損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析

沈叢林，姜麗娟，龔 輝

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析

沈叢林，姜麗娟，龔 輝

損傷控制外科技術(shù)；腹部創(chuàng)傷；臨床應(yīng)用

出現(xiàn)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者，當(dāng)病情嚴(yán)重時就會出現(xiàn)體液失衡、體溫異常、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)以及多臟器功能不全、臟器功能衰竭等臨床癥狀，有較大的搶救難度以及較高的病死比。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷早期，對患者活動性出血進行及時控制，就能夠?qū)⒒颊卟l(fā)癥發(fā)生比以及病死比有效降低[1]。在損傷控制外科技術(shù)中，對患者造成生命威脅的原發(fā)性損傷應(yīng)首先做好處理以及控制，以維持機體的內(nèi)環(huán)境平衡，安全渡過患者的急性期，然后再進行確定性手術(shù)，按照此種救治方法，能夠使嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床搶救成功比有效提高[2]。選取我院2013年7月至2014年7月收治的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年7月我院收治的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進行回顧性分析，其中男性42例，女性36例；年齡18～74歲，平均(42.14±10.22)歲。患者在入院時損傷評分(ISS)為27～57分，平均評分(38.41±9.41)分，其中致傷原因為交通事故傷24例，墜落傷20例，刀刺傷14例，其他20例。損傷類型為腹部閉合性創(chuàng)傷48例，腹部開放性損傷30例。實驗所選患者全部符合損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)標(biāo)準(zhǔn)，即酸中毒pH值<7.30，體溫<35 ℃；患者出現(xiàn)凝血障礙；且凝血酶原時間>16 s，一部分活化凝血酶原時間>50 s；內(nèi)臟有高度腫脹現(xiàn)象出現(xiàn)，腹腔無法進行關(guān)閉；患者出現(xiàn)嚴(yán)重失血，且預(yù)計輸血量>10 U；復(fù)蘇中循環(huán)不夠穩(wěn)定。

按照患者入院順序分為治療組和對照組，每組39例，2組患者的年齡、性別以及致傷因素、損傷的類型方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者在入院前，應(yīng)采用血管鉗或者結(jié)扎、紗布填塞加壓包止血扎的方式對患者的出血部位進行止血處理，對患者的血型進行確定，以為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

對照組患者采用傳統(tǒng)的急救方法，在患者入院后，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并及時建立靜脈通道，同時采取心電監(jiān)護措施，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心律、血壓、呼吸及體溫等，在病情危急時，也可采取氣管插管或切開氣管的方式進行救助。針對休克患者，應(yīng)及時補充血容量，依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度采用X線或者B超、血常規(guī)檢查，同時急診實施確定性手術(shù)。

治療組患者采用DCS進行救助，具體步驟如下：(1)急救干預(yù)。首先對患者進行復(fù)蘇抗休克干預(yù)，建立多條靜脈通道并按照限制性容量復(fù)蘇原則對患者進行輸液和輸血，維持其機體基本的需要，并多學(xué)科會診。做出明確診斷和傷情的評估，如有活動性出血給予壓迫填塞等處理，完善術(shù)前檢查，立即轉(zhuǎn)送至手術(shù)室。(2)首次手術(shù)。采用姑息性的短剖腹探查手術(shù)，并控制出血。使用腹腔填塞方法以節(jié)省時間。大部分患者在進腹后即可進行填塞，并注意填塞腹腔的四個象限，填塞材料為手術(shù)巾。對合并有單純腸穿孔可以使用單層連續(xù)縫合修補，如果腸段損傷嚴(yán)重可以使用絲線結(jié)扎或直接封閉，有十二指腸和胰腺膽道損傷的患者給予引流和填塞，有胰腺損傷且填塞無法止血則可以切除。隨后使用減張聯(lián)合人工材料覆蓋進行暫時關(guān)閉腹腔。(3)ICU復(fù)蘇。在暫時性關(guān)腹后進入復(fù)蘇期，以穩(wěn)定患者的循環(huán)功能，改善其心功能，給予患者液體復(fù)蘇和機械通氣，注意復(fù)溫及糾正酸中毒，改善凝血功能。(4)確定性手術(shù)。在進行1～3 d的ICU復(fù)蘇后，在患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，且心肺功能及生理指標(biāo)改善，基本糾正了酸堿平衡后，對確定性手術(shù)。清除患者的填塞物，并對腹腔進行充分探查，給予損傷程度重新評價，廣泛對損傷做沖洗并放置引流管，對胃腸道恢復(fù)連續(xù)性，重新建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在重癥監(jiān)護病房開始復(fù)蘇前以及復(fù)蘇后，進行Apache-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ)評分，即對患者的急性生理以及慢性健康進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組實驗所選數(shù)據(jù)全部通過SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCS的應(yīng)用效果 治療組患者在進行ICU中，生命體征基本穩(wěn)定，且在2 d內(nèi)均已進行了確定性手術(shù)，其中31例患者痊愈，2例患者有效，2例患者無效，且出現(xiàn)1例死亡，治愈率為92.31%，死亡比為1/39。對照組患者中，27例患者痊愈，5例患者有效，3例患者無效，出現(xiàn)4例死亡，治愈率為82.05%，死亡比為4/39，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者在進行ICU復(fù)蘇之后的Apache-Ⅱ的單項評分以及總評分與實施復(fù)蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 治療組和對照組嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療效果比較[例(%)]

注：與對照組相比aP<0.05

表2 治療組嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者在進行ICU復(fù)蘇前后的Apache-Ⅱ評分變化(x±s，n=39)

注：與復(fù)蘇前相比aP<0.05

2.2 DCS的死亡患者情況及原因 治療組39例患者中，無效和死亡共3例，治愈和有效共36例。無效和死亡患者中，2例為年齡在60歲以上的患者，其既往合并有心肌梗死和腦梗死，其中1例由于腹部損傷同時合并廣泛腦挫裂傷引起中樞性呼吸障礙死亡，1例由于多臟器功能衰竭死亡。另外1例患者年齡為47歲，但損傷較為嚴(yán)重，入院時同時合并有脾破裂及開放性氣胸，并伴有顱腦損傷。

3 討論

據(jù)多年臨床實踐證明，針對腹部出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，在進行首次手術(shù)治療時，并不都是最佳的時間，而且所有出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者，并不一定都是手術(shù)失敗所致，還有部分患者在手術(shù)進行后或者出現(xiàn)創(chuàng)傷后，致使其生理功能出現(xiàn)障礙、內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂最終導(dǎo)致創(chuàng)傷三聯(lián)征(低體溫、凝血功能出現(xiàn)障礙以及酸中毒)，致其死亡[3-5]。而損傷控制外科技術(shù)的實行必須以患者進行手術(shù)治療為基礎(chǔ)，改變了傳統(tǒng)認(rèn)為出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者就應(yīng)該首次手術(shù)中實施確定性手術(shù)予以治療的舊觀念，將創(chuàng)傷后病理生理的改變控制、救助生命作為損傷控制的重點所在[6]。損傷控制外科技術(shù)有較為嚴(yán)格的要求，需及時對患者進行止血處理，對污染現(xiàn)象進行有效控制，避免出現(xiàn)更為嚴(yán)重的損害。針對急救措施也有較為明確的要求，對患者的盡快復(fù)蘇以及后期治療做出了較為有利的鋪墊。一些腹部創(chuàng)傷的患者在經(jīng)過首次確定性手術(shù)后，基本可以實現(xiàn)痊愈，但仍有少部分的患者因生理潛能有限，必須實施DCS進行救助。在臨床急救實踐中，需對醫(yī)護人員作出嚴(yán)格的要求，需對DCS的適應(yīng)證熟練掌握，達到使急救成功率有效提高的目的[7]。但是，現(xiàn)階段，還未有對DCS適應(yīng)證作出統(tǒng)一規(guī)范，本組實驗應(yīng)用國外學(xué)者Moore等提出的損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對符合此標(biāo)準(zhǔn)的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者進行了DCS施救處理[8]。DCS分為3個階段，分別為出血、控制污染以及實施臨時關(guān)腹階段，進行重癥監(jiān)護階段，實施確定性手術(shù)階段。而在進行損傷控制外科技術(shù)中的首要任務(wù)就是及時對患者的出血部位進行控制，以患者的實際病情為依據(jù)，采取結(jié)扎、臨時支架以及介入栓塞、填塞等多種方式進行止血處理。在出血得到有效控制后，為使腹腔免于受到污染，需適時對空腸器官的破損口實施關(guān)閉處理。為避免發(fā)生腹膜回縮以及臟器粘連的現(xiàn)象，可進行臨時關(guān)腹處理。在將患者送入ICU病房前，需保證患者的腹腔污染以及出血現(xiàn)象均得到有效控制，才能夠開始進行復(fù)蘇治療，具體應(yīng)用措施為：改變代謝紊亂現(xiàn)象，使胃腸功能得以保護，保證呼吸功能能夠維持正常、體循環(huán)得以維持等。針對出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒以及凝血功能出現(xiàn)障礙的患者，在開始治療時以及送入重癥監(jiān)護室時，都要保證體溫維持正常，避免加重凝血功能障礙。綜上所述，治療組患者在進行監(jiān)護過程中，生命體征基本穩(wěn)定，且在2 d內(nèi)均已進行了確定性手術(shù)，但治療組的治愈比明顯高于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組患者在進行ICU復(fù)蘇之后的Apache-Ⅱ的單項評分以及總評分與實施復(fù)蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此證明，將DCS應(yīng)用于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中有較好的臨床效果，能使病情得到有效控制，使患者并發(fā)癥發(fā)生比以及病死比有效降低，并且患者的臨床預(yù)后得以改善，具有較高的臨床價值。

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(本文編輯：林永麗)

R656.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.026

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2015-12-22)