心律失常事件影響的Meta分析

2.4.4 發(fā)表偏倚:漏斗圖可用于檢驗(yàn)發(fā)表文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,結(jié)果表明,納入的文獻(xiàn)以合并效應(yīng)量RR值為中心散開分布,完整地出現(xiàn)在圖上且均在倒置漏斗圖形內(nèi),兩側(cè)基本對(duì)稱,提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚,見圖9-10.

圖7 NE與DP對(duì)中年CS患者心律失常事件影響的Meta分析

圖8 NE與DP對(duì)廣義CS患者心律失常事件影響的Meta分析

圖9 納入5項(xiàng)NE與DP用于CS患者研究中病死率的漏斗圖

圖10 納入7項(xiàng)NE與DP用于CS患者研究中心律失常發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

CS是休克的常見類型之一,目前仍是臨床上的一大挑戰(zhàn),其病死率較高[15],廣義的CS可由心肌梗死、心肌炎、惡性心律失常等多種心臟疾病引起,而狹義的CS僅指由心肌梗死引起者.血管活性藥物是CS患者重要的藥物治療之一,有增強(qiáng)心肌收縮力、改善組織器官灌注壓力的作用.通常認(rèn)為,NE可加重CS患者的外周血管阻力,可能加重臟器缺血,不利于CS患者的預(yù)后,故早期有心力衰竭指南[16]未推薦應(yīng)用NE治療CS;而DP一直是CS患者的一線血管活性藥物且既往認(rèn)為DP有保護(hù)腎臟的作用.然而有研究[17]表明DP無(wú)腎臟保護(hù)作用;反之NE可提高腎臟灌注壓、有效濾過(guò)壓,可能存在腎臟保護(hù)作用[18].DE BACKER等[2]在2010年證實(shí)DP治療CS較NE增加了心律失常發(fā)生率,且NE不會(huì)增加CS的病死率,隨后出現(xiàn)的較多臨床研究均支持上述觀點(diǎn).最新的歐洲心力衰竭指南[19]甚至將NE作為IIb級(jí)推薦寫入CS的治療推薦中.

本研究應(yīng)用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了NE、DP對(duì)CS患者28 d病死率及心律失常發(fā)生率的影響.通過(guò)文獻(xiàn)檢索最終納入7項(xiàng)臨床研究(包括381例CS患者),基本上為前瞻性實(shí)驗(yàn)性研究,其循證學(xué)證據(jù)等級(jí)較高,隨后進(jìn)行合理的質(zhì)量評(píng)價(jià).Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用NE治療CS較DP能降低心律失常發(fā)生率,這一結(jié)論與DE BACKER等[2]研究相符;另外,對(duì)于CS患者,應(yīng)用NE者較應(yīng)用DP者,其28 d病死率相對(duì)更低.通過(guò)亞組分析可發(fā)現(xiàn),NE、DP對(duì)不同年齡(中年或老年)CS患者的病死率、心律失常發(fā)生率兩方面的影響類似;NE、DP對(duì)廣義的CS及狹義的CS在病死率、心律失常發(fā)生率方面影響類似.

綜上所述,本Meta分析結(jié)果表明,與應(yīng)用DP相比,NE治療CS可降低28 d病死率,且在心律失常發(fā)生率更低,這一結(jié)論亦適用于不同年齡(中年或老年)CS患者、廣義的CS患者及狹義的CS患者.本研究尚存在一定局限性,首先,納入文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為英文和中文,納入的英文文獻(xiàn)無(wú)法提取數(shù)據(jù),故本研究的納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),可能會(huì)有其他語(yǔ)種的臨床研究沒(méi)有納入,存在潛在的發(fā)表偏倚;其次,納入的研究質(zhì)量不高,隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H有4篇,各納入研究的研究對(duì)象缺少APACHE II評(píng)分等病情評(píng)估,在具體年齡、性別、給藥劑量、用藥時(shí)間等方面存在一定的臨床異質(zhì)性,可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生潛在影響;再次,現(xiàn)有的納入文獻(xiàn)大部分僅研究了NE、DP對(duì)于CS患者病死率、心律失常發(fā)生率的影響,而對(duì)于CS患者血流動(dòng)力學(xué)影響的研究極少,故尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)明確NE對(duì)于CS患者血流動(dòng)力學(xué)、安全性及預(yù)后的影響.

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(本文編輯:趙翠翠)

Safety of norepinephrine versus dopamine in the treatment of cardiogenic shock: A meta-analysis

JIN Guangyong1, LIN Leqing1, ZHOU Menglu2, WANG Bin1, WANG Baiyong1. 1.Department of Intensive Care Unit, the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University, Hangzhou, 310015; 2.Department of Internal Neurology, the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University, Hangzhou, 310015

Objective:To systematically evaluate the safety of norepinephrine versus dopamine for the treatment of cardiogenic shock.MethodsClinical trials of norepinephrine versus dopamine in cardiogenic shock were selected from PubMed, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data and VIP Data.Study selection, assessment of methodological quality and data extraction were undertaken by two investigators separately, according to the inclusion and exclusion criteria. Meta analysis was performed using Review Manager 5.3 software.Results:A total of seven clinical trials with 381 patients were included. The results of this meta-analysis showed that norepinephrine for the treatment of cardiogenic shock reduced 28-day mortality by 0.54 times, compared to dopamine (RR=0.54, 95%CI: 0.37~0.80, P=0.002). The incidence rate of arrhythmia in norepinephrine group was 0.27 fold than that in dopamine group (RR=0.27, 95%CI: 0.16~0.48, P<0.001).Conclusion: Norepinephrine is safe in the treatment of patients with cardiogenic shock, compared to dopamine.

norepinephrine; dopamine; cardiogenic shock; meta-analysis

R541.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.011

2017-03-16

金光勇(1992-),男,浙江義烏人,碩士生.

林樂(lè)清,主任醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師,Email:happylin67@126.com.