淺談區(qū)域病理診斷中心質(zhì)量控制體系建設(shè)與實踐

苗 英，陳 玲

·質(zhì)量控制·

淺談區(qū)域病理診斷中心質(zhì)量控制體系建設(shè)與實踐

苗 英，陳 玲

質(zhì)量控制；區(qū)域病理；制度；流程

隨著醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的不斷改進與提高，許多疾病可在早期發(fā)現(xiàn)；特別是腫瘤疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對患者具有重要意義。目前，綜合醫(yī)院病理科的醫(yī)技力量難以滿足臨床快速發(fā)展的需求，有效組合現(xiàn)有的病理醫(yī)技力量、變革組織結(jié)構(gòu)、壯大病理專業(yè)隊伍，仍是醫(yī)療管理者面臨的難題。

2011年寧波市衛(wèi)計委認真貫徹落實市政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》做出了前所未有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革優(yōu)化資源配置的重要舉措。按照規(guī)?；⒓s化、專業(yè)化發(fā)展思路，將我市六家三甲醫(yī)院原病理科總體整合，引進復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科的專家、技術(shù)和管理經(jīng)驗組建了寧波市臨床病理診斷中心(上海市腫瘤醫(yī)院寧波病理中心)(以下簡稱中心)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 中心簡介

中心機構(gòu)性質(zhì)屬市衛(wèi)計委直屬的公益類事業(yè)單位，負責寧波市級醫(yī)療機構(gòu)臨床病理診斷工作，指導(dǎo)全市臨床病理診斷業(yè)務(wù)，開展臨床病理相關(guān)業(yè)務(wù)培訓等。自2011年8月1日完成了初始六家醫(yī)院的整體整合到目前已運行5年，中心組織規(guī)模不斷壯大；中心現(xiàn)有人員177人，病理診斷醫(yī)師64人，病理技術(shù)員67人。服務(wù)醫(yī)院床位總數(shù)約8 000余張，2016年完成病理檢查約40.38萬例，其中組織病理檢查約19.45萬例，冷凍檢查2.09萬例，細胞學檢查8.96萬例，免疫組化1.3萬例。中心新的辦公大樓2015年1月投入使用，總建筑面積11 700平方米。

中心在各醫(yī)院原病理科設(shè)冷凍分中心負責日常冷凍工作。中心業(yè)務(wù)科室有：組織病理科、細胞病理科和實驗病理科。逐步設(shè)立亞專科：乳腺病理，胸科病理，婦產(chǎn)科病理，消化系統(tǒng)病理，頭頸病理，骨髓、淋巴造血病理，神經(jīng)病理，骨、皮膚、軟組織病理，泌尿男性生殖病理，細胞病理等。2012年起“數(shù)字病理切片系統(tǒng)”應(yīng)用于實時冷凍診斷，將疑難病例切片通過數(shù)字設(shè)備掃描上傳到中心，中心各亞?？茖＜易鲞h程會診共同解決術(shù)中冷凍切片的疑難問題。2015年在現(xiàn)有病理亞?？频幕A(chǔ)上遴選6個重點?？疲瑢嵭小皩＜椅瘑T會”專家治理，全面管理中心病理診斷的流程和規(guī)范，嚴格把好病理檢查質(zhì)量關(guān)。

2 中心病理質(zhì)控體系建設(shè)

質(zhì)量是病理的生命線，質(zhì)量管理是病理管理的核心。隨著中心業(yè)務(wù)量逐年增加及亞?？频难杆侔l(fā)展，原有的科室內(nèi)部質(zhì)控管理的傳統(tǒng)管理模式已不能滿足中心全方位的整體質(zhì)量管理與控制的要求，安全隱患時有發(fā)生；為了加強質(zhì)量管理，堅持質(zhì)量第一，強化中心內(nèi)涵建設(shè)，提高中心核心競爭力，適應(yīng)現(xiàn)代化的管理發(fā)展趨勢，2015年1月中心成立了質(zhì)量管理科，建立了中心質(zhì)量管理體系，對醫(yī)療業(yè)務(wù)進行全方位的質(zhì)控管理。

2.1建立質(zhì)量管理組織架構(gòu)質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵，有組織、有系統(tǒng)的質(zhì)控管理才會有管理成效。根據(jù)中心實際情況，在中心分管主任的領(lǐng)導(dǎo)下組建了中心質(zhì)量管理組織架構(gòu)(圖1)。

圖1 中心質(zhì)量管理的組織架構(gòu)

2.2質(zhì)控管理制度建設(shè)及目標管理首先制定病理質(zhì)控規(guī)范化制度、獎懲制度。堅持室內(nèi)質(zhì)控實行目標化管理，并有配套的整改措施、整改結(jié)果和效果評估，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實處。本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則，搞好室間質(zhì)控評價活動。定期開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識。

2.3各級管理組織職責明確質(zhì)量管理委員會(質(zhì)量管理科)工作職責，強化醫(yī)技質(zhì)控小組管理作用，按時完成各項質(zhì)控指標檢查工作；細化質(zhì)控員職責，做到專項負責制。嚴格要求醫(yī)務(wù)人員，加強個人質(zhì)控的學習，掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。實行質(zhì)量自我檢查、自我管理、自行糾正[1]。

2.4中心質(zhì)控流程在《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》(ISO15189)中明確指出“醫(yī)學實驗室的服務(wù)是對患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，應(yīng)滿足所有患者及負責患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求，這些服務(wù)包括受理申請單、患者準備、患者識別、樣品采集、運送、保存、臨床樣品的處理和檢驗以及結(jié)果的確認、解釋、報告和提出建議”[2]。

中心質(zhì)控管理有三部分組成：醫(yī)療質(zhì)控、院感質(zhì)控及行政后勤保障質(zhì)控，管理流程詳見圖2。

3 中心質(zhì)控管理實踐

2015年1月開始，中心質(zhì)控管理以國家衛(wèi)計委提出的十三項質(zhì)控指標為目標，對中心實施全方位、多層面、多環(huán)節(jié)、立體式質(zhì)量管理。下面以組織病理科為例談?wù)劜糠仲|(zhì)控指標的監(jiān)控實施。

3.1常規(guī)組織病理抽查中心質(zhì)控檢查工作是在持續(xù)性檢查常態(tài)化的基礎(chǔ)上配合中心綜合管理的重要工作之一，力求質(zhì)量監(jiān)控工作落實到每個人，每月每位醫(yī)師按病理序號有規(guī)律抽取3例常規(guī)組織學切片(包括免疫組化)。首先認真查對每例臨床信息，標本是否規(guī)范化固定，查看接收標本固定情況相關(guān)記錄，統(tǒng)計出標本規(guī)范化固定率；評價取材是否規(guī)范，再閱每例切片查看診斷是否準確，書寫格式是否規(guī)范，報告是否及時，有疑難問題是否及時交上級醫(yī)師會診等；同時對切片質(zhì)量做評價，根據(jù)病理行業(yè)頒布的甲、乙、丙等級標準，判定每張切片等級，結(jié)合技術(shù)組每日質(zhì)量自查情況，即可評估每月切片的優(yōu)良率，分析不合格的原因，追究相關(guān)責任醫(yī)師和技術(shù)員。如有免疫組化切片要評價切片質(zhì)量，免疫組化切片質(zhì)量包括HE切片質(zhì)量和免疫組化染色質(zhì)量兩部分。目前，我國病理行業(yè)尚未頒布免疫組化染色切片質(zhì)量評判標準，中心參照相關(guān)文獻實驗室制訂本科室免疫組化染色質(zhì)量評判標準，其評判要素包括：陽性定位準確、對照組織顯示準確、無脫片現(xiàn)象、陽性染色均勻、無特異性反應(yīng)、無邊緣反應(yīng)，切片達常規(guī)甲級水平，對比染色清晰、深淺適中、外觀干凈等；在每日免疫組化技術(shù)員評判記錄的基礎(chǔ)上結(jié)合抽查切片評價結(jié)果，做出每月免疫組化切片優(yōu)良率。隨機抽查病例的原則：查閱電子記錄，對一些描述性診斷不能明確炎癥或是腫瘤、是良性病變還是有惡性可能、免疫組化標記定位不可信等其它少見情況的病理報告調(diào)閱切片。如有技術(shù)問題及時反饋到相應(yīng)科室，令其迅速整改，并追蹤評價整改效果；診斷問題與亞?？浦魅喂餐喥治?，似具體情況做出及時處理，最后做出常規(guī)診斷報告準確率。

3.2“術(shù)中快速診斷待石蠟”統(tǒng)計與原因分析“冷凍診斷待石蠟”是術(shù)中冷凍診斷的常見情況，雖然“待石蠟”的原因很多，但也可以歸納統(tǒng)計。每月統(tǒng)計各冷凍分中心“待石蠟”病例數(shù)，統(tǒng)計每位醫(yī)師“待石蠟”病例數(shù)。對每份“待石蠟”報告分析延遲原因，根據(jù)原因分為延遲恰當、延遲不恰當。鼓勵術(shù)中用數(shù)字切片會診，會診病例如需延遲診斷不計入冷凍分中心延遲診斷統(tǒng)計中，不計入個人延遲診斷統(tǒng)計中，其目的是通過積極使用數(shù)字病理新技術(shù)為臨床術(shù)中提供更多有價值的診斷信息；對個別“待石蠟”報告明顯多于平均數(shù)的醫(yī)師個別談話，分析原因，加強學習、提高業(yè)務(wù)；延遲不恰當病例結(jié)合常規(guī)診斷結(jié)果，亞?？瓶苾?nèi)讀片學習或中心組織專題講座；如臨床對個別病理醫(yī)師的報告有多次不良反饋，醫(yī)教部及時調(diào)整工作崗位，積極配合臨床做好術(shù)中會診工作。

圖2 質(zhì)控流程圖

3.3術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率該符合率是各級行政部門對病理科檢查時重點檢查內(nèi)容，中心冷凍點多，送檢標本難易度不同，醫(yī)師診斷水平亦有差異，為確保醫(yī)療質(zhì)量，術(shù)中冷凍病例100%復(fù)查。每月統(tǒng)計分析各冷凍分中心冷凍-石蠟診斷不符病例數(shù)，分析內(nèi)容有：冷凍-石蠟不符-不重要、冷凍-石蠟不符-重要；對患者的影響：無、輕微(或有疑問)、嚴重。結(jié)合常規(guī)診斷結(jié)果，質(zhì)控員與亞專科醫(yī)師共同閱片找出造成“不符”的原因，針對具體原因整改，學習、提高。如病理結(jié)果對患者治療有影響立即報告醫(yī)務(wù)科，及時與臨床聯(lián)系妥善處理。最后做出術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率的統(tǒng)計。

3.4延期報告每日統(tǒng)計與原因分析質(zhì)量科每日有專人統(tǒng)計延期報告，分析延期原因。根據(jù)原因逐一解決，如查出個人問題及時反饋給主管醫(yī)師，流程環(huán)節(jié)中的不足反饋到科室立即處理；如是常規(guī)切片質(zhì)量、免疫組化掉片等問題則要求相關(guān)科室人員盡快配合完善或重做；醫(yī)院臨床科室因素如病史不填或填寫不詳細，取材部位不明確，標本與申請單內(nèi)容不符等，督促主管醫(yī)師負責盡快聯(lián)系臨床相關(guān)科室醫(yī)師；其它原因如繳費問題由咨詢處聯(lián)系患者處理解決；個別不良事件報醫(yī)務(wù)科處理。每月統(tǒng)計活檢小標本、大標本及加做免疫組化標本報告及時率，冷凍診斷報告及時率；延期報告做出原因分析，并公示內(nèi)網(wǎng)。

3.5外送上級(?？?醫(yī)院會診年度總結(jié)年底查閱、總結(jié)分析外送上級(?？?醫(yī)院會診病例。分析內(nèi)容包括中心原始病理診斷、院外病理診斷，原始診斷和院外會診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)以及會診醫(yī)院規(guī)模和?？铺攸c。依據(jù)美國病理醫(yī)師學院對于不一致病理診斷的定義，包含腫瘤的良性和惡性診斷不同，以及惡性腫瘤或良性病變的亞型不同。對不一致病理診斷病例按亞專科統(tǒng)計，并計算其占本亞?？迫旯ぷ髁康陌俜直?，由多到少排序，做為亞?？颇甓瓤己酥笜酥弧８鱽唽？浦亻啎\不一致病理診斷病例，分析錯誤原因，找出問題與不足；進一步學習掌握診斷標準，全面提高業(yè)務(wù)水平，從而達到確保病理診斷質(zhì)量的目的。

實驗室室間的比對分析是控制病理診斷質(zhì)量非常有效的方法。通過對中心原始病理報告與外院會診病理報告的比對以及評價過程，無論對原始診斷醫(yī)師或者其他醫(yī)師均能獲得病理診斷經(jīng)驗，提高預(yù)防潛在不足的能力。

3.6參加區(qū)域讀片會每季度參加上海腫瘤醫(yī)院王堅教授軟組織讀片會，李小秋教授淋巴瘤讀片會；參加上海華山醫(yī)院神經(jīng)病理全國讀片會；每次讀片會提供組織切片并認真準備做大會發(fā)言。通過參加高層次的讀片會開闊思路，開拓視野，提高相關(guān)亞?？频臉I(yè)務(wù)水平，也得到專家的好評，同時也讓同行更多的了解中心。

3.7成效與思考2014、2015年質(zhì)控指標總結(jié)比對分析充分說明，經(jīng)過2年的努力質(zhì)控管理取得明顯成效。2015年質(zhì)控指標全年實時動態(tài)圖顯示在前年各項指標變化幅度較大，說明中心全面質(zhì)控管理初效顯著；同時說明保持一個好的質(zhì)控管理狀態(tài)需要持續(xù)不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，做到整改落實到實處。

目前影響中心病理質(zhì)量提高因素：區(qū)域病理較醫(yī)院病理科組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、人員多、工作量大、工作環(huán)節(jié)多；中心、分中心崗位流動性大、人員不固定，部分管理制度不落實或落實不到位；中心醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通少。

如何正確面對這些問題是中心質(zhì)控管理的關(guān)鍵。解決思路有：一切管理中人是決定性因素，提高全員自身素質(zhì)，調(diào)動員工的主動性、積極性，注重團隊精神。完善規(guī)章制度，強化責任意識，優(yōu)化工作流程，嚴格規(guī)范化操作，將質(zhì)量控制的具體措施落實到實際工作的每個環(huán)節(jié)。進一步建立、完善中心與臨床聯(lián)系溝通機制，充分利用現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強信息通訊，積極參加臨床多學科討論會，特別要加強亞?？婆c臨床相應(yīng)學科的密切聯(lián)系，定期或不定期采用不同形式征詢臨床學科對中心的意見、建議和要求，達到彼此溝通、理解和配合，使病理工作真正能更好的為患者和臨床服務(wù)。

4 結(jié)語

近兩年的實踐表明，系統(tǒng)化管理應(yīng)用于中心的質(zhì)量控制與管理效果顯著。將中心業(yè)務(wù)科室質(zhì)控在本科室管理的基礎(chǔ)上歸納到中心質(zhì)量管理科全面統(tǒng)一中去分析、管理，發(fā)現(xiàn)了組織結(jié)構(gòu)、人員崗位影響質(zhì)控的因素，從而進行人員配置的優(yōu)化，做到更好的滿足實際需要。督促業(yè)務(wù)科室建立、健全規(guī)章制度，明確每個環(huán)節(jié)的崗位責任。強調(diào)工作流程規(guī)范化、操作標準化是全面質(zhì)量控制的根本保證。質(zhì)控從分中心抓起，質(zhì)控措施落實到工作流程每一步驟。質(zhì)控各級管理組織仍需加強必要的監(jiān)督，做好持續(xù)不斷的整改工作。

[1] 杜 祥. ISO15189病理與實踐[M]. 上海: 復(fù)旦大學出版社, 2015:40.

[2] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗疫總局中國國家標準化管理委員會. 中華人民共和國國家標準·醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的專用要求[S]. 南京: 鳳凰出版社, 2008:12-15.

時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.030.html

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1001-7399(2017)09-1052-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.030

接受日期：2017-06-28

浙江省寧波市臨床病理診斷中心質(zhì)量管理科 315000

苗 英，女，主任醫(yī)師。Tel:(0574)87651126，E-mail: zzhcr@sina.com