不同甲狀腺切除術(shù)式對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)作用研究

劉小華，陳金劍，陳福燈

（龍巖市第二醫(yī)院頭頸乳腺外科，福建 龍巖 364000）

不同甲狀腺切除術(shù)式對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)作用研究

劉小華，陳金劍，陳福燈

（龍巖市第二醫(yī)院頭頸乳腺外科，福建 龍巖 364000）

目的 甲狀腺切除術(shù)不同術(shù)式的甲狀旁腺損傷程度尚存在爭(zhēng)議，如何保護(hù)手術(shù)過(guò)程中的甲狀旁腺功能對(duì)患者預(yù)后有重要意義。方法 研究者回顧性納入了1 264例首次接受甲狀腺切除術(shù)治療患者，并匯總了其臨床資料，評(píng)估了全切組、雙次組、一側(cè)+對(duì)側(cè)組、全切+清掃組四種手術(shù)方式中的甲狀旁腺損傷事件（低血鈣、癥狀性低鈣血癥及低PTH），并分析了術(shù)中甲狀腺保護(hù)方式的重要性。結(jié)果 全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)具有最高的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率（P＜0.05），而術(shù)中納米碳使用及傳統(tǒng)甲狀旁腺識(shí)別對(duì)于保護(hù)甲狀旁腺具有重要的臨床意義。結(jié)論 甲狀腺切除術(shù)手術(shù)范圍越大，甲狀旁腺功能約容易受到影響，術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺對(duì)于預(yù)防甲狀旁腺功能低下有積極意義。

甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺；保護(hù)作用

近年來(lái)中國(guó)甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，而無(wú)論良性甲狀腺疾病，還是惡性甲狀腺病變，手術(shù)切除都是可選的治療方案之一[1-2]。更重要的是，國(guó)內(nèi)外甲狀腺外科手術(shù)指南有關(guān)外科切除（尤其是全切除與部分切除的取舍）治療的內(nèi)容及臨床治療的規(guī)范化趨于完善，使得包括全甲狀腺切除術(shù)、雙甲狀腺次全切除術(shù)在內(nèi)的多種甲狀腺切除術(shù)式比率明顯升高[3-4]。雖然甲狀腺手術(shù)切除在多種甲狀腺疾病取得了理想的療效，但手術(shù)可能導(dǎo)致的潛在不良事件也限制了手術(shù)治療的適用范圍，其中甲狀旁腺功能低下是甲狀手術(shù)切除后最為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，尤其是對(duì)于接受甲狀腺全切/近全切除術(shù)治療的患者，能否預(yù)防甲狀旁腺功能低下往往決定了患者的預(yù)后好壞[5]。

雖然術(shù)后甲狀旁腺功能低下在多種甲狀腺切除術(shù)式及多種甲狀腺疾病中均有報(bào)道，但其發(fā)生比例尚存在爭(zhēng)議，且對(duì)于“甲狀腺疾病的惡性程度與手術(shù)方式如何影響術(shù)后甲狀旁腺功能低下”這個(gè)問(wèn)題，學(xué)界缺乏足夠的臨床證據(jù)。另一方面，術(shù)后護(hù)理對(duì)于甲狀旁腺功能低下亦有重要意義，因此，有必要探索各個(gè)因素在甲狀旁腺功能低下防治中的作用及權(quán)重[6-7]。

為了解答上述問(wèn)題，我們回顧性總結(jié)了本科2013年1月～2016月1月期間1 264例患者的臨床資料（所有患者均為首次接受甲狀腺切除術(shù)治療），以比較四種甲狀腺外科切除術(shù)式中甲狀旁腺功能低下相關(guān)事件發(fā)生率的異同，評(píng)估保護(hù)情況，并探索防治術(shù)后甲狀旁腺功能低下的具體措施。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者均接受甲狀腺手術(shù)切除治療前均無(wú)甲狀腺手術(shù)病史，且手術(shù)相關(guān)信息、臨床病例資料及術(shù)后隨訪(fǎng)完整。甲狀腺切除術(shù)式包括：全甲狀腺切除術(shù)（全切組）、雙甲狀腺次全切除術(shù)（雙次組）、一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)（一側(cè)+對(duì)側(cè)組）、全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)（全切+清掃組）。

1.2 患者樣本 1 264例患者中，女1 106例，男254例，平均年齡（45.6±8.8）歲。

1.3 手術(shù)方式 1 264例患者術(shù)前均接受甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查，以確認(rèn)患者是否符合手術(shù)適應(yīng)證。若患者病理檢查發(fā)現(xiàn)患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)或患者確診甲亢，需治療恢復(fù)患者甲狀腺功能水平穩(wěn)定后繼續(xù)完成術(shù)前碘準(zhǔn)備步驟（傳統(tǒng)方法），然后接受相應(yīng)的外科切除術(shù)手術(shù)治療。若患者出現(xiàn)甲狀腺炎相關(guān)的甲狀腺毒素血癥，需完成快速碘準(zhǔn)備，準(zhǔn)備完成1周后進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)后補(bǔ)鈣，包括靜脈補(bǔ)鈣（0.9%氯化鈉溶液500mL+葡萄酸鈣6～8 g）或常規(guī)口服補(bǔ)鈣（碳酸鈣+骨化三醇）。

根據(jù)回顧性資料，患者所有手術(shù)方式概括如下。

1.3.1 全甲狀腺切除術(shù) 用于雙葉甲狀腺癌、峽部甲狀腺癌、多發(fā)病灶的甲狀腺癌、癌灶直徑＞4 cm、單側(cè)甲狀腺癌伴家族病史或放射線(xiàn)接觸史、一側(cè)甲狀腺癌伴對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)硬化、甲狀腺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、髓樣癌或低分化癌、癌癥累及其他組織（喉返神經(jīng)、食道或氣管）的患者?；颊呓邮苋砺樽砗笕⊙雠P位，墊高肩部，手術(shù)中充分顯露雙側(cè)甲狀腺后切斷甲狀腺峽部，并切除甲狀腺側(cè)葉。

1.3.2 雙甲狀腺次全切除術(shù) 用于單一病灶的微小癌（直徑＜1 cm），病理檢查示無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且癌灶未累及其他組織（氣管、神經(jīng)或食道）的患者?；颊呓邮苋砺樽砗笕⊙雠P位，墊高肩部，手術(shù)中切開(kāi)雙側(cè)舌骨下肌肉，充分游離甲狀腺后，采用楔形法外科切除甲狀腺大部分前側(cè)腺體，注意保存背側(cè)甲狀腺后組織包膜和腺體，使用相同的方法切除對(duì)側(cè)腺體。

1.3.3 一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù) 用于一側(cè)癌灶對(duì)側(cè)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，位置比較局限且具有強(qiáng)烈的保留腺體愿望的患者?；颊呓邮苋砺樽砗笕⊙雠P位，墊高肩部，手術(shù)中充分游離甲狀腺后，以全甲狀腺切除術(shù)法切除一側(cè)甲狀腺，使用對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)方法完成對(duì)側(cè)甲狀腺切除。

1.3.4 全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù) 適用于考慮全甲狀腺切除術(shù)且病情嚴(yán)重，確診中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或需預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。全甲狀腺切除術(shù)方式同常規(guī)，中央淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍包括氣管前淋巴結(jié)與氣管旁淋巴結(jié)，以及Delphian淋巴結(jié)（喉前淋巴結(jié)）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 收集所有患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第4天的血清鈣、甲狀旁腺激素（PTH）資料，并確定患者術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣癥狀（面部及肢體麻木等）。統(tǒng)計(jì)患者不同甲狀腺手術(shù)方式中的術(shù)中納米碳鑒別甲狀旁腺情況、甲狀旁術(shù)中腺識(shí)別率、術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率（甲狀旁腺激素/PTH低下、低血鈣、癥狀性低鈣血癥）。所有患者術(shù)后均預(yù)防性服用鈣劑，另外，若患者出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥時(shí)，需補(bǔ)充鈣劑（口服或靜脈給藥）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用描述性分析處理患者一般資料及手術(shù)方式。應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況及甲狀腺各類(lèi)型疾病比例 1 264例患者中，全甲狀腺切除術(shù)696例、雙甲狀腺次全切除術(shù)301例、一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)164例、全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)103例；1264例患者中，術(shù)中納米碳使用例數(shù)713例，術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別例數(shù)1 093例。

術(shù)后病理確診的甲狀腺疾病分型如下：乳頭狀癌152例；乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫847例；乳頭狀癌合并甲狀腺炎224例；乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎24例；髓樣癌4例（含2例髓樣癌伴乳頭狀癌，1例髓樣癌伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例髓樣癌伴乳頭狀癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。部分患者存在伴發(fā)疾病，但這部分患者伴發(fā)疾病種類(lèi)、發(fā)病率與甲狀腺癌發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，1 264例患者中雙葉甲狀腺癌294例（25.7%）。臨床檢查未確診，但快速病理檢查或石蠟病理確診的甲狀腺癌（意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌）共66例（6.3%），這部分患者中行全切除術(shù)的51例（77.3%），近全切除術(shù)12例（18.2%），一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)3例（4.5%）。

2.2 甲狀腺癌手術(shù)術(shù)后血鈣 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術(shù)方式（全甲狀腺切除術(shù)、雙甲狀腺次全切除術(shù)、一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)），全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后血鈣平均水平最低（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

2.3 甲狀腺癌手術(shù)癥狀性低鈣血癥發(fā)生率 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術(shù)方式（全甲狀腺切除術(shù)、雙甲狀腺次全切除術(shù)、一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)），全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)具有最高的癥狀性低鈣血癥發(fā)生率（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后血鈣情況[n（%）]Table1 Postoperative blood calcium[n(%)]

表2 術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率[n（%）]Table 2 Postoperative incidenceof hypocalcem ia[n(%)]

2.4 甲狀腺癌手術(shù)癥狀性低血PTH發(fā)生率 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術(shù)方式（全甲狀腺切除術(shù)、雙甲狀腺次全切除術(shù)、一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)），全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)具有最高的低血PTH發(fā)生率（P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后癥狀性低血PTH發(fā)生率[n（%）]Table 3 Postoperative symptomatic hypothyroidism PTH incidence[n(%)]

2.5 術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)措施與低血PTH發(fā)生率 入組患者的術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)措施包括術(shù)中納米碳使用（56.41%，713例），術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別（86.47%，1 093例）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)中納米碳使用與術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別均能降低低血PTH發(fā)生率（P＜0.000 1），因此，這些方式可以保護(hù)甲狀旁腺,見(jiàn)表4。

表4 術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)措施與低血PTH發(fā)生率Table4 Intraoperative parathyroid protectionmeasuresand low blood PTH incidence

3 討論

通過(guò)回顧性分析，我們證實(shí)了不同甲狀腺切除術(shù)式對(duì)具有不同的術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率，其中全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率最高，而一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)能更好的保護(hù)甲狀旁腺，即手術(shù)范圍越大，越容易損傷甲狀旁腺。另外，在術(shù)中積極保護(hù)甲狀旁腺能夠顯著降低術(shù)后甲狀旁腺相關(guān)癥狀，而術(shù)中納米碳使用與術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺是可行的兩個(gè)方式。

在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中，全甲狀腺切除術(shù)是最常用的術(shù)式，無(wú)論美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA），還是中國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（CTA）均推薦全甲狀腺切除術(shù)作為甲狀腺癌首選的規(guī)范治療，而對(duì)于病情嚴(yán)重且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，基于全甲狀腺切除術(shù)加用中央淋巴結(jié)清掃術(shù)能進(jìn)一步改善預(yù)后，因此全甲狀腺切除術(shù)在臨床廣泛推廣[8-10]。但多項(xiàng)研究均提示，全甲狀腺切除術(shù)術(shù)后往往存在甲狀旁腺功能受損相關(guān)事件，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)，全甲狀腺切除術(shù)具有較高的甲狀旁腺損傷率，且中央淋巴結(jié)清掃術(shù)這種擴(kuò)大手術(shù)范圍的方式更提高了甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)在血鈣低、低血高血癥發(fā)病率及低血PTH等。更重要的是，我們發(fā)適當(dāng)控制手術(shù)范圍，可以有效保護(hù)甲狀旁腺，例如，雙甲狀腺次全切除術(shù)與一側(cè)甲狀腺切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)的甲狀旁腺功能減低相關(guān)不良事件均顯著低于全甲狀腺切除術(shù)?；谏鲜鲑Y料，我們建議對(duì)高危組患者，仍有必要進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，甚至是全甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。而低危組患者應(yīng)考慮甲狀腺腺葉部分切除術(shù)，中危組患者則視情況而定，盡量避免全甲狀腺切除術(shù)。

而無(wú)論何類(lèi)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中對(duì)于甲狀旁腺的鑒別與保護(hù)均有重要的診療意義。甲狀腺炎腺體組織質(zhì)地較韌，表面具有豐富的血管，因此術(shù)中極易發(fā)生滲血現(xiàn)象，造成手術(shù)視野模糊，這加大了甲狀旁腺的辨認(rèn)和原位保留的難度[11-13]。若患者罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（例如結(jié)節(jié)彌漫多發(fā)），其甲狀旁腺體表面多不平整，且患者的甲狀旁腺可能發(fā)生移位，經(jīng)常進(jìn)入結(jié)節(jié)之間脂肪組織中，因此手術(shù)者難以準(zhǔn)確鑒別甲狀旁腺位置并完成位保留。因此，在手術(shù)過(guò)程中，部分患者的甲狀旁腺很難被識(shí)別，這在我們的研究資料中也有相當(dāng)一部分比例。我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺的方法有如下三種：①上位甲狀旁腺解剖位保護(hù)，即“脫帽法”，在完成上極位置手術(shù)時(shí)先離斷甲狀腺上動(dòng)脈前支，隨后拉開(kāi)上極并保護(hù)甲狀腺上動(dòng)脈后支，仔細(xì)分離保護(hù)甲狀旁腺；②下位甲狀旁腺血運(yùn)保護(hù)，即盡量使用傳統(tǒng)手術(shù)器械銳性分離下位血管；③術(shù)中甲狀旁腺素監(jiān)測(cè)，若術(shù)中懷疑甲狀旁腺受損，應(yīng)立即確定甲狀旁腺素水平[14-15]。

以上幾種甲狀旁腺方式更多依賴(lài)的是醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于手術(shù)初學(xué)者，我們研究提示，術(shù)中納米碳使用能夠幫助術(shù)者確定甲狀旁腺，保護(hù)患者甲狀旁腺功能，這與已往的研究相符。具體操作為：使用納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液（直徑約為150 nm），迅速注射入甲狀腺上，巨噬細(xì)胞吞噬顆粒后可使組織呈現(xiàn)黑色，從而確定甲狀旁腺附件淋巴組織，使術(shù)者在切除淋巴組織時(shí)不傷及甲狀旁腺。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)方式應(yīng)盡可能控制操作范圍，這樣能夠最大限度的保護(hù)甲狀旁腺，而傳統(tǒng)的甲狀腺識(shí)別及保護(hù)方式亦有積極得甲狀旁腺保護(hù)臨床意義，同時(shí)，使用納米級(jí)碳等新興診療技術(shù)可以進(jìn)一步降低手術(shù)相關(guān)甲狀旁腺損傷。

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Protectiveeffectsof different thyroidectomy on parathyroid gland

Liu Xiao-hua,Chen Jin-jian,Chen Fu-deng
（Departmentof Neck and BreastSurgery,The Second Hospitalof Longyan,Longyan,Fujian,364000,China）

Objective To investigate the degree of parathyroid injury in different surgical procedures of thyroidectomy,and how to protect the prognosis of patientswith thyroid function during operation.Methods The investigators retrospectively included 1 264 patientswho underwent thyroidectomy for the first time and summarized their clinical data.Four surgical procedureswere performed in all-cut group,double-group,lateral+contralateral group,total resection+(Hypocalcemia,symptomatic hypocalcemia and low PTH),and analyzed the importance of intraoperative thyroid protection.Results Total thyroidectomy and central lymphadenectomy had the highest incidence of hypoparathyroidism(P＜0.05),and intraoperative use of nano-carbon and traditional parathyroid gland identification for the protection of parathyroid gland has important clinical significance.Conclusion The greater the scope of thyroidectomy surgery,parathyroid function is likely to be affected,intraoperative protection of parathyroid gland for the prevention of hypopyroidism hasa positive significance.

Thyroidectomy;Parathyroid;Protectiveeffect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.008