乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎4例臨床病理觀察并文獻復習

劉艷梅，張銀華，趙 峰，岳 娜，楊 波，房新志

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎4例臨床病理觀察并文獻復習

劉艷梅，張銀華，趙 峰，岳 娜，楊 波，房新志

目的探討乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法采用HE染色和免疫組化EnVision法檢測4例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎，并進行臨床病理回顧性分析。結(jié)果患者均為女性，中位年齡50.5歲，病程短，無局部外傷史，腫塊平均直徑1.2 cm，3例位于乳腺實質(zhì)，1例緊鄰皮膚。4例病變均見不同程度梭形細胞增生和紅細胞外滲及不等量淋巴細胞浸潤，其中3例邊界不清，浸潤周圍乳腺及脂肪組織。3例行術中冷凍，2例與常規(guī)診斷完全符合。免疫表型：梭形細胞表達vimentin、CD10和SMA，不表達CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、ER和PR。隨訪6～93個月，4例經(jīng)手術局部切除后，均未復發(fā)。結(jié)論乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎臨床較少見，術中冷凍診斷有一定的難度，易與乳腺纖維瘤病、葉狀腫瘤及低級別纖維瘤病樣梭形細胞癌等良、惡性腫瘤混淆，免疫組化標記vimentin和SMA對診斷及鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎有幫助。

結(jié)節(jié)性筋膜炎；乳腺；診斷；鑒別診斷

結(jié)節(jié)性筋膜炎屬于纖維母/肌纖維母細胞增生性病變，常見于年輕人，好發(fā)于上肢、軀干和頭頸部的軟組織，發(fā)生于乳腺者少見。乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床表現(xiàn)及影像學特點與乳腺癌相似，組織學上有時細胞豐富，核分裂象較多，易誤診為軟組織肉瘤，尤其在快速冷凍病理診斷時定性較困難。本文現(xiàn)收集4例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎，并結(jié)合文獻復習，探討其臨床病理學特點、診斷及鑒別診斷，以提高認識水平，減少誤診。

1 材料與方法

1.1材料收集新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2008～2015年存檔的4例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎手術切除標本。4例患者均為女性，年齡26～78歲，中位年齡50.5歲，均無明顯誘因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，無局部外傷史，病程1天～1個月，中位病程1.5天。腫塊1例位于左側(cè)乳腺外側(cè)，3例位于右側(cè)乳腺外側(cè)，其中1例位于右側(cè)乳腺腋尾區(qū)，1例緊鄰皮膚。腫塊直徑0.9～1.6 cm，平均1.2 cm，均無包膜。B超檢查1例提示癌可能，2例考慮良性，1例性質(zhì)不定，同側(cè)腋下均無腫大淋巴結(jié)。遂行腫塊切除，1例送常規(guī)病檢，3例送術中冷凍，其中1例術前行粗針穿刺。

接受日期：2017-07-19

1.2方法所有標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色，DAB顯色。一抗vimentin、CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、EMA、ER、PR、SMA、CD10、p63、S-100、CD34、BCL-2、ALK、Ki-67、β-catenin蛋白，均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀送檢標本為不整形組織，1例帶皮膚，切面見直徑0.9～1.6 cm腫塊，均無包膜，實性，灰白色或灰紅色，1例呈結(jié)節(jié)狀，3例呈不規(guī)則形，邊界不清，質(zhì)地稍硬。4例病變處均全部取材。

2.2鏡檢3例冷凍切片及4例常規(guī)切片鏡下均為梭形或胖梭形細胞增生(圖1)，未見上皮樣裂隙及分葉狀結(jié)構(gòu)。3例邊界不清，浸潤周圍乳腺及脂肪組織(圖2)，其中1例浸潤皮膚真皮層及皮下組織。低倍鏡下腫瘤細胞呈漩渦狀、短束狀或“S”形排列，部分區(qū)域細胞豐富，部分區(qū)域細胞稀疏，可見疏松的黏液樣基質(zhì)及膠原沉積；高倍鏡下梭形細胞形態(tài)、大小較一致，無異型性，染色質(zhì)較稀疏，部分可見核仁，梭形細胞間毛細血管豐富，可見紅細胞外滲及灶狀淋巴細胞浸潤(圖3)，2例核分裂象易見，但無病理性核分裂(圖4)。

2.3免疫表型梭形細胞vimentin(圖5)和CD10蛋白(圖6)均呈陽性，SMA蛋白(圖7)呈灶陽性，CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、EMA、ER、PR、p63、S-100、CD34、BCL-2、ALK、β-catenin均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～30%。

2.4病理診斷3例術中冷凍有2例冷凍病理診斷為結(jié)節(jié)性筋膜炎，1例診斷為梭形細胞增生性病變，傾向間質(zhì)增生活躍的纖維腺瘤或葉狀腫瘤。4例常規(guī)病理診斷均為結(jié)節(jié)性筋膜炎。

2.5隨訪4位患者行局部病變切除后均未行其他治療，隨訪6～93個月，均無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎是發(fā)生于皮下或淺筋膜的結(jié)節(jié)狀病變，以纖維母/肌纖維母細胞增生為主，鏡下組織學形態(tài)多樣，具有假肉瘤樣的結(jié)構(gòu)特點。對發(fā)生于軟組織的結(jié)節(jié)性筋膜炎，病理醫(yī)師有一定的認識，且警惕性較高，但乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎少見，易誤診。

國外文獻報道的乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎僅23例[1-22]，國內(nèi)報道9例[23-27]，復習文獻并結(jié)合本組病例，對乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床病理特點進行總結(jié)(表1)：(1)患者中位年齡39歲(年齡15～84歲)，約88.9%發(fā)生于女性，男性僅有4例。(2)均為偶然發(fā)現(xiàn)，僅3例有外傷史，腫塊生長迅速，中位病程1個月(1天～2個月)。(3)體格檢查發(fā)現(xiàn)多為不規(guī)則的實性、質(zhì)硬腫塊，乳腺鉬靶常表現(xiàn)為不規(guī)則影，超聲多顯示邊界不清的不規(guī)則實性結(jié)節(jié)，均無特異性，超過90%的病例，乳腺鉬靶及超聲提示為乳腺癌可能。(4)36例均為單側(cè)乳腺孤立性腫塊，4個象限皆可發(fā)生，位于乳腺實質(zhì)或皮下組織中，腫塊平均直徑2.1 cm(范圍0.5～5.6 cm)，均無包膜，大部分病例邊界欠清，呈蟹足狀浸潤乳腺小葉或周圍脂肪組織。(5)隨訪29天～93個月，32例經(jīng)完整切除腫塊后無復發(fā)，也無轉(zhuǎn)移，4例經(jīng)穿刺診斷后未行手術而腫塊消退。國內(nèi)、外文獻報道顯示病例臨床病理特征無明顯差異。

①②③④⑤⑥⑦圖1 冷凍切片中增生的梭形細胞呈交織狀排列 圖2 梭形細胞病變邊界不清，浸潤周圍乳腺及脂肪組織 圖3 常規(guī)切片梭形腫瘤細胞呈漩渦狀排列，伴紅細胞外滲及灶狀淋巴細胞浸潤 圖4 梭形細胞形態(tài)溫和，間質(zhì)膠原沉積，可見核分裂象 圖5 梭形細胞中vimentin呈彌漫陽性，EnVision法 圖6 梭形細胞中CD10呈陽性，EnVision法 圖7 梭形細胞中SMA呈灶陽性，EnVision法

表1 文獻報道32例及本組4例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床病理特征

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的組織學特征與其他部位相似，由肥胖的梭形細胞組成，呈短束狀或漩渦狀排列，核仁明顯但相對一致；核分裂象易見，但無病理性核分裂；間質(zhì)呈疏松、黏液樣，可有囊性變；紅細胞外滲和斑片狀淋巴細胞浸潤在該病的診斷中具有重要的提示作用；梭形細胞間有時可見破骨細胞樣多核巨細胞；隨著疾病的發(fā)展，細胞密度變化較大，早期細胞豐富，消退期細胞稀少而間質(zhì)膠原沉積。免疫組化標記梭形細胞表達vimentin、SMA和MSA蛋白，不表達CK、EMA和S-100蛋白，也不表達ER、PR，破骨樣多核巨細胞可表達CD68。但本組4例均未見多核巨細胞。

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的鑒別診斷。(1)乳腺纖維瘤病：少見，多為單個、無痛性、質(zhì)硬結(jié)節(jié)，屬于局部浸潤但不轉(zhuǎn)移的中間性腫瘤；由長而彎曲、相互交叉的溫和梭形細胞束組成，細胞數(shù)量多少不等，可見膠原豐富區(qū)域，常缺乏核分裂象；腫瘤邊緣呈浸潤性，可侵犯周圍正常結(jié)構(gòu)，周邊常見淋巴細胞浸潤；梭形細胞表達actin，約3/4的病例β-catenin核表達，約45%的病例存在β-catenin基因的激活突變；其與結(jié)節(jié)性筋膜炎的形態(tài)學特點偶有重疊，但兩者治療方案有所不同，需加以鑒別。(2)纖維上皮性腫瘤：包括乳腺纖維腺瘤和葉狀腫瘤。乳腺纖維腺瘤的間質(zhì)成分有時可出現(xiàn)局灶性或彌漫性細胞豐富區(qū)域，但間質(zhì)細胞常環(huán)繞導管增生或?qū)Ч軘D壓成裂隙狀，邊界相對清楚；乳腺葉狀腫瘤由雙層的上皮成分沿裂隙排列，周圍繞以細胞非常豐富的間質(zhì)或間充質(zhì)成分，形成復雜的葉片狀結(jié)構(gòu)，良性葉狀腫瘤邊界清楚，呈推擠性生長；兩者若與結(jié)節(jié)性筋膜炎鑒別需對腫塊充分取材，尋找有無上皮樣裂隙或分葉狀結(jié)構(gòu)。(3)纖維瘤病樣化生性癌：臨床罕見，但局部復發(fā)率高。鏡下由形態(tài)溫和的梭形細胞組成，胞核長梭形，輕度異型，呈波浪狀或長束狀，梭形細胞成分占90%以上，部分病例顯示上皮樣細胞簇或小灶鱗狀細胞分化，但僅占腫瘤成分約5%。據(jù)報道約1/3無明顯上皮成分的病例最初被診斷為結(jié)節(jié)性筋膜炎[28]。兩者鑒別診斷的關鍵是結(jié)節(jié)性筋膜炎梭形細胞表達vimentin、SMA和MSA，不表達CK；后者大多數(shù)病例梭形細胞共同表達CK(34βE12)、CK5/6、CK14及CK(AE1/AE3)、vimentin和p63。(4)乳腺纖維肉瘤：十分少見，常發(fā)生于乳腺癌放療后或葉狀腫瘤惡變的患者，梭形腫瘤細胞形態(tài)單一，細胞豐富，呈短束狀排列，具有“魚骨”樣結(jié)構(gòu)，可見病理性核分裂象。低度惡性纖維肉瘤，細胞無明顯異型，核分裂象較少，易與結(jié)節(jié)性筋膜炎混淆，其在組織學上缺乏炎癥、出血的背景，也未見破骨樣多核巨細胞，同時結(jié)合病史可加以鑒別。(5)平滑肌瘤與平滑肌肉瘤：臨床罕見，常發(fā)生于乳腺皮膚表淺部位，尤其是乳頭-乳暈復合體周圍，發(fā)生于乳腺實質(zhì)的深部病變更罕見；兩者均由交叉束狀排列的梭形細胞構(gòu)成，平滑肌瘤細胞胞質(zhì)嗜酸，胞核細長，兩端鈍圓，呈雪茄樣，缺乏核異型，核分裂象少見；平滑肌肉瘤中核異型明顯，核分裂象易見，還可見腫瘤性壞死；結(jié)合免疫組化標記SMA和desmin均陽性，約40%的病例表達CK和(或)EMA，可與結(jié)節(jié)性筋膜炎鑒別。(6)乳腺肌纖維母細胞瘤：常見于絕經(jīng)后女性及老年男性，腫塊生長緩慢，邊界清，梭形腫瘤細胞形態(tài)一致、溫和，核分裂象少見，常表達CD34、vimentin、desmin和ER、PR。此外，還需與梭形細胞肌上皮腫瘤、乳腺反應性梭形細胞結(jié)節(jié)等鑒別，借助臨床病史資料、組織學特點及免疫表型，一般可正確診斷。

目前乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的病因尚不明確，有學者認為與局部損傷有關，但文獻報道的病例中約10%有局部外傷史，本組4例均無局部外傷史。近年，有細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性筋膜炎患者的染色體可出現(xiàn)異常，Birdsall等[3]報道1例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎存在der(15)t(2;15)(q31;q26)遺傳學改變。Kang等[20]采用FISH法檢測1例乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎存在MYH9-USP6基因融合。

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎由于部位特殊，短期內(nèi)生長迅速，鏡下具有假肉瘤樣的結(jié)構(gòu)特點，組織學形態(tài)多樣，在術中快速冷凍病理診斷中，極易與發(fā)生于乳腺的其他良、惡性腫瘤混淆，確診存在一定的風險和難度。因此，在快速冷凍病理診斷時，對乳腺梭形細胞增生性病變，必須首先排除結(jié)節(jié)性筋膜炎的可能性，以免誤診而導致過度治療。

(本文切片經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理研究所李娜萍老師閱片，特此鳴謝！)

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Nodularfasciitisofthebreast:aclinicopathologicstudyof4caseswithreviewofliterature

LIU Yan-mei, ZHANG Yin-hua, ZHAO Feng, YUE Na, YANG Bo, FANG Xin-zhi

(DepartmentofPathology,AffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUnivemity,Urumqi830011,China)

PurposeTo summarize the clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of nodular fasciitis (NF) of the breast.MethodsClinicopathologic findings of four mammary NF cases were retrospectively reviewed. Immunohistochemical of EnVision staining was performed in all cases.ResultsThe median age of all patients was 50.5 years. All patients were female, without history of trauma. The average size was 1.2 cm. Among the four cases reviewed, three lesions occurred in the mammary parenchyma and one next to the skin. Histologically, the lesion was composed of plump spindle cells arranged in short fascicles with erythrocytes extravasation and patchy lymphoid infiltration, and the border of three cases was infiltrative. Immunohistochemically, the spindle cells were positive for vimentin, CD10 and SMA, but negative for CK (AE1/AE3), CK5/6, CK14, CAM5.2, ER and PR. All patients underwent surgical resection, with no evidence of recurrence.ConclusionNF of the breast is rare. It should be differentiated from some benign and malignant tumours, such as fibromatosis, phyllodes tumor and low-grade fibromatosis-like metaplastic carcinoma.The immunostaining of vimentin and SMA may helpful for the diagnosis and differential diagnosis of NF of breast.

nodular fasciitis； breast； diagnosis； differential diagnosis

時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.005.html

R 737.9

A

1001-7399(2017)09-0963-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.005

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2014211C115)

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，烏魯木齊 830011

劉艷梅，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: liuyanmei2005@163.com

房新志，男，副教授，通訊作者。Tel：(0991)7819028，E-mail: fangxinzhi@126.com