沙美特羅替卡松聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

范遠(yuǎn)威，王 永，劉 勇，朱寶山，呂 偉

(新沂市鐵路醫(yī)院，江蘇 新沂 221400)

沙美特羅替卡松聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

范遠(yuǎn)威，王 永，劉 勇，朱寶山，呂 偉

(新沂市鐵路醫(yī)院，江蘇 新沂 221400)

目的觀察沙美特羅替卡松吸入聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)的臨床療效。方法收集2015年1月至2016年10月我院治療COPD患者68例，隨機分為觀察組和對照組。兩組患者均給予吸氧、抗炎、止咳化痰、解痙平喘、對癥支持及BiPAP等常規(guī)綜合治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松吸入，每次劑量為50μg/500μg(沙美特羅/丙酸氟替卡松)，2次/d，療程均為10d。結(jié)果觀察組總有效率為94.1%(32/34)，對照組為76.5%(26/34)，觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組治療后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、心率(HR)及呼吸頻率(RR)均明顯下降，動脈血氧分壓(PaO2)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼氣容積(FEV1)均明顯升高，觀察組較對照組改善更明顯(P<0.01)。結(jié)論沙美特羅替卡松吸入聯(lián)合BiPAP治療COPD患者可以明顯改善肺功能及血氣分析指標(biāo)，降低HR和RR，改善呼吸困難等臨床癥狀，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

沙美特羅替卡松粉吸入劑；雙水平氣道正壓通氣；慢性阻塞性肺疾?。化熜?/p>

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致患者死亡和功能致殘的主要疾病之一，其發(fā)病率和病死率居第4位，且呈逐年上升趨勢[1]。主要臨床特征為不完全可逆的持續(xù)氣流受限，臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯痰及呼吸困難，呼吸困難呈進(jìn)行性加重，患者運動耐力隨病情的進(jìn)展逐漸下降，嚴(yán)重影響者患者的生存質(zhì)量，患者病情惡化可并發(fā)呼吸衰竭，處理不當(dāng)可致患者死亡，增加了患者病死率。雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療COPD，可以改善患者肺功能及血氣分析。我院在2015年1月至2016年10月，采用沙美特羅替卡松吸入聯(lián)合BiPAP治療COPD患者34例，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議制定(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥50mmHg和/或動脈血氧分壓(PaO2)≤60mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或昏迷者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④1月內(nèi)有腹部、胸部手術(shù)史者；⑤不能或不愿配合者。

1.2 一般資料

采用前瞻性對照研究，收集2015年1月至2016年10月我院收治符合以上入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，按就診順序隨機分為觀察組和對照組。本研究獲得新沂市鐵路醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬同意并簽署書面知情同意書。觀察組34例，其中男性20例，女性14例，年齡54～75歲，平均(64.4±6.2)歲；病程14～32年，平均(23.7±6.2)年；吸煙28例，吸煙率82.4%(28/34)，吸煙指數(shù)10～35包/年，平均(21.6±6.7)包/年。對照組34例，其中男性19例，女性15例，年齡55～73歲，平均(65.0±5.7)歲；病程12～31年，平均(23.4±5.1)年；吸煙27例，吸煙率79.4%(27/34)，吸煙指數(shù)11～33包/年，平均(21.7±7.3)包/年。兩組在年齡、性別、病程、吸煙率及吸煙指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，并給予持續(xù)低流量吸氧、止咳化痰、解痙平喘及糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合治療，選用飛利浦公司提供的偉康Harmony-BiPAP呼吸機輔助呼吸，通氣模式：壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)。參數(shù)設(shè)定：備用通氣頻率16～18次/min，吸氣相正壓(IPAP)10～20cm H2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣相正壓(EPAP)2～6cm H2O，吸入氧氣流量2～3L/min。通氣時間：每次通氣4～6h，2次/d，10d為一療程。觀察組在此基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松吸入，每次劑量為50μg/500μg(沙美特羅/丙酸氟替卡松)，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于入院24h內(nèi)及療程結(jié)束后抽取動脈血2mL檢測PaCO2、PaO2及pH值，并檢測肺功能[用力肺活量(FVC)，第一秒用力呼氣容積(FEV1)]、心率(HR)及呼吸頻率(RR)。每天記錄臨床癥狀及體征。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀明顯緩解，呼吸困難明顯改善。有效：臨床癥狀緩解，呼吸困難改善。無效：臨床癥狀無緩解甚至惡化，呼吸困難未改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.1%(32/34)，對照組為76.5%(26/34)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04<0.05)，觀察組總有效率優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組治療前后PaCO2、PaO2及pH比較

兩組治療后PaCO2明顯下降，PaO2明顯升高，觀察組改善更明顯，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，pH值在治療后雖有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2及pH比較

與對照組比較，*P<0.01

2.3 兩組治療前后FVC及FEV1比較

兩組治療后FVC及FEV1均明顯升高，觀察組升高更明顯，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后FVC及FEV1比較

與對照組比較，*P<0.01

2.4 兩組治療前后HR及RR比較

兩組治療后HR及RR均明顯下降，觀察組下降更明顯，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后HR及RR比較

與對照組比較，*P<0.01

3 討 論

COPD為呼吸道的慢性非特異炎癥性疾病，起病隱匿，發(fā)病機制還沒有完全闡明，病原體感染、自主神經(jīng)功能紊亂、吸煙、接觸化學(xué)刺激物、職業(yè)粉塵、環(huán)境污染等有害氣體或顆粒長期刺激均可能導(dǎo)致COPD，吸煙是COPD的主要危險因素，是一種可以預(yù)防、可以控制的因素。有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者肺實質(zhì)組織受到廣泛破壞，肺彈性回縮力不足，氣流驅(qū)動壓強降低，氣道氣流嚴(yán)重受阻，外周氣道支撐結(jié)構(gòu)遭到破壞，肺內(nèi)氣體不能完全呼出，肺泡內(nèi)殘留氣體增加，肺過度充氣，氣流受限通常呈進(jìn)行性進(jìn)展。長期缺氧以及高碳酸血癥，造成呼吸功能受到損傷，肺泡有效通氣明顯減少，患者肺功能進(jìn)行性下降[3]，隨著COPD病情進(jìn)展，如果沒有得到有效治療，將引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重會導(dǎo)致患者死亡，對患者的生命安全帶來巨大威脅[4]。合并呼吸衰竭患者氣道阻力大大增加，臨床癥狀加重，常常需要通過輔助通氣來改善患者通氣功能，提高生存質(zhì)量，降低死亡率[5]。

BiPAP是治療COPD呼吸衰竭的有效措施，可以明顯改善患者的血氣指標(biāo)，改善患者肺功能[6]。BiPAP的IPAP可有效增加患者肺泡通氣量，增加潮氣量，改善通氣/血流比例，明顯降低患者呼吸功耗，改善患者通氣氧合，緩解患者呼吸肌疲勞[7]。BiPAP的PEEP有助于促進(jìn)支氣管擴張，降低患者氣道阻力，降低呼吸肌負(fù)荷，預(yù)防氣道閉合和氣泡陷閉，擴張萎縮肺泡，消除內(nèi)源性PEEP，促進(jìn)通氣功能恢復(fù)，降低能量消耗[8]。在發(fā)病早期應(yīng)用BiPAP可改善患者的血氣指標(biāo)，升高PaO2、降低PaCO2，改善患者氣道壓、通氣量及肺順應(yīng)性，緩解呼吸困難等臨床癥狀，改善肺通氣及換氣功能[9]，降低氣管插管率。

沙美特羅替卡松是一種長效吸入劑，為沙美特羅與丙酸氟替卡松制成的復(fù)合制劑，具有較強的擴張支氣管和抑制炎癥反應(yīng)等作用。沙美特羅為長效(12h)β2-腎上腺素受體激動劑，與β2受體結(jié)合，阻止白三烯、前列腺素D2和組胺等肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放，改善支氣管平滑肌痙攣，舒張支氣管平滑肌，并長時間維持舒張狀態(tài)，提高小氣道的通氣功能，而且還能降低血管通透性，減少液體滲出量，降低氣道高反應(yīng)性[10]，可持續(xù)12 h擴張支氣管平滑肌。丙酸氟替卡松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，作用于花生四烯酸的代謝環(huán)節(jié)，抑制肺部炎癥，降低中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的濃度，減少炎癥介質(zhì)釋放，改善氣道炎癥狀態(tài)，減少氣道的炎性滲出，改善氣道環(huán)境，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度。沙美特羅與丙酸氟替卡松這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用起到相互協(xié)同的作用，起效快、用藥方便，可迅速緩解患者的臨床癥狀[11]，達(dá)到治療和改善病情的效果[12]。

沙美特羅替卡松吸入與BiPAP聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，提高臨床療效。BiPAP可促進(jìn)氣體進(jìn)入肺泡，改善氣體分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)，沙美特羅替卡松可在BiPAP下增強其改善肺功能的作用，降低氣道高反應(yīng)性，改善肺泡通氣/換氣功能使氣體更好地進(jìn)入換氣不足的肺泡內(nèi)，防止肺泡萎縮，增加氣體交換面積，促進(jìn)肺泡內(nèi)二氧化碳的有效排出，提高PaO2，降低PaCO2[13]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為94.1%(32/34)，對照組為76.5%(26/34)，觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.01)。兩組治療后PaCO2、HR及RR明顯下降，PaO2、FVC及FEV1均明顯升高，觀察組改善更明顯(P<0.01)。說明聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅替卡松在改善患者通氣功能、血氣分析及臨床癥狀等方面明顯優(yōu)于單用BiPAP治療，與Wang JS[14]的報道一致。

綜上所述，沙美特羅替卡松吸入聯(lián)合BiPAP治療COPD患者可以明顯改善肺功能及血氣分析指標(biāo)，降低HR和RR，改善呼吸困難等臨床癥狀，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]KEYT H，F(xiàn)AVERIO P，RESTREPO M I.Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit：a review of the clinically relevant recent advancements[J].Indian J Med Res，2014，139(6)：8141

[2]王蕾，楊汀，王辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45(1)：104

[3]WEDZICHA J A，SINGH D，VESTBO J，et al.Extrafine beclomethasone/formoterol in severe COPD patients with history of exacerbations[J].Respir Med，2014，108(8)：1153

[4]FELTRACCO P，BREZZI M，BARBIERI S，et al.Blood loss，predictors of bleeding，transfusion practice and strategies of blood cell salvaging during liver transplantation[J].World J Hepatol，2013，5(1)：1

[5]KARABIS A，MOCARSKI M，EIJGELSHOVEN I，et al.Economic evaluation of aclidinium bromide in the management of moderate to severe COPD：an analysis over 5 years[J].Clinicoecon Outcomes Res，2014，6：175

[6]TSUBOI T，OGA T，SUMI K，et al.The importance of stabilizing PaCO2during long-term non-invasive ventilation in subjects with COPD[J].Intern Med，2015，54(10)：1193

[7]ZHANG P，LI C，LI Y，et al.Proteomic identification of differentially expressedproteins in sea cucumber apostichopus japonicus coelomocytes after vibrio splendidus infection[J].Dev Comparat Immunol，2014，44(2)：370

[8]BARREIRO E，F(xiàn)ERMOSELLE C，MATEU-JIMENEZ M，et al.Oxidative stressand inflammation in the normal airways and blood of patients withlung cancer and COPD[J].Free Radic Biol Med，2013，65(2)：859

[9]MATERA M G，ROGLIANI P，CALZETTA L，et al.Phosphodiesterase inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease：what does the future hold?[J].Drugs，2014，74(17)：1983

[10]MORIMURA Y，CHEN F，SONOBE M，et al.Inspiratory and expiratory computed tomographic volumetry for lung volume reduction surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(6)：926

[11]JINGAR A，ALAPARTHI G K，VAISHALI K，et al.Clinical management practices adopted by physiotherapists in India for chronic obstructive pulmonary disease：A national survey[J].Lung India，2013，30(2)：131

[12]REISSIG A，MEMPEL C，SCHUMACHER U，et al.Microbiological diagnosis and antibiotic therapy in patients with community-acquired pneumonia and acute COPD exacerbation in daily clinical practice：comparison to current guidelines[J].Lung，2013，191(3)：239

[13]DIXON B J，TANG J，ZHANG J H.The evolution of molecular hydrogen：a noteworthy potential therapy with clinical significance[J].Med GasRes，2013，3(1)：10

[14]WANG J S.Effect of joint mobilization and stretching on respiratory function and spinal movement in very severe COPD with thoracic kyphosis[J].J Phys Ther Sci，2015，27(10)：3329

R563

B

2095-4646(2017)05-0387-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0387

2017-04-19)