硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治術(shù)中的效果觀察

李國(guó)強(qiáng)，占麗芳，單日愛(ài)

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治術(shù)中的效果觀察

李國(guó)強(qiáng)，占麗芳，單日愛(ài)

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

目的 觀察硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治術(shù)中的效果，并探討其應(yīng)用價(jià)值。方法 選取擬行根治術(shù)的68例直腸癌患者并采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為復(fù)合組與常規(guī)組，其中常規(guī)組在手術(shù)中接受常規(guī)方法麻醉，復(fù)合組在手術(shù)中接受硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉。對(duì)比兩組不同時(shí)刻平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平、麻醉效果分級(jí)、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況。結(jié)果 復(fù)合組與常規(guī)組在T0時(shí)刻MAP和HR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T1、T2和T3時(shí)刻復(fù)合組水平均遠(yuǎn)低于常規(guī)組（P＜0.05），復(fù)合組本組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而常規(guī)組在T0至T2時(shí)刻均呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)（P＜0.05）；復(fù)合組與常規(guī)組麻醉效果分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且復(fù)合組優(yōu)良率為97.06%，顯著高于常規(guī)組的79.41%（P＜0.05）；復(fù)合組拔管時(shí)間和睜眼時(shí)間與常規(guī)組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)合組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在直腸癌根治術(shù)中采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉能夠穩(wěn)定血壓和心率，改善麻醉效果，且并不會(huì)顯著增加麻醉并發(fā)癥。

硬膜外麻醉；全身麻醉；直腸癌根治術(shù)

直腸癌是惡性腫瘤中比較常見的一種類型，在消化道惡性腫瘤中的發(fā)病率位居首位。直腸癌的發(fā)病位置較低，又因?yàn)椴≡钌钊肱枨磺遗c周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)存在比較復(fù)雜的關(guān)系，對(duì)直腸癌患者實(shí)施手術(shù)治療后往往達(dá)不到理想的效果，且根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此應(yīng)當(dāng)采取有效的方法盡量減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。近年來(lái)研究顯示[1]，在直腸癌患者根治性切除術(shù)中實(shí)施硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉不僅能夠達(dá)到理想的麻醉效果，還有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后快速恢復(fù)提供保障。本研究將硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果與常規(guī)方法麻醉進(jìn)行對(duì)比，以探討更佳的麻醉方案，減輕對(duì)此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院2011年1月～2016年8月收治的68例擬行根治性手術(shù)的直腸癌患者開展對(duì)照研究，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為復(fù)合組與常規(guī)組。納入者均符合直腸癌診斷項(xiàng)目，均符合根治性手術(shù)指征。均簽署同意書且符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求；排除其他部位原發(fā)性惡性腫瘤直腸轉(zhuǎn)移者，存在嚴(yán)重性感染者，存在嚴(yán)重精神性疾病者，拒絕配合完成本次研究者。復(fù)合組中共34例患者，男19例、女15例，年齡48～82歲，平均年齡（59.2±7.3）歲，疾病分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期14例；常規(guī)組中共34例患者，男18例、女16例，年齡46～85歲，平均年齡（59.5±7.4）歲，疾病分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期15例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)麻醉方法，復(fù)合組采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉。所有患者均在術(shù)前8 h給予禁食禁飲處理，在術(shù)前30min均給予阿托品（江蘇方強(qiáng)制藥廠有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020236）和苯巴比妥（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020219）常規(guī)肌肉注射，并接受氣管插管麻醉。常規(guī)組麻醉方法：咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433）靜注，劑量為1～5mg；芬太尼（健康苑醫(yī)藥零售有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057054）靜注，劑量為2～4μg/kg，咪達(dá)唑侖靜注，劑量為0.075～0.15mg/kg，維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172）靜注，劑量為0.8～1.2mg/kg，誘導(dǎo)完成后采用異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）靜脈泵注以維持麻醉，劑量為3～4mg/kg，根據(jù)具體癥狀給予水電解質(zhì)和輸血處理；復(fù)合組在上述方法的基礎(chǔ)上給予硬膜外麻醉，首先選取側(cè)臥位并與T11-12間隙進(jìn)行穿刺，然后向頭側(cè)置管3～4 cm后給予試驗(yàn)劑量3mL濃度為2%的利多卡因（北京紫光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）硬膜外注射，5min后無(wú)不良應(yīng)給予4mL濃度為0.75%的羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）硬膜外注射。對(duì)麻醉平面進(jìn)行觀察，若麻醉效果不理想，可根據(jù)具體情況調(diào)整麻醉用藥的劑量。確定麻醉平面后實(shí)施全麻進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)完成后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不同時(shí)刻平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平、麻醉效果分級(jí)、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況。對(duì)比麻醉前（T0）、插管時(shí)（T1）、切開后（T2）、拔管時(shí)（T3）時(shí)刻兩組MAP和HR水平；麻醉效果分級(jí)共分為優(yōu)、良、中、差，將手術(shù)耐受性和肌肉松弛均較為理想者記為優(yōu)；將手術(shù)耐受性和肌肉松弛效果基本滿意者記為良；將手術(shù)耐受性和肌肉松弛效果基本能夠滿足手術(shù)需求者記為中；將手術(shù)耐受性和肌肉松弛效果均較差者記為差，對(duì)比優(yōu)良率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻MAP和HR比較 復(fù)合組與常規(guī)組在T0時(shí)刻MAP和HR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T1、T2和T3時(shí)刻復(fù)合組水平均遠(yuǎn)低于常規(guī)組（P＜0.05），復(fù)合組本組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而常規(guī)組在T0至T2時(shí)刻均呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)（P＜0.05），見表1。

表1 不同時(shí)刻MAP和HR比較

表1 不同時(shí)刻MAP和HR比較

注：與T0時(shí)刻比較，a P＜0.05；與T1時(shí)刻比較，b P＜0.05

項(xiàng)目MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3復(fù)合組（n=34）85±4 82±6 83±8 85±7 75±5 75±8 75±7 76±3常規(guī)組（n=34）86±5 90±8a 95±6ab 94±8ab 73±6 82±9a 90±5ab 87±6ab t值1.012 5.302 6.897 4.832 1.085 5.496 10.899 6.578 P值0.267 0.007 0.000 0.015 0.251 0.005 0.000 0.000

2.2 麻醉效果分級(jí) 復(fù)合組與常規(guī)組麻醉效果分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且復(fù)合組優(yōu)良率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 麻醉效果分級(jí)比較

2.3 拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及術(shù)后麻醉并發(fā)癥 復(fù)合組拔管時(shí)間和睜眼時(shí)間分別為（7.3±2.1）min和（4.2±1.2）min，常規(guī)組分別為（13.6±2.5）min和（9.5±1.6）min，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.297、8.407，P＜0.05）；復(fù)合組術(shù)后分別有1例血壓降低、2例嘔吐、1例惡心，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%；常規(guī)組有1例惡心、1例嘔吐，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，組間麻醉并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.726，P＞0.05）。

3 討論

直腸癌根治術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)所用時(shí)間較長(zhǎng)，因此需要保證麻醉效果才能確保手術(shù)順利進(jìn)行，且還應(yīng)當(dāng)探討減輕術(shù)后疼痛程度的有效方案。為了減輕疼痛感，避免牽拉反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的，在直腸癌患者根治術(shù)過(guò)程中往往需要實(shí)施全身麻醉。但是全身麻醉對(duì)患者的血壓、心率等可造成嚴(yán)重影響，使得MAP和HR大幅度波動(dòng)，并且還可引起較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的正常生理功能可造成嚴(yán)重的不良影響[3]。因此需要積極探討更為高效的麻醉方案，期待在保證麻醉效果的同時(shí)穩(wěn)定患者手術(shù)過(guò)程中MAP和HR，盡量減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)造成的不良影響。

全身麻醉是直腸癌根治術(shù)中常用的輔助手段，能夠起到一定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但是全身麻醉主要是通過(guò)對(duì)大腦皮層邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用從而發(fā)揮效果，另一方面還可促使下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)也產(chǎn)生抑制作用，但是對(duì)手術(shù)區(qū)域刺激導(dǎo)致的腎上腺髓質(zhì)分泌激素和腦垂體水平的增加并無(wú)控制作用，因此可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致MAP和HR大幅度波動(dòng)[4-5]。硬膜外麻醉能夠在疼痛傳導(dǎo)過(guò)程中能夠產(chǎn)生阻斷作用，從而顯著減輕疼痛刺激，并且還可通過(guò)抑制皮質(zhì)醇、醛固酮的合成和分泌能夠阻斷有害刺激在中樞被全身麻醉抑制，從而對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)起到雙重的作用和刺激。相關(guān)研究指出[6-7]，采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)擬行根治術(shù)的直腸癌患者進(jìn)行處理能夠顯著穩(wěn)定MAP和HR，證實(shí)該麻醉方法能夠顯著減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

本研究結(jié)果中，T1、T2和T3時(shí)刻復(fù)合組MAP和HR水平均明顯低于常規(guī)組，且前者每?jī)蓚€(gè)時(shí)刻組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)擬行根治術(shù)的直腸癌患者能夠顯著穩(wěn)定MAP和HR水平，與上述研究相符合。此外，復(fù)合組麻醉效果分級(jí)、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間均明顯優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明該麻醉方法效果理想。最后，組間麻醉并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉并不會(huì)顯著增加患者的并發(fā)癥。

綜上所述，在擬行直腸癌根治術(shù)的患者中實(shí)施全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠顯著穩(wěn)定MAP和HR，還可改善效果，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

[1] 王馨,孫艷斌,秦博文.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果分析[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(5):812-814.

[2] 王斌,李軍,后瑞淼,等.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者心輸出量影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(7):1224-1226.

[3] 李繼斌.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(30):63-64.

[4] 朱洲.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(32):81-82.

[5] 劉煉波.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2016,29(14):120-121.

[6] 程克滿.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)不同麻醉方式的比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(33):52-53.

[7] 曾志文,俞潤(rùn)英,張?jiān)擂r(nóng),等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(19):1-2.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.049