早期聲門型喉癌的臨床治療分析*

王 全，何曉松

(桂林醫(yī)學院，廣西 桂林 437000)

早期聲門型喉癌的臨床治療分析*

王 全，何曉松*

(桂林醫(yī)學院，廣西 桂林 437000)

喉癌是耳鼻咽喉頭頸腫瘤中發(fā)病率較高的惡性腫瘤，目前國內(nèi)關(guān)于喉癌的治療手段主要是手術(shù)治療及綜合治療。本文通過介紹早期聲門型喉癌不同的治療手段，為患者提供一些可行性意見。

聲門型喉癌；疾病特點；治療手段

喉癌是耳鼻咽喉頭頸腫瘤中發(fā)病率較高的惡性腫瘤，約占耳鼻咽喉部惡性腫瘤比例的13%，僅次于鼻咽癌和鼻腔惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的發(fā)病區(qū)域，喉癌可分為聲門上區(qū)喉癌、聲門區(qū)喉癌、聲門下區(qū)喉癌和跨聲門型喉癌。喉癌中，聲門型喉癌的比例占大多數(shù)，可達60%左右，且多為鱗狀細胞癌。

我國喉癌的發(fā)病是由多因素造成。喉癌的高發(fā)區(qū)，吸煙的患者占大多數(shù)，其次是空氣的污染。其他的流行因素還包括職業(yè)因素，體內(nèi)激素水平失調(diào)，病毒感染等[1]。

1 早期聲門型喉癌的特點

早期聲門型喉癌多發(fā)生于聲帶前中1/3相交位置，可向?qū)?cè)聲帶、環(huán)杓關(guān)節(jié)、喉室及室?guī)?、聲門旁間隙等區(qū)域侵犯，導致聲帶運動限制。晚期的患者行喉部CT檢查，可發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨破壞，因為該區(qū)域淋巴管數(shù)量較少，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會大約為1%～2%[2]。聲門型喉癌的患者早期行頸部彩超或CT檢查，不易發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，一旦發(fā)展成聲門上型或聲門下型喉癌，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會可達25%[3]。聲門型喉癌最早表現(xiàn)為聲音嘶啞，在早期容易發(fā)現(xiàn)，應早確診、早治療，愈后效果也較為理想。由于聲門區(qū)是上呼吸道最狹窄的位置，除了上述表現(xiàn)外，聲門區(qū)喉癌還可因腫瘤占位而出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等表現(xiàn)。

2 早期聲門型喉癌的手術(shù)治療

2.1 CO2激光手術(shù)

CO2激光治療的患者體表無創(chuàng)傷，術(shù)中能完整切除腫瘤，且不輕易損傷正常組織，最大程度保留喉組織，對患者發(fā)音功能損傷較小，且術(shù)中止血方便，術(shù)后的恢復也較傳統(tǒng)手術(shù)順利[4],因此成為早期聲門型喉癌的主要治療手段之一。Strong等[5]早在20世紀70年代就完成了世界上第一例喉癌的CO2激光治療。

CO2激光是一種光波波長為10.6nm的遠紅外線光束，它可持續(xù)發(fā)射，經(jīng)過聚焦鏡使得氣體分子聚集，瞬間產(chǎn)生高能量，照射到病變組織上，使得病變組織的體積瞬間膨脹破壞，從而對病變組織進行切割。在切割的同時，產(chǎn)生高溫，瞬時封閉血管，避免大量出血。

CO2激光手術(shù)在國內(nèi)發(fā)展起來后，許多學者對其療效進行了研究。范獻良等[6]對20例Tis期-T3期聲門型喉癌患者，分別予其行CO2激光手術(shù)，患者術(shù)后未見明顯不適?；颊叱鲈汉箅S訪病情，統(tǒng)計后分析得出：患者的5年總治愈率為85%，生存率為95%，復發(fā)率為10%。因此，作者建議將其作為早期聲門型喉癌的治療首選。

對于侵犯前聯(lián)合等區(qū)域的喉癌患者的治療，國內(nèi)外專家存在不同意見。萬光倫等[7]學者認為，CO2激光手術(shù)僅適用于Tis期-部分T2期聲門型喉癌。他們研究發(fā)現(xiàn)，T1a期的復發(fā)比例為3.0%，T1b期的復發(fā)比例為12.5%，T2期的復發(fā)率為25%。主要原因在于部分T2期、T3期和T4期的患者病變向前侵犯前聯(lián)合及其深部，向后侵犯環(huán)杓關(guān)節(jié)。由于CO2激光呈直線性，無法彎曲，因此對于部分侵犯前聯(lián)合和環(huán)杓關(guān)節(jié)等區(qū)域的腫瘤組織無法切除干凈，導致復發(fā)率增高。但國外部分專家認為，病變侵及前聯(lián)合或環(huán)杓關(guān)節(jié)并不是CO2激光手術(shù)的禁忌癥，Chone等[8]和Hakeem等[9]認為病變侵犯前聯(lián)合并不能成為CO2激光治療早期聲門型喉癌的禁忌癥，醫(yī)生術(shù)前要充分評估腫瘤范圍，了解是否有其他部位轉(zhuǎn)移，術(shù)中充分暴露腫瘤組織，術(shù)后將切緣送快速病理檢查，如切緣回報為陰性則手術(shù)結(jié)束，反之擴大切除手術(shù)范圍即可，直至切緣為陰性。

2.2 低溫等離子射頻消融手術(shù)

等離子射頻消融術(shù)的基本原理是將等離子刀頭與切割組織相接觸，通過介質(zhì)(0.9%Nacl溶液)在等離子刀頭周圍形成等離子區(qū)，等離子區(qū)的帶電粒子獲得能量后就可以對組織進行切割和止血。其優(yōu)勢在于：①等離子刀頭小且平坦，對組織切割后局部創(chuàng)面較小，不容易損傷周圍組織，患者手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)減輕，住院時間縮短。②等離子區(qū)的帶電粒子產(chǎn)生的能量使創(chuàng)面的蛋白質(zhì)迅速變性，產(chǎn)生一層白膜，對創(chuàng)面起保護作用。③產(chǎn)生的溫度能封閉1～2mm的動靜脈，使得術(shù)中出血少，止血方便，避免不必要的輸血。④等離子刀頭能在切割組織的同時，吸除作用于等離子刀的多余介質(zhì)溶液以及切割時產(chǎn)生的煙霧，很好地保證術(shù)者的手術(shù)視野。等離子刀頭還可以最大程度彎曲[10]，能夠切除被前聯(lián)合、環(huán)杓關(guān)節(jié)等區(qū)域遮掩的腫瘤組織。

患者經(jīng)鼻插管麻醉后，頭后仰，墊肩處理，插入支撐喉鏡直達聲門部，在內(nèi)鏡下顯露腫瘤組織，如果腫瘤組織侵及前聯(lián)合或腫瘤組織位置過深，無法完全暴露時，可讓助手協(xié)助按壓患者喉部，從而完整暴露腫瘤組織。將等離子刀頭的切割凝血功能分別調(diào)至7級和4級，在息肉鉗的幫助下，從距聲門區(qū)腫物3～5mm處對腫瘤及其基底部開始切除，將腫瘤完整切除后，應取安全范圍的組織送快速冰凍檢查，保證無腫瘤組織殘留。術(shù)后半流質(zhì)飲食，嚴格禁聲兩周，可適當給予激素消除聲帶水腫。3～5d后患者可出院修養(yǎng)，定期來院復查即可。

雙羽等[11]選取104例早期聲門型喉癌患者，根據(jù)UICC分為Tis期、T1a期和T1b期，分別應用低溫等離子和CO2激光進行治療。經(jīng)過術(shù)后回訪得出：等離子組患者術(shù)后1年隨訪生存率與CO2激光組相同；其3年隨訪生存率達96%，CO2激光組為93.8%。從復發(fā)率上看也較為相近，分別為12.5%和15%。但是，對喉腔粘膜的保護，等離子組要比CO2激光組更加到位。對于侵犯前聯(lián)合區(qū)域的癌組織，兩者的復發(fā)率均較高，但相比較而言，等離子刀頭的可彎曲性對這一難題有了一定改善。肖其珍[12]將85例早期聲門型喉癌及癌前病變的患者分為等離子組及傳統(tǒng)喉切開組，分析得出，等離子組只有2例的喉粘膜恢復程度較差，遠低于喉切開組的20例，1年后等離子組的復發(fā)率為2.3%，也較喉切開組的低。

低溫等離子射頻手術(shù)作為目前先進的微創(chuàng)術(shù)式，因為它人性化的優(yōu)勢正逐步為人們所接受。它的優(yōu)勢明顯，劣勢也同樣突出，最突出的還是它的作用范圍局限。對于過分侵犯前聯(lián)合、環(huán)狀軟骨等區(qū)域的腫瘤組織，部分還無法有效完整的切除。因此國內(nèi)學者建議，低溫等離子射頻手術(shù)主要用于Tis期-T2期，術(shù)后輔助放化療。

2.3 喉切除術(shù)

對于侵犯前聯(lián)合等較隱蔽區(qū)域的早期聲門型喉癌，由于微創(chuàng)手術(shù)的局限性，其療效遠不如傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。早在100多年前，開放性手術(shù)就應用于喉癌的治療中[13]。隨著醫(yī)技提高，以及人們對人體解剖的進一步認識，許多學者提出應在保留喉功能的前提下切除腫瘤組織，對于范圍過大的應避免損傷周圍正常組織，盡量重建和修復喉功能，這就是喉功能保留手術(shù)。下面介紹早期聲門型喉癌最常見的兩種開放性手術(shù)。

2.3.1 喉裂開術(shù)

喉裂開術(shù)又稱為甲狀軟骨切開術(shù)，將甲狀軟骨從中線切開，暴露喉腔，查明腫瘤位置及周圍情況，將病變組織切除。喉裂開術(shù)作為傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式，既能夠確保術(shù)者在直視下完整地切除腫瘤組織，又能最大程度上保留患者的喉部正常組織。其缺點是術(shù)中較微創(chuàng)手術(shù)出血多，術(shù)后肉芽組織增生形成長久性聲音嘶啞，且易感染。

患者常規(guī)行氣管切開后實施全身麻醉，頸部環(huán)甲膜平面U形切口切開皮膚，分離皮瓣，上達舌骨水平，下達環(huán)狀軟骨下緣，沿頸前正中切開小口，并正中裂開甲狀軟骨，暴露喉室，探清腫瘤位置，在距腫瘤組織0.4～0.6cm處完整切除腫瘤組織。術(shù)畢只需將兩側(cè)舌骨下肌肉和皮下組織縫合，最后縫合皮膚。

陳磊等[14]對81例T1N0M0聲門型喉癌患者的兩種手術(shù)方式進行了回顧性分析，行激光手術(shù)的患者3年內(nèi)復發(fā)比例為5.6%，行傳統(tǒng)手術(shù)的患者3年內(nèi)比例為8.9%，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，兩者無差異。但累及前聯(lián)合的患者，兩種手術(shù)方式的復發(fā)率分別為22%和5%，傳統(tǒng)手術(shù)更合理。微創(chuàng)手術(shù)雖然損傷較小，患者術(shù)后恢復快，但它的適應征有局限性。對于T1-T2期腫瘤組織累及前聯(lián)合、聲門下及喉室的患者，部分無法完整切除腫瘤組織，復發(fā)率較高。宋西成等[15]專家將傳統(tǒng)手術(shù)與激光和放療相比較，認為三者之間都有自己獨特的優(yōu)勢。喉裂開術(shù)視野清晰，能夠很完整的切除腫瘤組織，并且也能減小創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，最大限度上保留患者的喉部組織，并重建喉功能。劉紅兵等[16]同樣認為，考慮到微創(chuàng)手術(shù)的局限性，對于腫瘤組織侵犯前聯(lián)合的患者，喉裂開術(shù)能獲得很好的效果。

2.3.2 喉垂直部分切除術(shù)

喉垂直部分切除術(shù)的手術(shù)適應征包括：一側(cè)聲門型喉癌向前浸潤侵及前聯(lián)合，而聲帶活動未受明顯影響的患者；或向上侵犯喉室或室?guī)?，向下侵犯聲門下區(qū)下緣的患者。若腫瘤侵及一側(cè)聲帶全長，向后累及聲帶突，可在喉部分切除術(shù)的基礎上擴大切除前聯(lián)合及患側(cè)的杓狀軟骨[17]。

陳瑞坤等[18]對36例早期聲門型喉癌患者按照國際抗癌協(xié)會分期標準進行分期后，行喉垂直部分切除術(shù)，3年的無病生存率達到80%，5年的生存率達到69%，患者術(shù)后恢復均較順利。他認為作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，喉垂直部分切除術(shù)雖然是一個開放性手術(shù)，但是它很好的降低了患者術(shù)后復發(fā)率。許多專家[19-20]也在原有手術(shù)方式基礎上反復改良，盡可能保留患者的喉部功能，提高患者后期生活質(zhì)量。Milovanovic等[19]通過對患者術(shù)后并發(fā)癥、喉功能保護率及患者整體生存率的分析得出，對于不適合進行微創(chuàng)手術(shù)或復發(fā)性的早期喉癌患者，喉垂直部分切除術(shù)是一種很有價值的選擇。張浩亮等[20]通過對原有手術(shù)方式的改良，在基本手術(shù)方式的基礎上進一步提出保留喉部軟骨框架的改良術(shù)式。與基本的喉垂直部分切除術(shù)相比，它保留了原有手術(shù)疾病控制率高、生存率高、復發(fā)率低的優(yōu)點。改良后的手術(shù)方式很好地保留了喉腔的功能，減少喉狹窄的發(fā)生率，降低了咽瘺的發(fā)生率。

作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。駱小華等[21]分析得出，行傳統(tǒng)開放性手術(shù)的患者因氣管切開術(shù)后長期帶管呼吸，容易引起呼吸道感染，術(shù)中對喉部括約肌及周圍神經(jīng)的損傷容易導致吞咽紊亂、誤咽等，恢復過程中術(shù)區(qū)瘢痕組織增生容易導致喉狹窄、長久性聲音嘶啞等。因此，在早期聲門型喉癌的治療中，應根據(jù)患者的病變范圍、病理分型以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，選擇合適的手術(shù)方案，將創(chuàng)傷最小化。

3 早期聲門型喉癌的放射治療

隨著喉癌的治療逐步向喉功能保全的趨勢發(fā)展，單純的放射治療也成為了喉癌的治療方式之一。對于早期的患者，放射治療可以達到較好的效果，如果復發(fā)還可以行手術(shù)治療；對于晚期的患者，可以通過放射治療延長患者生命?；谶@些優(yōu)點，國內(nèi)外很多專家學者對這種治療方式進行了深入研究。Jin等[22]對T1N0M0期聲門型喉癌患者行單純放射治療，放療中使用68Gy的放射劑量，治療中通過CT精確定位靶區(qū)位置，避免過多損傷正常組織。治療后回訪患者，經(jīng)過統(tǒng)計，5年到10年生存率分別維持在82%～85%與70%～75.9%。對于手術(shù)和放射治療兩種手段，Jorgensen等[23]對T1-T2期的患者進行分組，分組后分別行手術(shù)治療和單純放射治療，經(jīng)過回訪病人后期病情，統(tǒng)計了患者首次治療后腫瘤區(qū)域局部控制率、5年后生存率和總的生存率，分析后得出兩種治療方式之間無統(tǒng)計學差異，行放射治療的患者康復過程較手術(shù)治療的患者順利，對喉體組織的保護也好于手術(shù)患者。金晶等[24]專家對聲門型喉癌患者(T1N0M0-T2N0M0期)分別行單純手術(shù)和單純放射治療，經(jīng)過統(tǒng)計分析得出：單純手術(shù)組5年和10年總的生存率為95.1%和84.8%，單純放療組5年和10年總生存率為89.1%和76.5%，5年無病生存率分別為86.6%和80.6%，首次治療后的5年局部控制率為86.2%和81.9%，數(shù)據(jù)顯示兩者結(jié)果并沒有差異。對于前聯(lián)合受侵犯的患者,Fein等[25]經(jīng)過對患者治療，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)后得出，前聯(lián)合受侵犯不是影響患者生存控制率的主要因素。綜上所述，對于早期聲門型喉癌的患者，單純手術(shù)治療和單純放射治療均可為首選治療，但從保留患者喉功能和發(fā)音功能角度考慮，單純放射治療不失為最佳選擇。

在科技發(fā)達的今天，放射治療借助CT斷層掃描和計算機輔助優(yōu)化，成功地實現(xiàn)了從二維掃描轉(zhuǎn)變到三維掃描。目前最常見的是三維適形放射治療(3DCRT)、調(diào)強放射治療(IMRT)，它的優(yōu)勢是通過CT的準確定位，運用三維系統(tǒng)進行放射劑量的計算和放射的位置的顯示，使得腫瘤每個位置都能得到放射且劑量均等分布，同時避免損傷到正常組織。特別是IMRT還可以滿足不規(guī)則腫瘤靶區(qū)的放射，消除了原有治療的局限性。在此基礎上通過影像學指導，更加精確靶區(qū)放射治療的位置，提高3DCRT和IMRT的安全性[26]。

放射治療雖然在早期喉癌的治療中有獨特優(yōu)勢，但它也存在著許多問題。早期喉癌患者長期大劑量放療，常會導致軟骨壞死、喉部粘膜水腫、周圍組織嚴重粘連等，一旦患者放射時間和劑量不夠，則容易導致腫瘤再次復發(fā)。由于放療藥物對血管的腐蝕，行手術(shù)治療時容易導致大出血，所以對于早期喉癌行單純放射治療的患者應嚴格控制放射治療的時間及劑量。

4 早期聲門型喉癌的綜合治療

綜合治療顧名思義是根據(jù)患者病情，即腫瘤侵犯范圍、病理分型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，將現(xiàn)有治療方案中最佳的幾個治療方案相結(jié)合，以獲得療效上大幅度的提高。

喉部組織具有吞咽、呼吸及發(fā)音功能，在手術(shù)過程中，對喉部任何部位的損傷都會影響其功能，要想完整的切除腫瘤，損傷周圍的正常組織在所難免。我們應選擇合適的手術(shù)方式，盡可能將腫瘤完整切除，將對喉功能的損傷降到最低，綜合治療就應運而生了。喉癌的綜合治療方式有手術(shù)與放療相結(jié)合、放化療相結(jié)合、分子靶向治療與生物療法相結(jié)合。目前最常用的是將手術(shù)與放射治療相結(jié)合。

楊少峰等[27]提出將低溫等離子射頻手術(shù)與放射治療相結(jié)合，其完全緩解率為65.7%，遠高于單純行等離子射頻手術(shù)的26.8%。廖峰等[28]專家通過自己的研究以及對國外學者研究結(jié)論的分析，得出聯(lián)合放化療和分子靶向治療的效果與單純手術(shù)治療相比無明顯統(tǒng)計學意義，且前者更注重對患者的功能保護。而李曉明等[29]同樣對早期聲門型喉癌的患者行聯(lián)合放化療，研究得出對于患者喉體結(jié)構(gòu)的保留率，聯(lián)合放化療為84%，誘導化療組為71%，單純放療組為66%。

不同的治療方式有其不同的優(yōu)勢，我們要以患者自身為前提，在提高患者生活質(zhì)量的情況下，解決患者病情，體現(xiàn)出綜合治療的優(yōu)勢。

5 總 結(jié)

從傳統(tǒng)的開放性手術(shù)到如今的微創(chuàng)手術(shù)，我們對早期聲門型喉癌的治療宗旨不再僅僅局限于腫瘤的切除，應努力在降低患者復發(fā)率的基礎上降低患者康復過程中并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者的生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)正慢慢普及，但需要嚴格把握手術(shù)適應征，避免出現(xiàn)復發(fā)，增加患者負擔。分子靶向治療及生物治療目前尚未用于臨床，但隨著技術(shù)進步，必將成為重點研究項目。

綜合治療是目前國內(nèi)最普遍的治療手段，它將現(xiàn)有治療手段的優(yōu)勢相結(jié)合。對于能行手術(shù)治療的患者，它在減小患者創(chuàng)傷的同時成功提高患者的生存率；對于無法手術(shù)的患者，它能很好的控制疾病發(fā)展，盡可能延長患者壽命，很好的體現(xiàn)了人性化治療。

喉癌并不可怕，只要及早就醫(yī)、及早確診、及早治療，就可以實現(xiàn)臨床治愈，后期只需定期復查，仍然可以跟普通人一樣生正常生活。

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*通訊作者，E-mail：hexiaosonggx@sina.com

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0456

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