內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦出血伴腦室鑄型

周林強(qiáng) 王曉軍 路陽(yáng) 于濤 石磊 任峰 曹海波 卞杰勇

內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦出血伴腦室鑄型

周林強(qiáng) 王曉軍 路陽(yáng) 于濤 石磊 任峰 曹海波 卞杰勇

目的 探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦岀血伴腦室鑄型的臨床效果。 方法 回顧性分析蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年1月至2016年6月內(nèi)鏡輔助下經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療22例丘腦岀血伴腦室鑄型患者的臨床資料。均經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體入路行血腫清除，入院時(shí)GCS評(píng)分9～13分1例，7～8分7例，5～6分10例，4～5分4例。臨床均表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙，一側(cè)肢體不全性偏癱或/和感覺(jué)障礙，部分患者伴有惡心嘔吐，入院時(shí)有6例出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等腦疝癥狀，無(wú)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間均在為6～24 h。 結(jié)果22例患者均無(wú)術(shù)后顱內(nèi)感染及再出血，其中消化道出血患者4例、術(shù)后繼發(fā)腦積水行腦室-腹腔引流術(shù)患者3例、肺部感染患者7例經(jīng)處理后均痊愈，術(shù)后緘默患者3例于術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例，預(yù)后良好率50%。 結(jié)論 重度丘腦出血采取內(nèi)鏡輔助經(jīng)縱裂胼胝體入路清除血腫是一種有效的方法，對(duì)于改善患者預(yù)后，降低患者的病殘率有較好的臨床價(jià)值。

內(nèi)鏡； 胼胝體入路； 丘腦岀血； 顯微手術(shù)

丘腦出血是高血壓腦出血的主要類(lèi)型之一，其中約40%～70%的丘腦出血合并腦室出血鑄形，尤其是第三、四腦室大量積血、鑄型，會(huì)阻礙腦脊液的循環(huán)，造成急性梗阻性腦積水，致使顱內(nèi)壓急劇上升，造成腦干、下丘腦的繼發(fā)性損害，需及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦脊液梗阻，否則預(yù)后不佳[1]。胼胝體入路作為經(jīng)典的神經(jīng)外科手術(shù)入路，主要被臨床廣泛應(yīng)用于切除位于第三腦室及側(cè)腦室中的病變，有時(shí)也被應(yīng)用于丘腦出血重度腦室鑄型[2]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，其被越來(lái)越多的應(yīng)用于治療腦室內(nèi)血腫，但大多數(shù)是經(jīng)額葉皮層造瘺[3-6]。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦岀血伴腦室鑄型國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[7-8]。自2012年1月至2016年6月蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)22例丘腦出血破入腦室致重度腦室鑄型患者采取經(jīng)縱裂-胼胝體入路顯微手術(shù)治療，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者22例，男性15例，女性7例；年齡42～76歲，平均55歲。既往有高血壓史者14例，入院時(shí)血壓均≥150/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。GCS評(píng)分為 9～13分 1例，7～8分 7例，5～6分 10例，4～5分4例。臨床均表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙，一側(cè)肢體不全性偏癱或/和感覺(jué)障礙，部分患者伴有惡心嘔吐，入院時(shí)有6例出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等腦疝癥狀，無(wú)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為6～24 h。

二、影像學(xué)檢查

入院頭顱CT檢查：丘腦出血，均為內(nèi)側(cè)型出血，并伴有腦室鑄型。出血量按多田氏公式計(jì)算：π/6×血腫長(zhǎng)度 （cm）×血腫寬度 （cm）×血腫高度（cm），為 20～80 ml，平均 48 ml；丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫均大于15 ml，其中一側(cè)側(cè)腦室積血伴對(duì)側(cè)少量積血7例，雙側(cè)側(cè)腦室積血8例，全腦室鑄型7例，第三腦室及第四腦室擴(kuò)張10例。

三、手術(shù)治療與療效

均采用氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭部上抬15°后固定，取額部發(fā)跡內(nèi)切口，馬蹄形或鉤形，以冠狀縫后1 cm為后界，內(nèi)側(cè)為矢狀線，基底寬約4 cm，皮瓣翻向前。取冠狀縫前約3 cm×3 cm骨瓣，內(nèi)側(cè)盡量靠近矢狀竇，硬腦膜翻向內(nèi)側(cè)。在冠狀縫前約2 cm，沿垂直于顱骨方向牽開(kāi)縱裂，找到解剖標(biāo)志雙側(cè)胼周動(dòng)脈，暴露胼胝體?？v行切開(kāi)胼胝體前1/3約1.0～1.5 cm，顯微鏡下鈍性分離透明隔，打開(kāi)透明隔進(jìn)入兩側(cè)腦室，注意保護(hù)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈，在顯微鏡下吸除部分血腫，腦壓降低后，此時(shí)在無(wú)牽拉腦組織條件下，置入Storz神經(jīng)內(nèi)鏡，在電視監(jiān)視下沿透明隔分開(kāi)穹窿間進(jìn)入第三腦室，清除血腫，有時(shí)丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫較多探查丘腦血腫破出部位，清除丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，如有活動(dòng)性出血，可電凝止血，同時(shí)使用等滲鹽水，按50～60 ml/min速度間斷沖洗，并通過(guò)吸引器將浮動(dòng)血塊吸除。調(diào)整內(nèi)鏡方向，探查側(cè)腦室諸角，盡量清除殘留血腫，遇到質(zhì)韌血塊可使用腫瘤鉗夾碎后吸除。反復(fù)沖洗置換血性腦脊液直至無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后常規(guī)放置側(cè)腦室外引流管，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位。術(shù)后根據(jù)頭顱CT，了解血腫清除及腦室中積血情況，必要時(shí)給予尿激酶2萬(wàn)單位，腦室內(nèi)注射，2次/d。跟蹤復(fù)查頭CT，了解血腫廓清及腦脊液循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)情況，腦脊液指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本正常后予以拔除引流管。

四、隨訪與預(yù)后評(píng)定

根據(jù)日常生活活動(dòng)能力 （ability in daily life，ADL）評(píng)分分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：能夠獨(dú)立活動(dòng)，無(wú)需指導(dǎo)與幫助；Ⅱ級(jí)：利用輔助工具可獨(dú)立活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：需在指導(dǎo)下能夠完成日常生活；Ⅳ級(jí)：需要他人具體幫助能完成一部分活動(dòng)；Ⅴ級(jí)：無(wú)活動(dòng)能力，都需要依賴(lài)他人或者死亡。ADL評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，ADL評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者為預(yù)后不良。

結(jié) 果

22例患者術(shù)后頭顱CT提示，雙側(cè)腦室額角血腫均基本全部清除（圖1），但有9例患者術(shù)后在枕角第四腦室仍有少量血腫殘留。無(wú)術(shù)后顱內(nèi)感染及再出血，其中4例出現(xiàn)消化道出血、3例術(shù)后繼發(fā)腦積水再行腦室腹腔引流、7例肺部感染，經(jīng)處理痊愈；術(shù)后緘默3例3個(gè)月后均基本恢復(fù)。全部病例術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，平均隨訪6個(gè)月，ADL評(píng)分：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例；預(yù)后良好率為50%。

討 論

圖1 內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦出血伴腦室鑄型患者的影像學(xué)資料

丘腦出血腦室鑄型起病急、病情重、致殘致死率高，其原因如下：丘腦位置深在，易損傷下丘腦及腦干，除神經(jīng)定位體征外，尚有一系列內(nèi)臟功能紊亂；丘腦出血易破入腦室，形成梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓驟升，加重腦干、下丘腦的損害等，所以目前總體預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道各種腦室出血的病死率達(dá)到50%～80%[9]。對(duì)于丘腦出血腦室鑄型普遍認(rèn)為外科手術(shù)治療效果較保守治療效果好，既往丘腦出血采用經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳枕葉直接血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是內(nèi)囊后肢緊鄰丘腦外側(cè)，經(jīng)外側(cè)進(jìn)入血腫腔勢(shì)必要破壞內(nèi)囊后肢而造成術(shù)后的肢體活動(dòng)障礙，對(duì)危及生命的梗阻性腦積水與腦室內(nèi)積血更不易解除[1,10]；而單純經(jīng)額鉆孔穿刺引流由于血腫清除率低又影響了其效果，有時(shí)由于放置引流時(shí)間較長(zhǎng)易導(dǎo)致顱內(nèi)感染[11-14]；顯微鏡下經(jīng)額皮層造瘺因?yàn)榍鹉X位置深在，周?chē)M織功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中容易損傷而造成功能缺失；經(jīng)額皮質(zhì)造瘺雖也能清除腦室內(nèi)及丘腦血腫，但破壞了額葉腦組織，術(shù)后瘺道增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)后出現(xiàn)癲癇的幾率[15]。

經(jīng)縱裂胼胝體入路在顯微神經(jīng)外科中被廣泛應(yīng)用，利用腦自然間隙進(jìn)入側(cè)腦室及第三腦室，路徑短，對(duì)腦組織損傷較小，可以盡快且充分清除血腫，解除幕上腦室梗阻。對(duì)于丘腦出血合并腦室鑄型甚至出現(xiàn)腦積水的患者，特別是出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大的患者，首先需要在顯微鏡下快速清除部分血腫與腦脊液，降低顱內(nèi)壓。對(duì)位于丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫可通過(guò)探查血腫破人腦室處直視下清除并止血，對(duì)于側(cè)腦室中的積血?jiǎng)t可由室間孔吸出或反復(fù)沖洗后靠腦組織順應(yīng)性將血腫擠出，必要時(shí)可打開(kāi)透明隔以擴(kuò)大視野及操作空間。術(shù)中一定要盡可能的清除第三腦室中的血腫，以解除血腫對(duì)中腦導(dǎo)水管的堵塞和減輕對(duì)丘腦的壓迫。術(shù)中可先通過(guò)顯微鏡下操作吸除血腫，并確切止血，術(shù)后再出血的發(fā)生率可明顯降低，在大部分血腫經(jīng)顯微手術(shù)清除的情況下再導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡，借助神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)越的照明及視角，盡可能地清除腦室殘余血腫[2]。內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)顯微鏡得到的圖像，從而清楚地觀察到殘留血腫，照明條件好，可直視術(shù)區(qū)和周?chē)M織結(jié)構(gòu)，避免因視野局限而盲目操作，從而造成醫(yī)源性損傷，尤其是下丘腦損傷。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后再出血，通過(guò)強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)引流既可監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)壓力，又可較長(zhǎng)時(shí)間引流血性腦脊液。但本文認(rèn)為完全內(nèi)鏡下手術(shù)亦有其自身的局限性，不能替代常規(guī)的顯微外科手術(shù)，其局限性體現(xiàn)在：操作間隙小，易出現(xiàn)對(duì)病變位置深度和大小的誤判及誤操作，需加強(qiáng)內(nèi)鏡下操作練習(xí)，防止醫(yī)源性損傷[6]。本組部分患者術(shù)后雖然分別在枕角、第四腦室有血腫殘留，由于其他重要結(jié)構(gòu)沒(méi)有損傷，放置引流最后仍然獲得了滿(mǎn)意效果。本組22例患者，采用顯微手術(shù)結(jié)合腦室鏡輔助經(jīng)縱裂胼胝體入路，能結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，做到最大限度清除血腫，預(yù)后良好率為50%，效果比較滿(mǎn)意。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于重度丘腦出血患者采取內(nèi)鏡輔助經(jīng)縱裂胼胝體入路清除血腫是一種有效的方法，尤其適合內(nèi)側(cè)型丘腦出血伴鑄型或急性腦積水，且以側(cè)腦室及第三腦室鑄形為主的患者。此方法可以最大限度清除腦室內(nèi)甚至丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；而且部分腦室內(nèi)血腫雖經(jīng)置管引流，但因管腔堵塞導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化的患者也可使用該方法再次手術(shù)；對(duì)于改善以上患者的預(yù)后，降低其病殘率均有較好的臨床價(jià)值。內(nèi)鏡輔助給術(shù)者提供了更清晰的視角，為無(wú)損清除血腫提供了條件。由于本組病例數(shù)不多，有待進(jìn)一步觀察其臨床效果。

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2017-06-23）

（本文編輯：馬帥）

周林強(qiáng),王曉軍,路陽(yáng),等.內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體入路顯微手術(shù)治療重度丘腦出血伴腦室鑄型[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):264-267.

Analysis of endoscope-assisted transcallosal microsurgery for severe thalamic hemorrhage

Zhou
Linqiang,Wang Xiaojun,Lu Yang,Yu Tao,Shi Lei,Ren Feng,Cao Haibo,Bian Jieyong. Department of Neurosurgery,Suzhou Xiangcheng People’s Hospital,215000 Suzhou,China Corresponding author:Bian Jieyong,Email:18662204700@163.com

ObjectiveExplore the application of endoscope-assisted transcallosal microsurgery technique in the treatment of severe thalamic ventricular hemorrhage.MethodsThe clinical data of 22 patients with severe thalamic ventricular hemorrhage who were treated by endoscope-assisted transcallosal microsurgery were collected,the operation result and prognosis were analyzed.Endoscopic assisted by the corpus callosum into the line of hematoma removal,admission GCS score 9-13 points in 1 case,7-8 points in 7 cases,5-6 points in 10 cases,4-5 points in 4 cases.Clinical manifestations of sudden disturbance of consciousness,side of the limb incomplete hemiplegia or/and sensory disturbances,some patients with nausea and vomiting,admission,there are 6 cases of side or bilateral pupil enlargement and other hernia symptoms,no other serious Complications,from onset to surgery time are in the 6-24 h.ResultsTwenty-two patients with postoperative head CT suggest that hematoma are basically all cleared.No postoperative intracranial infection and rebleeding.The patients were followed up for 6 months.There were 2 cases of ADL gradeⅠ,4 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,7 cases of ADL gradeⅣ,4 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 50%.ConclusionSevere thalamic hemorrhage with endoscopic assisted by the corpus callosum approach to remove hematoma is an effective method,and cause low postoperative complications.Further clinical study is needed.

Endoscope;Transcallosal approach;Thalamic hemorrhage;Microsurgery

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.003

蘇州市科技發(fā)展基金資助（SS201608）

215000蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科

卞杰勇，Email：18662204700@163.com