腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎治療中的應用分析

蔡偉+肖明華

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床有效性與安全性。方法：以2011年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均行膽囊切除術，根據(jù)手術方式將入選病例分為兩組。試驗組20例，患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術；對照組20例，患者行傳統(tǒng)開腹手術。對比觀察兩組手術時間等基本治療指標，統(tǒng)計試驗組中轉開腹率及兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結果：兩組手術成功率均為100%，試驗組無中轉開腹病例，中轉開腹率0。試驗組手術時間（44.3±15.6）min、術中出血量（36.4±8.3）ml、術后下床時間（10.5±2.2）h，術后住院時間（3.8±0.6）d、膽管損傷1例（5.0%）、腹腔粘連1例（5.0%），各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎具有創(chuàng)口小、恢復快、療效顯著、并發(fā)癥少等應用優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 急性膽囊炎； 膽囊切除術； 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.079 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0146-02

急性膽囊炎是結石嵌頓、化學刺激、細菌感染等因素所致膽囊壁炎性反應，屬臨床常見病、多發(fā)病，患病率在急癥腹部外科疾患中僅次于急性闌尾炎，位居第二[1]。外科手術能有效解除臨床癥狀、阻止病程進展、預防疾病相關性并發(fā)癥，是現(xiàn)階段臨床治療急性膽囊炎的可靠方法[2]。筆者所在醫(yī)院近年來以腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎取得滿意療效，文章現(xiàn)對此進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均為結石性膽囊炎，依治療方式不同將患者分為兩組。試驗組（20例）：男13例，女7例；患者年齡20～75歲，平均（49.3±7.7）歲；發(fā)病距手術時間1～5 d，平均（2.0±0.7）d；單純性膽囊炎4例，化膿性膽囊炎16例。對照組（20例）：男12例，女8例；患者年齡22～74歲，平均（48.9±7.3）歲；發(fā)病距手術時間1～6 d，平均（2.1±0.5）d；單純性膽囊炎5例，化膿性膽囊炎15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查，明確診斷患者病癥符合《急性胰腺炎診治指南》（2014版）相關標準[3]；（2）首次入院行LC治療；（3）ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，具備手術指征，耐受良好；（4）簽署知情同意書。

排除標準：（1）既往腹腔手術史；（2）慢性萎縮性膽囊炎病史；（3）合并嚴重全身性疾病或心肺功能障礙，麻醉手術耐受差；

（4）凝血功能障礙；（5）合并膽囊壞疽穿孔、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。

1.3 手術方法

試驗組（LC）：術前常規(guī)準備，包括完善檢查、禁食禁水、腹部皮膚清潔、積極處理合并癥等。手術采用標準“四孔”法，患者術中仰臥位，氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，分別于臍部、劍突下、右側肋緣下鎖骨中線處、右側前線肋緣下作觀察孔、主操作孔和2個輔助操作孔。觀察孔插入氣腹針，常規(guī)注入CO2建立人工氣腹，注意操作輕柔適度，避免氣針插入造成腸管損傷。觀察孔置入腹腔鏡，充分探查膽囊三角區(qū)，分辨出肝總管、膽總管、膽囊管及重要動脈，若發(fā)現(xiàn)膽囊粘連腹腔組織鈍性分離即可。操作孔置入電凝鉤、膽囊抓鉗等器械，解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊管和膽囊動脈，常規(guī)夾閉，然后根據(jù)腹腔內(nèi)實際情況順行或逆行切除膽囊并取出。膽囊取出后，常規(guī)沖洗腹腔，確認創(chuàng)面無滲血、膽漏情況后，退出器械，拔出套管，解除氣腹，縫合穿刺孔，必要者放置引流管或術中改行開腹手術。術后，嚴密生命體征監(jiān)測，預防性應用抗生素，常規(guī)護理。

對照組（開腹膽囊切除術）：患者術前準備、麻醉方式等與試驗組一致。術中，于右肋緣下作7 cm左右斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及壁腹膜，直視下解剖膽囊三角區(qū)，摘除膽囊組織，手術操作及術后處理同試驗組。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術時間（麻醉生效至切口縫合）、術中出血量、下床活動時間及術后住院時間，統(tǒng)計試驗組中轉開腹率及兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

以SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本治療指標

兩組均一次順利完成手術，術中無嚴重風險及意外，手術成功率100%。試驗組無手術中轉開腹病例，中轉開腹率0，試驗組手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗組感染、膽管損傷、腹腔粘連發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

急性膽囊炎屬臨床常見急腹癥，主要致病機制如下：（1）結石嵌頓，膽囊管堵塞、壓力升高，膽囊壁缺血受壓；（2）病原菌積存于膽囊內(nèi)引發(fā)細菌性炎癥；（3）磷脂酶作用產(chǎn)生溶血卵磷脂引起化學炎癥[4]。急性膽囊炎以右上腹陣發(fā)性絞痛為典型臨床特征，輕者伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，重者可引起感染性休克、膽囊壞疽穿孔、膽瘺等癥，威脅生命。膽囊切除術是現(xiàn)階段臨床治療膽石癥、膽囊炎等膽囊疾病的確切方法，能有效解除患者病癥，快速達到治愈目的，臨床效果良好[5]。但是，傳統(tǒng)實施的開腹手術存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥風險高、痛苦大、針對性差等不足，在一定程度上限制了膽囊切除術的使用和推廣，也增加了手術難度及風險，適用性欠佳[6]。endprint

近年來，隨著內(nèi)鏡技術的研發(fā)和使用，腹腔鏡膽囊切除術（LC）逐漸成為膽道外科常用手術，廣泛適用于結石、息肉、炎癥等多種膽囊疾病，與傳統(tǒng)開放手術相比，其主要應用優(yōu)勢如下：（1）LC屬微創(chuàng)手術，腹部切口微小，有“鑰匙孔”之稱，術后疼痛感小、感染率低、愈合迅速，基本不留瘢痕，能有效提高患者術后生活質量，保證身體外在美觀；（2）借助內(nèi)鏡器械，LC術野清晰，術中器械損傷臟器或干擾臟器功能的可能性大大降低，對膽管、血管的處理也更為精細，能有效減少出血及術中意外損傷，促進患者早期康復；（3）LC手術創(chuàng)傷小，患者術后短期即可下床，住院時間短，治療費用相對低[7]。值得注意的是，雖然與傳統(tǒng)開腹相比LC技術優(yōu)勢明顯，但并非所有具備膽囊切除指征的急性胰腺炎均可采用LC治療，合并膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎是LC絕對禁忌證，對于此類患者的治療，臨床主流觀點仍為開腹手術[8]。此外，受疾病限制和術中操作因素影響，LC也存在著一定的中轉開腹率，目前文獻對此報道結果不一，普遍集中于0.2%～5%，主要原因為膽道損傷、出血和腹腔粘連。本研究中，試驗組LC手術均成功，中轉開腹率0，考慮與病例研究數(shù)過少有關。此外，LC手術雖能有效減少感染、出血等癥，但氣腹穿刺及套管、腔鏡等器械的植入也可能造成腸管損傷。因此，臨床以LC治療急性膽囊炎時，除需嚴格把握適應證外，也要嚴格遵守操作流程，降低不必要損傷。

本次研究結果顯示，LC手術時間（44.3±15.6）min、術后住院時間（3.8±0.6）d、膽管損傷1例（5.0%）、腹腔粘連1例（5.0%），與楊立成等[9]報道的住院時間（3.9±0.5）d和蔡勇等[10]報道的膽管損傷率（4.2%）、腹腔粘連率（3.1%）基本一致，各項指標均優(yōu)于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎具有創(chuàng)口小、恢復快、療效顯著、并發(fā)癥少等應用優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[10]蔡勇，張建淮，楊晨晨，等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床療效評價[J].川北醫(yī)學院學報，2016，31（4）：586-588.endprint