經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在困難氣道院前急救的應(yīng)用效果

鄒海軍，陳 晨，黃偉生，李天星，梁秀麗，陸秋霞，徐俊苗

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在困難氣道院前急救的應(yīng)用效果

鄒海軍，陳 晨，黃偉生，李天星，梁秀麗，陸秋霞，徐俊苗

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

目的探討經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)在院前急救困難氣道的應(yīng)用效果。方法回顧性分析我院急診科2015年1月至2016年12月收治的困難氣道患者91例臨床資料，按照人工氣道建立方式分為常規(guī)組(n=53)和PDT組(n=38)，常規(guī)組采用3# Macintosh直接喉鏡氣管插管，PDT組采用經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)建立人工氣道。結(jié)果兩組患者院前急救均成功，PDT組手術(shù)成功率顯著高于常規(guī)Macintosh喉鏡成功率(P<0.05)；PDT組的人工氣道建立時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)組(P<0.01)；人工氣道建立后SpO2、PaO2顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；PDT組患者總并發(fā)癥率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；PDT組重復(fù)建立率顯著合低于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)DT在院前急救困難氣道的應(yīng)用與常規(guī)Macintosh喉鏡氣管插管人工氣道建立成功率更高，且可提升人工氣道建立后的氧合水平，降低重復(fù)氣道建立率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，不足之處為人工氣道建立時(shí)間較長(zhǎng)。

經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)；院前急救；困難氣道；效果

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組對(duì)困難氣道的定義為：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難(上呼吸道梗阻),或氣管插管時(shí)遇到了困難,或兩者兼有的一種臨床情況[1]。實(shí)際情況中可通過對(duì)患者的張口幅度、頸部屈伸度、甲頦間距、張口伸舌后的咽喉結(jié)構(gòu)判斷是否為困難氣道。困難氣道可分為非急癥氣道及急癥氣道，處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng),而處理急癥氣道的目的是救命，急癥困難氣道在院前急救較為少見，發(fā)生率不足1%[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的非急癥困難氣道微創(chuàng)處理方式包含：常規(guī)喉鏡、可視喉鏡、管芯類、光棒、可視硬質(zhì)管芯類、喉罩、纖維氣管鏡輔助插管[3-4]。經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheotomy，PDT)更多的被應(yīng)用于院內(nèi)ICU患者困難氣道插管，報(bào)道[5]顯示與傳統(tǒng)氣管切開比較其可有效降低插管時(shí)間、減少插管出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率。袁野等[6]在全面評(píng)估了經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在院內(nèi)應(yīng)用的效果后認(rèn)為隨著該手術(shù)的逐步推廣、手術(shù)技術(shù)逐漸嫻熟，在院外困難氣管人工氣道建立有一定的應(yīng)用價(jià)值。本文分析了我院采用經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)與常規(guī)氣管插管在院前急救困難氣道插管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院急診科2015年1月至2016年12月收治的困難氣道患者91例臨床資料，均符合困難氣道的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①?gòu)埧诜?3cm;②頸部屈伸度<80°;③改良Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);④甲頦間距<6．5cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周；②均符合困難氣道相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急癥氣道；②凝血功能障礙；③極度循環(huán)衰竭。91例患者按照人工氣道建立方式分為常規(guī)喉鏡組(常規(guī)組)和PDT組。常規(guī)組共53例，其中男31例，女22例；年齡20～81歲，平均(48.3±8.9)歲；診斷：多發(fā)傷伴休克16例，重度顱腦損傷14例，重癥肺炎9例，急性心力衰竭7例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(Aopp)4例，其它3例；接診血氧飽和度(SpO2)61%～91%，平均(70.8±7.8)%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60～82mmHg，平均(66.6±13.2)mmHg。PDT組患者共38例，其中男22例，女16例；年齡19～75歲，平均(47.8±8.4)歲；診斷：多發(fā)傷伴休克14例，重度顱腦損傷10例，重癥肺炎7例，急性心力衰竭3例，Aopp2例，其它2例；接診SpO262%～86%，平均(70.4±7.2)%，PaO259～83mmHg，平均(66.2±12.8)mmHg。兩組患者在年齡、性別、診斷、SpO2及PaO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

院前急救成員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速做出初步診斷，確定患者意識(shí)不清、呼吸表淺、呼吸停止或伴脈搏消失采用《2015美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 》的標(biāo)準(zhǔn)[3]實(shí)施氣道開放、人工呼吸、人工胸外按壓、除顫復(fù)蘇，同時(shí)急救全程給予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)控。手術(shù)者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的一線醫(yī)師。

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)氣管插管，采用3# Macintosh直接喉鏡暴露，經(jīng)患者口腔直接對(duì)患者的暴露程度進(jìn)行觀察，必要情況下輔助壓迫甲狀軟骨進(jìn)一步實(shí)施聲門暴露，將3#喉鏡置入患者的喉部，呈30°插管，緩慢輕推喉鏡深入，依次觀察到懸雍垂、會(huì)厭、聲門，將導(dǎo)管送至氣管內(nèi)。若患者在1min內(nèi)或連續(xù)插管次數(shù)超過3次仍舊不成功時(shí)，改為HC可視喉鏡插管或鼻面罩正壓通氣。

PDT組取患者仰臥位，肩下墊一軟枕，頭部后仰，氣管接近皮膚，雙人操作，助手位于頭側(cè)，固定頭部，保持正中位，常規(guī)頸前皮膚消毒、鋪巾，纖維支氣管鏡吸引口注入1%的利多卡因5mL浸潤(rùn)麻醉，靜脈推注丙泊酚100～200mg維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分，術(shù)者將套管的穿刺針沿中線于第2、3或第3、4氣管軟骨環(huán)間(頸部短者取第1、2軟骨環(huán)間)垂直穿刺入氣管腔，內(nèi)鏡直視確認(rèn)未刺及氣管插管及氣管后，明顯落空感后回抽確認(rèn)穿刺針在氣管腔內(nèi)，拔出穿刺針，后將J形導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，進(jìn)入深度約7～9cm，將套管取出，導(dǎo)絲固定，于穿刺點(diǎn)做1.5cm橫切口，在導(dǎo)絲的指引下，將螺旋擴(kuò)張器沿與水平面成夾角45°，尖端向足端方向?qū)嵤╉槙r(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，逐步將頸前組織及氣管前壁分離后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)緩慢牽拉退出，后將帶有插入器的氣管套管沿導(dǎo)絲方向?qū)霘夤芮粌?nèi)，并迅速退出置入器及導(dǎo)絲，充分將氣管內(nèi)分泌物吸出，固定氣管套管，連接呼吸機(jī)持續(xù)通氣。若患者在遇到氣管套管無法置入，人工氣道建立困難時(shí)，迅速擴(kuò)大術(shù)腔，確保手術(shù)成功。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者人工氣道建立時(shí)間、人工氣道建立后SpO2、人工氣道后PaO2；比較兩組患者人工氣道建立的并發(fā)癥發(fā)生率，如切口出血、嗆咳、嘔吐、口腔黏膜損傷、咽喉水腫及總并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組重復(fù)氣道建立率。

他認(rèn)為，學(xué)科是內(nèi)涵的一部分，內(nèi)涵是學(xué)科的基礎(chǔ)。尤其是內(nèi)涵建設(shè)中的質(zhì)量與安全猶如1，其他建設(shè)相當(dāng)于增加后面的0。如果沒有1，其他做得再好也只是多加了一個(gè)0而已，毫無意義。而學(xué)科是把人、技術(shù)、有效的流程設(shè)計(jì)和管理有機(jī)整合為一體，代表醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組急救情況

兩組患者院前急救均成功，未出現(xiàn)急救當(dāng)場(chǎng)死亡或急救后48h內(nèi)死亡病例；常規(guī)組常規(guī)Macintosh喉鏡置管成功42例，成功率79.2%，失敗的11例患者經(jīng)HC可視喉鏡插管成功7例，鼻面罩正壓通氣4例。PDT組手術(shù)均順利實(shí)施，成功率100.0%，其中2例患者旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張后退出擴(kuò)張器出現(xiàn)活動(dòng)性出血，采用壓迫法成功止血；1例氣管套管無法置入，經(jīng)擴(kuò)大手術(shù)腔，充分暴露氣管環(huán)后，完成氣管切開手術(shù)。PDT組手術(shù)成功率顯著高于常規(guī)組成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.971，P=0.003)。

2.2 兩組人工氣道建立時(shí)間、人工氣道建立后SpO2、PaO2比較

PDT組的人工氣道建立時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；人工氣道建立后SpO2、PaO2顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的人工氣道建立操作時(shí)間、手術(shù)成功率、院內(nèi)重復(fù)氣道建立率

與常規(guī)組比較，*P<0.05、**P<0.01

PDT組患者總并發(fā)癥率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者人工氣道建立相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05

2.4 重復(fù)氣道建立率

兩組患者入ICU后，PDT組無重復(fù)建立氣道患者；常規(guī)組有11例患者改為氣管切開建立人工氣道，氣道重復(fù)建立率20.8%(11/53)。PDT組重復(fù)建立率顯著合低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.124，P=0.008)。

3 討 論

3.1 經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的應(yīng)用效果

有報(bào)道[8]顯示，院前急救因無法及時(shí)建立人工氣道導(dǎo)致患者院前急救死亡率為4%～22%，快速、有效的建立人工氣道是確保院前急救成功率的前提。院前急救工作十分復(fù)雜，人工氣道建立是最基本、常見的急救措施，氣管插管在遇到聲門無法完全顯露的困難氣管插管患者時(shí)，常引發(fā)插管困難或插管失敗，失敗率約為30%～70%[9]。本次結(jié)果常規(guī)組患者采用Macintosh喉鏡人工氣道建立成功率為79.2%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能與急救醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、喉鏡插管技巧及選取的樣本數(shù)量有關(guān)。PDT建立人工氣道成功率高，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示成功率為98%～100%[10-11]，本文PDT組患者手術(shù)均順利實(shí)施，僅1例頸部短者氣管套管無法置入，經(jīng)擴(kuò)大手術(shù)腔，充分暴露氣管環(huán)后，于1、2軟骨環(huán)間穿刺成功。本研究顯示PDT組人工氣道建立時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)組(P<0.01)；人工氣道建立后SpO2、PaO2顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。常規(guī)Macintosh喉鏡建立人工氣道手術(shù)時(shí)間短，聲門暴露良好情況下，多在1min左右建立人工氣道，聲門暴露較差的患者用時(shí)顯著延長(zhǎng)，失敗的患者經(jīng)HC可視喉鏡或鼻面罩建立人工氣道耗時(shí)增加；氣管插管或鼻面罩建立人工氣道后可基本維持SpO2>90%、PaO2>80mmHg。PDT應(yīng)用可增加機(jī)械通氣的舒適程度，PDT術(shù)氣管切開后管道長(zhǎng)度明顯減少，管道死腔量降低，患者有更多的自身呼吸結(jié)構(gòu)、呼吸單元參與呼吸，通氣量及氧合量均顯著增加，因而SpO2、PaO2更高。本研究顯示PDT組患者總并發(fā)癥率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。提示PDT與常規(guī)Macintosh喉鏡人工氣道比較可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。Macintosh喉鏡氣管插管屬于“盲探”氣管插管，十分依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及判斷，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍舊有較高的損傷口腔黏膜及咽喉損傷率[12]；PDT在內(nèi)鏡下完成人工氣道建立，視野好，并發(fā)癥少，PDT建立人工氣道并發(fā)癥有皮下出血、皮下氣腫、感染及氣胸等，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%～3.8%[11-13]，本文有2例患者出現(xiàn)切口出血，1例為擴(kuò)大手術(shù)腔所致，1例為氣管套管退出過快引發(fā)。常規(guī)組院前急救病例較為嚴(yán)重，入院后多于ICU治療，長(zhǎng)期的氣管插管機(jī)械通氣易引發(fā)口腔細(xì)菌定植，經(jīng)呼吸機(jī)通氣沿氣管導(dǎo)管入肺部，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；對(duì)呼吸功能不全、重度顱腦損傷及慢阻肺并呼吸衰竭患者不利于呼吸功能的恢復(fù)，ICU醫(yī)師出于更好治療、維持良好氧合功能、降低VAP發(fā)生率、提升呼吸功能恢復(fù)的考慮，部分患者院內(nèi)將實(shí)施氣管切開機(jī)械通氣，二次手術(shù)增加了患者機(jī)體創(chuàng)傷、增加了治療費(fèi)用；PDT組則無此問題。本組研究結(jié)果顯示，PDT組重復(fù)建立率顯著合低于常規(guī)組(P<0.05)，說明PDT可降低困難氣道院前急救重復(fù)氣道建立率。

3.2 經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在院前急救的優(yōu)點(diǎn)

(1)操作簡(jiǎn)單：PDT手術(shù)并不復(fù)雜，自1985年Ciaglia P等[14]提出后，逐漸被臨床工作者所接受，并在實(shí)踐中不斷完善，現(xiàn)階段該技術(shù)已經(jīng)十分成熟，年輕資質(zhì)的醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)半年后即可開展。

(2)出血少、損傷輕：PDT術(shù)中應(yīng)用的螺旋擴(kuò)張器邊鈍性分離擴(kuò)張邊前進(jìn)，旋轉(zhuǎn)過程中，減少了組織與血管損傷，套管與擴(kuò)張通道緊密吻合，損傷小、出血少。

(3)穿刺準(zhǔn)確性高：纖維支氣管鏡可配合PDT手術(shù)順利實(shí)施，內(nèi)鏡下可確定穿刺針的位置，確保其位于氣管壁正中位，J形導(dǎo)絲位于正中位；內(nèi)鏡下可指引螺旋擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張直至穿透氣管在內(nèi)鏡監(jiān)視下亦可避免對(duì)氣管后壁產(chǎn)生損傷。

(4)降低重復(fù)氣道建立率：危重癥患者人工氣道建立的首選方式為氣管切開，PDT手術(shù)在院前急救即可開展，避免了院內(nèi)重復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

(5)氣管損傷少：PDT手術(shù)更有利于氣管的保護(hù)，避免Macintosh喉鏡盲插對(duì)氣管黏膜的損傷。

(6)并發(fā)癥少：PDT手術(shù)在內(nèi)鏡下操作，視野充分，穿刺準(zhǔn)確度高，氣管置入位置理想，與常規(guī)Macintosh喉鏡建立人工氣道比較可降低口腔黏膜損傷、咽喉損傷、氣管黏膜損傷及遠(yuǎn)期VAP的發(fā)生率。

綜上，PDT在院前急救困難氣道的應(yīng)用與常規(guī)Macintosh喉鏡氣管插管比較可提升人工氣道建立后的氧合水平，降低重復(fù)氣道建立率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，若可進(jìn)一步縮短操作時(shí)間，相信可更為廣泛的應(yīng)用于院前急救困難氣道處理。

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0419

2017-06-07)