膝關(guān)節(jié)不同部位灌注玻璃酸鈉對骨性關(guān)節(jié)炎患者主觀體驗的影響

胡艷紅，胡盼，王秀薇，向勤，羅梅，鄒媛

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所門診部，重慶 400042）

膝關(guān)節(jié)不同部位灌注玻璃酸鈉對骨性關(guān)節(jié)炎患者主觀體驗的影響

胡艷紅，胡盼，王秀薇，向勤，羅梅，鄒媛

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所門診部，重慶 400042）

目的 觀察骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用不同膝關(guān)節(jié)部位灌注玻璃酸鈉后的主觀體驗。方法 將223例符合入選標準的骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為A組和B組，A組采用髕股關(guān)節(jié)間隙灌注，B組采用髕脛關(guān)節(jié)間隙（又稱膝眼）灌注。觀察兩組主觀體驗指數(shù)：穿刺時、灌注玻璃酸鈉時NRS疼痛評分；體位舒適度；滿意度及不良反應(yīng)，比較兩組治療過程差異：灌注時長、關(guān)節(jié)腔積液回抽率、療程結(jié)束后治療效果。結(jié)果 A組各項主觀體驗指數(shù)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療過程比較：A組關(guān)節(jié)腔積液回抽率高于B組，且灌注藥物所需時間低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療效果兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 采用髕股關(guān)節(jié)間隙灌注玻璃酸鈉可有效減輕患者在穿刺時、灌注玻璃酸鈉時脹痛感，易回抽見關(guān)節(jié)腔積液，灌注幾乎無阻力，患者應(yīng)激反應(yīng)低，滿意度高，能顯著改善患者主觀體驗。

膝關(guān)節(jié)灌注；主觀體驗；療效；滿意度

骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性關(guān)節(jié)炎，多由于年齡增長、肥胖、勞力等因素引起膝關(guān)節(jié)軟骨退化、磨損、關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下骨反應(yīng)增生，膝關(guān)節(jié)軟組織受累表現(xiàn)為滑膜增生，關(guān)節(jié)囊萎縮等，病情嚴重者可出現(xiàn)韌帶松弛，肌肉萎縮無力、關(guān)節(jié)變形等情況。常見于老年患者，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸軟、活動時能感覺骨摩擦或聽見“咔嗒”聲。目前臨床上常使用玻璃酸鈉作為填充劑灌注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，起到保護軟骨、潤滑關(guān)節(jié)和減少磨損等作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善癥狀[1]。玻璃酸鈉為透明黏稠液體，操作者所選膝關(guān)節(jié)部位和關(guān)節(jié)腔間隙不同將直接影響藥物的填充和擴散，從而導(dǎo)致患者主觀體驗不同。為提高患者治療時主觀體驗，最大程度減輕藥物灌注時脹痛感，增強舒適感，我們先后采用髕脛關(guān)節(jié)間隙（又稱膝眼）灌注和髕股關(guān)節(jié)間隙灌注，并對兩者進行了對比研究，結(jié)果顯示髕股關(guān)節(jié)間隙灌注法能顯著降低灌注藥物脹痛感，患者主觀體驗更佳，易于操作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法，調(diào)查2015年8月～2016年8月本科門診治療中心就診的223例患者，均為首次就診治療。納入標準：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；②門診行玻璃酸鈉灌注治療；③意識清楚，能正常進行溝通交流；④病情穩(wěn)定，無嚴重心、腦、肺等疾病。排除標準：①神志不清者、患有精神病者及不愿意合作者；②膝關(guān)節(jié)有明顯內(nèi)、外翻畸形者；③膝關(guān)節(jié)有明顯外傷史，影響部位選擇者；④要求利多卡因局部麻醉者。將223例患者按當日就診順序隨機分為A、B兩組。A組112例，男41例，女71例，平均年齡（60±12）歲；B組111例，男36例，女75例，平均年齡（61±14）歲。兩組患者年齡、膝關(guān)節(jié)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均選用相同品名的玻璃酸鈉注射液，規(guī)格為2.5mL。

（1）穿刺點選擇及體位安放：A組患者取平臥位，雙腿平放伸直，患肢腘窩下墊一自制軟枕（長25 cm，寬20 cm，厚3 cm，無紡布材料），使患肢稍彎曲約10°～15°。囑患者腿部放松，操作者左手拇指、食指放于髕骨兩側(cè)上1/3處，前后滑動、推移髕骨，觸及髕骨下緣，在滑動時形成明顯切跡處做好標記，自切跡形成處進針。B組患者取坐位或平臥曲膝位，操作者左手拇指按于髕脛關(guān)節(jié)縫隙（膝眼）處，右手握住患肢踝關(guān)節(jié)處輕輕前后搖動，左手拇指在髕脛關(guān)節(jié)縫隙處做好進針標記，囑患肢保持固定位置。

（2）灌注方法：兩組患者均用0.5%安爾碘常規(guī)消毒皮膚2遍，進針點加強消毒1遍，直徑5 cm以上，鋪無菌治療洞巾，操作者戴無菌手套，持5mL注射器，①A組針尖與皮膚垂直進針；②B組針尖與皮膚約呈40°進針，穿入關(guān)節(jié)腔間隙，回抽關(guān)節(jié)積液，保留針頭，更換玻璃酸鈉針管，腔內(nèi)灌注藥物后拔針，外用無菌敷貼覆蓋。為減少操作誤差，所有治療由研究者本人實施。

1.3 觀察指標與方法 ①使用數(shù)字評估量表（NRS）評估疼痛程度，0為無疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。疼痛評分在穿刺時、關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注玻璃酸鈉時兩個時點進行；②關(guān)節(jié)腔穿刺后，能否回抽看到關(guān)節(jié)腔積液；③灌注時長：記錄操作者開始推動針栓至藥物推完所需時間，秒表計時；④應(yīng)用研究者自行設(shè)計的調(diào)查表，治療結(jié)束后由專人發(fā)放、收集，評價滿意度、體位舒適度，給予相應(yīng)評分。滿意度評分：1＝不滿意，2＝一般，3＝滿意；體位舒適度評分：1＝不舒適，2＝一般，3＝舒適；⑤評估治療后有無不良反應(yīng)（關(guān)節(jié)脹痛、虛脫、頭暈等癥狀）發(fā)生；⑥療程結(jié)束后患者主觀評價治療效果：未愈，好轉(zhuǎn)，治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗；對不符合參數(shù)檢驗條件的患者年齡、性別、BMI采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者主觀體驗對比：A組在穿刺時、灌注玻璃酸鈉時兩個時點的NRS疼痛評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組體位舒適度、滿意度測評比較，A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后A組不良反應(yīng)發(fā)生較B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者治療過程比較：A組關(guān)節(jié)腔積液回抽率高于B組，且灌注藥物所需時間低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療效果兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者主觀體驗對比

表1 兩組患者主觀體驗對比

項目穿刺時(分)灌注玻璃酸鈉時(分)滿意度(分)體位舒適度(分)不良反應(yīng)(n)脹痛頭暈虛脫A組（n=112）0.71±0.71 0.95±0.86 2.71±0.46 2.69±0.50 B組（n=111）1.54±1.08 2.87±1.38 1.97±0.64 1.76±0.68 P值0.000 0.000 0.000 0.001 3 1 0 20 15 4 0.000

表2 兩組患者治療過程比較

3 討論

疼痛是患者在門診治療時最易擔(dān)憂和害怕的問題。骨性關(guān)節(jié)炎多見于老年患者，病程較長，存在不同程度的軟骨退行性變和滑膜增生[2]，伴有關(guān)節(jié)邊緣或髕骨、髁間脊骨質(zhì)增生，可致關(guān)節(jié)腔間隙變窄、不對稱等[3-4]。為患者選取穿刺部位時，常有髕骨邊緣和髕脛關(guān)節(jié)縫隙（膝眼）處壓痛等表現(xiàn)，選擇髕脛關(guān)節(jié)縫隙灌注玻璃酸鈉，患者取坐位或仰臥屈膝位，與操作者正對面，直視穿刺灌注全過程，情緒緊張，容易出現(xiàn)暈針、虛脫等反應(yīng)，加之坐位和仰臥屈膝位時足部固定不牢，腿容易晃動，穿刺時腿部肌肉收緊，關(guān)節(jié)繃緊，且老年骨性關(guān)節(jié)炎患者多有滑膜增生，從膝眼處進針需穿過滑膜，穿刺路徑長，阻力增大，推注緩慢，偶爾還易刺入半月板、交叉韌帶和滑膜豐富區(qū)域等，調(diào)整針尖位置后，有時也無法完全避及，導(dǎo)致出現(xiàn)灌注時、灌注后關(guān)節(jié)脹痛反應(yīng)。本組中少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的脹痛、暈針反應(yīng)，經(jīng)休息后好轉(zhuǎn)。但患者治療后主觀體驗指數(shù)不高，擔(dān)心脹痛反應(yīng)持續(xù)不退，或關(guān)節(jié)疼痛進一步加重，二次治療時往往更加焦慮，影響短期生活質(zhì)量。

選擇髕股關(guān)節(jié)縫隙灌注玻璃酸鈉時，患者取平臥位，雙腿平放伸直，患者腘窩處墊一自制軟枕，使患肢稍彎曲約10°～15°，放松關(guān)節(jié)，避免因為腿部緊張繃緊，輕推髕骨來回滑動，體表標志明顯，此處無滑囊等組織，穿刺路徑短，穿過髕下后即可進入關(guān)節(jié)腔，且無交叉韌帶、脂肪墊、半月板等軟組織，很少遇到阻力，推注玻璃酸鈉順利通暢，推注時間短，即使關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液很少，也易回抽看到?；颊咂脚P位時較坐位或平臥屈膝位放松，操作者位于患者一旁，從關(guān)節(jié)外側(cè)進針，避開了患者視線，患者應(yīng)激反應(yīng)降低，脹痛、暈針等不良反應(yīng)較B組顯著下降?；颊咧委熀笾饔^體驗指數(shù)提高，滿意度增加，使患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低了焦慮、害怕等負性情緒，短期生活質(zhì)量得以提高。

實驗結(jié)果顯示，療程結(jié)束后兩組治療效果差異無統(tǒng)計意義，說明采用髕股關(guān)節(jié)縫隙和髕脛關(guān)節(jié)縫隙（膝眼）均能將藥物有效地灌注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但為骨性關(guān)節(jié)炎患者選用髕股關(guān)節(jié)縫隙灌注玻璃酸鈉，能有效緩解灌注粘稠藥物帶來的不適感，使患者鎮(zhèn)靜，心態(tài)平穩(wěn)，配合性好，患者主觀體驗更佳。

[1] 孫明啟.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療[J].中國組織工程研究,2015,19(48):7843-7845.

[2] 莊承成,肖螢,廖錦堂,等.骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的超聲診斷與評估[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(1):51-53.

[3] 陳劍虹,劉光德.以玻璃酸鈉注射治療為主治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].頸腰痛雜志,2011,32(1):51-52.

[4] 劉劍芬,潘略韜,陳文偉.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].當代醫(yī)學(xué),2014,20(12):347-348.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.065

胡盼，E-mai l:420025040@qq.com