農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)發(fā)展思路探究

孫莉華　王中漢

摘要：居家養(yǎng)老服務(wù)符合農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展相對落后的現(xiàn)實，成為家庭養(yǎng)老的重要補充。但在實地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中還存在著某些政策扶持力度難以滿足發(fā)展需要、服務(wù)對象難以群體化、內(nèi)容難以深化、自身造血能力有限、對政府依賴性較大等問題，需要在政策制定、服務(wù)運作和資金扶持中貫徹精準(zhǔn)發(fā)展思路，加快農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)劃、加大政策和資金扶持的精準(zhǔn)性、明確運作機制，實現(xiàn)資源和服務(wù)需求的精準(zhǔn)對接。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)；運作機制；精準(zhǔn)發(fā)展；南京市

中圖分類號：F323.89；TU246.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：0439-8114（2017）20-3991-06

DOI：10.14088/j.cnki.issn0439-8114.2017.20.047

Abstract： Home care service has become an important supplement to rural family care for it is in line with the reality of rural economic development level. But the investigation in the field found that there were still problems in the development of rural home care services， such as some mistaken policy ideas， supporting policies difficult to meet requirement of development， group trend of service objects， difficulty in deepening the service content， the limited capacity of hematopoiesis and too much dependence on the government. Based on these， suggestion of carrying out accurate development ideas in policy formulation， service operation and financial support， accelerating the construction and planning of rural home care service system， increasing the accuracy of policy and funding support， clearing service operational mechanism were put forward， to achieve precise docking between resources and service requirements.

Key words： rural home care service；operational mechanism；accurate development；Nanjing city

近年來，隨著人口出生率和死亡率的持續(xù)下降以及人口平均預(yù)期壽命的延長，中國老齡化形勢日益嚴(yán)峻。據(jù)《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2015年底，全國60歲及以上老年人口22 200萬人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中有1.07億農(nóng)村老年人口，老齡化城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象將持續(xù)到2040年[1]。農(nóng)村社會養(yǎng)老服務(wù)資源較為匱乏，子女多外出打工，“空巢”、獨居老人較多，再加上老年人的養(yǎng)老支持力較弱、養(yǎng)老的儲備意識較低，僅依靠每月一百多元的養(yǎng)老金難以維持生計，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問題更加嚴(yán)峻。居家養(yǎng)老服務(wù)成本低、受益高、覆蓋面廣、服務(wù)方式靈活，符合農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后的現(xiàn)實且符合老年人的養(yǎng)老意愿，是破解農(nóng)村養(yǎng)老難題的必然選擇。

早在20世紀(jì)80年代就已經(jīng)有居家養(yǎng)老的理念，2008年《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》（全國老齡辦發(fā)〔2008〕4號）明確了居家養(yǎng)老服務(wù)的概念。居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種形式；并要求“積極推進城市社區(qū)普遍開展，同時積極向農(nóng)村推進”。“十二五”時期，將“重點發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，注重城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，加大對農(nóng)村和中西部地區(qū)的政策支持力度，資源配置向基層、特別是農(nóng)村和中西部地區(qū)傾斜”。十七屆三中全會指出老齡事業(yè)重點、難點在農(nóng)村。2016年“民政事業(yè)發(fā)展的十三五規(guī)劃”提出強化居家養(yǎng)老服務(wù)功能，提高服務(wù)能力，為有需求的城鄉(xiāng)老年人提供便利的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。目前，在推動社會福利社會化和均等化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障服務(wù)體系的背景下，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展成為社會關(guān)注的焦點。重視并推動其發(fā)展，有利于完善農(nóng)村社會保障體系，促進共享理念真正在制度和實踐方面向農(nóng)村地區(qū)傾斜。

學(xué)者們對農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的研究主要集中在以下幾個方面。一是關(guān)于需求和影響因素的分析。郭競成[2]提出按照需求強度和彈性將居家養(yǎng)老服務(wù)項目分為可舍棄類、強彈性類、弱彈性類、無彈性類項目，從而利于服務(wù)項目的輕重緩急確定不同的工作策略。二是有關(guān)居家養(yǎng)老發(fā)展中存在的問題及對策的研究。魯可榮等[3]提出在實踐中農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展尚存在諸如運行資金難以可持續(xù)保障、缺少專業(yè)化和市場化的社會組織參與、服務(wù)內(nèi)容單一、服務(wù)范圍及服務(wù)對象覆蓋面有限等問題；張國平[4]分析了浙江省“統(tǒng)分結(jié)合”的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)模式，提出了在頂層設(shè)計、服務(wù)平臺建設(shè)及充分整合利用資源方面的實踐經(jīng)驗，應(yīng)加強多元主體協(xié)同參加、構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)，推動農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。

綜上所述，目前在重視基本養(yǎng)老服務(wù)均等化的同時，相關(guān)的研究和具體的政策還不夠充分，高質(zhì)量的文獻不多，政策可操作性不強，在理論和實踐層面都還存在很大欠缺?；诖?，本研究基于對南京市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查，分析其典型案例的運作機制，并總結(jié)其存在的問題，提出了精準(zhǔn)發(fā)展思路，切實做好扶持政策、服務(wù)和資源向農(nóng)村地區(qū)延伸。endprint

1 南京市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 南京市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的整體情況

1）政策體系初步形成。從居家養(yǎng)老服務(wù)“三個標(biāo)準(zhǔn)”（寧政規(guī)字〔2013〕7號）、《南京市居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法（試行）》（寧民規(guī)〔2014〕1號）、《市政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（寧政發(fā)〔2014〕216號）到《南京市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，民政部評價南京市系列文件“國內(nèi)最具含金量”。南京市政府及相關(guān)部門面向養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社會組織、投資企業(yè)等推出財政補貼、稅費減免、價格優(yōu)惠等政策，同時在具體的服務(wù)項目、等級評定、指標(biāo)體系等方面制定了相應(yīng)的規(guī)范。

2）養(yǎng)老服務(wù)方式多樣化發(fā)展。截至2015年底，南京市城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織1 428個，“十二五”期間，全市投入養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)資金35.4億元，城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施達10萬m2，各區(qū)均建設(shè)了虛擬養(yǎng)老院（含居家呼叫服務(wù)系統(tǒng)）、社區(qū)日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站、老年配餐中心、銀發(fā)餐桌、老年康復(fù)中心等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。

3）養(yǎng)老服務(wù)能力穩(wěn)步提升。在農(nóng)村拓展居家養(yǎng)老服務(wù)有的是企業(yè)或社會組織，有的依托社區(qū)力量提供服務(wù)，逐步形成社會力量運營，規(guī)?；?、連鎖化趨勢明顯并且因地制宜的特色服務(wù)；政府服務(wù)補貼資金有所增加，南京市2016年共發(fā)放2002余萬元的資金補貼，有383家社會組織獲得補貼，其中助餐補貼約830萬元、助浴20萬元、“以獎代補”512萬元，91個中心廚房共獲補貼512萬元。此外，“醫(yī)養(yǎng)融合”穩(wěn)步跟進，2015年社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心組建全科醫(yī)生團隊700多個，與400多家居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽訂協(xié)議；專業(yè)化的服務(wù)隊伍初具規(guī)模。截至2015年底，全市從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人員已達5萬人。

1.2 典型的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展案例

2007年南京市居家養(yǎng)老服務(wù)開始向農(nóng)村推廣，各地進行了“本土化”探索，有些形成了比較成功的案例，如棲霞區(qū)“一個中心幾個站點”的網(wǎng)狀服務(wù)、浦口區(qū)鄰里結(jié)對黨員結(jié)對服務(wù)方式、高淳區(qū)政府先導(dǎo)依托社區(qū)方式等?！鞍倩R放”的過程中也積累了一些發(fā)展經(jīng)驗，本研究通過介紹兩類典型的運營模式，分析其運作機理，以期為更多地方提供借鑒。

1.2.1 引入社會組織運營的“一個中心幾個站點”的網(wǎng)狀服務(wù) 服務(wù)主體：A老年服務(wù)中心位于棲霞區(qū)龍?zhí)督值溃杂?2014年 7月，以“老有所需，老有所助”為宗旨，以醫(yī)、養(yǎng)、護相結(jié)合的服務(wù)理念為支撐，在龍?zhí)督值婪秶鷥?nèi)的24個農(nóng)村社區(qū)和自然村形成連鎖運營。24個居家養(yǎng)老服務(wù)站均已在民政部門注冊登記，工作人員共有16人，正在參加培訓(xùn)準(zhǔn)備上崗人員有32人?！爸行摹蔽恢迷邶?zhí)督值琅d隆村，利用該村閑置學(xué)校裝修改造而成，面積800 m2，有直接通往醫(yī)院的綠色通道，分別設(shè)有日間照料中心、餐廳、心理健康理療室、活動室、棋牌室、盥洗室等。其他24家居家養(yǎng)老服務(wù)站點的規(guī)模較小，分散在每個社區(qū)的村民集中聚居地。

服務(wù)客體：龍?zhí)督值?0歲以上老年人14 163人，80歲以上老年人2 092人，約占老年總?cè)丝诘?4.8%；“空巢”、獨居老人有846人，約占老年總?cè)丝诘?%；“三無”老人267人，“五保”老人201人。A老年服務(wù)中心及24個站點面向龍?zhí)督值浪欣先?，重點關(guān)注高齡、獨居以及困難老人。目前定期上門服務(wù)對象有50余位老人。

主客體互動機制及內(nèi)容（圖1）：A老年服務(wù)中心以政府為主導(dǎo)，與街道合作，利用農(nóng)村留守婦女、低齡老人及其他閑置人力資源開展培訓(xùn)服務(wù)；各站點以老年服務(wù)中心為指導(dǎo)，獨立運作延伸服務(wù)。各站點依靠場地和設(shè)施提供助餐服務(wù)并定期開展講座、體檢和其他文娛活動。上門服務(wù)對象多為半失能、失能老人。提供服務(wù)內(nèi)容包括上門家政服務(wù)、測量血壓血糖等基本醫(yī)療服務(wù)、代購物品、陪同就醫(yī)、助浴等服務(wù)；利用定點定人、就近就便的原則，為老人就近選擇護工，及時了解老人動態(tài)、照顧生活起居。

除此類“一個中心幾個站點”網(wǎng)狀發(fā)展方式外，南京市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中引入社會組織運營的還有政府主導(dǎo)、依托機構(gòu)或基金會支持，利用機構(gòu)資源拓展居家養(yǎng)老服務(wù)的方式，或“政府主導(dǎo)、連鎖化運營”的半官方或民營化運作方式。提供服務(wù)方式各異，但多采用以政府為主導(dǎo)，社會組織或企業(yè)為主體，以需求為導(dǎo)向的運作方式。

1.2.2 政府先導(dǎo)依托村級組織提供服務(wù) 高淳區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以官方、半官方性質(zhì)運作為主，社會力量入駐較少。①主體：區(qū)、縣級居家養(yǎng)老服務(wù)中心以及自然村村委會主辦的村級社區(qū)服務(wù)中心形成三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，就近選取服務(wù)人員通過統(tǒng)一培訓(xùn)考核后提供服務(wù)。②客體：以政府購買服務(wù)對象為主，現(xiàn)納入政府購買服務(wù)的老人有210名，多為失能半失能老人，覆蓋范圍為“救助型”社會福利對象。③主客體相互運作機制：區(qū)委區(qū)政府通過民政局下設(shè)社會福利科對區(qū)級居家養(yǎng)老服務(wù)進行管理，依托鎮(zhèn)級居家養(yǎng)老服務(wù)中心統(tǒng)一管理、培訓(xùn)和考核，由農(nóng)村社區(qū)、自然村村委會的人員選取服務(wù)人員開展居家養(yǎng)老服務(wù)，見圖2。

高淳區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)目前在深化政府購買服務(wù)、推進居家養(yǎng)老服務(wù)中心以及村級社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)、人才隊伍建設(shè)等方面取得了一定的成效。2014年上半年，區(qū)政府出臺了《高淳區(qū)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)辦法（試行）》，就社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的工作機制、服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、資金保障作了規(guī)范。目前全區(qū)144個社區(qū)實現(xiàn)了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心全覆蓋，現(xiàn)有8個社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心達到了市3A級標(biāo)準(zhǔn)、39個社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心達到2A級，農(nóng)村社區(qū)、自然村普遍建有老年活動中心。

綜上，目前農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可歸為兩類，一類是引入社會組織或企業(yè)成為運營主體，政府在資金補貼、人員培訓(xùn)、監(jiān)督管理等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用；另一類則是社會力量入駐較少，主要是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心建設(shè)村級居家養(yǎng)老服務(wù)中心，依托村委會干部和黨員等負責(zé)落實具體工作。這兩類發(fā)展方式成為農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)過程中的先行者，各地依靠其現(xiàn)有的資源逐步探索取得了一定的成效，也積累了發(fā)展經(jīng)驗。①基層政府的支持功不可沒。無論有無社會力量參與，政府的主導(dǎo)作用成為農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)。②整合資源、因地制宜。堅持就近就便原則進行服務(wù)對象和服務(wù)人員的搭配，重視利用村內(nèi)人力資源、發(fā)揮村民自治的優(yōu)勢。③服務(wù)內(nèi)容各具特色。除基本的助餐送餐、家政服務(wù)、陪同就醫(yī)及其他上門服務(wù)外，各地在拓展服務(wù)過程中緊抓當(dāng)?shù)剞r(nóng)民所需，開展多種服務(wù)。endprint

2 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中存在的問題及原因分析

農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的探索和發(fā)展，有利于減輕政府的負擔(dān)、提升政府“親民”、“為民”的形象；緩解家庭養(yǎng)老的壓力和子女的負擔(dān)，同時也緩解了一些負擔(dān)不起機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)但卻有相關(guān)需求老人的燃眉之急，提高了老人的生活質(zhì)量，取得了一定的經(jīng)濟效益和社會效益。但是，受限于農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟條件、支付能力、社會認知不足等因素，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中，無論是在政策引導(dǎo)還是在實踐過程中都還存在著許多問題。

2.1 政策引導(dǎo)有偏差，政策扶持力度不夠

2.1.1 政策引導(dǎo)有偏差導(dǎo)致農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)中心重設(shè)施建設(shè)輕服務(wù) 某些政策存在著導(dǎo)向性錯誤，從而使基層落實政策過程中出現(xiàn)重設(shè)施建設(shè)、“掛牌子”、“空殼子”等現(xiàn)象。江蘇省政府于2009年明確提出各級政府應(yīng)加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)，并提出具體的軟硬件建設(shè)要求；“十三五”規(guī)劃指出，繼續(xù)推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)，重點消除農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心空白點，力爭到2020年基本實現(xiàn)全覆蓋。南京市“十三五”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃也提出了“十三五”時期AA級居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)率在農(nóng)村達到40%，并對各等級的數(shù)量做出要求。高淳區(qū)政府《高淳縣村級社區(qū)服務(wù)中心（村委會服務(wù)辦公用房）建設(shè)考核辦法》（高政民[2011]35號）對農(nóng)村社區(qū)服務(wù)中心的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)形式、機構(gòu)設(shè)置、功能布局等做出明確要求，并且指出由村委會主辦、所需資金由村級自行籌集等。如果按政府要求在農(nóng)村也建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，農(nóng)村現(xiàn)有的資金支持和人力資源難以保證中心的建設(shè)[5]，雖然有條件的地方上級政府會提供資金支持及其他優(yōu)惠政策，但是基層也需要不少的投入，由于農(nóng)村集體財產(chǎn)匱乏、居民收入有限以及農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平較低等現(xiàn)實問題存在，要求新建居家養(yǎng)老服務(wù)中心的政策無疑會成為基層的負擔(dān)。另外，建成后如何保持其正常運轉(zhuǎn)也成為基層的難題。采取市場化運作，又要受限于農(nóng)村老年人的經(jīng)濟支付能力、思想觀念。類似的重硬件建設(shè)的政策導(dǎo)致了許多農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心空有其名，出現(xiàn)服務(wù)設(shè)施利用率低的現(xiàn)象。

2.1.2 政策扶持力度難以滿足發(fā)展的需要 首先，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的力度有待提高。農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)仍處于社會化發(fā)展、市場化運營較低的階段，南京市大部分地區(qū)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模和力度相對較小，覆蓋人群有限。有些地方的政府購買人群僅有200多名困難老人，每年投入不到百萬元；各社會組織上門服務(wù)的人群、服務(wù)時間和服務(wù)頻率都較少，難以滿足困難老人的需求，更難撬動市場的需求。其次，許多關(guān)于稅收、土地供應(yīng)政策、服務(wù)運營補貼及其他優(yōu)惠政策尚停留在文件上。盡管國家、省級均有鼓勵企業(yè)及社會組織從事居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)惠政策，但是缺乏當(dāng)?shù)卣蚵?lián)合相關(guān)部門頒發(fā)的落地文件，政策執(zhí)行力度不足，致使一些補貼或優(yōu)惠難以到位，企業(yè)及社會組織承擔(dān)了較高的運營成本，發(fā)展較為艱難。如六合區(qū)銀杏樹老年人服務(wù)中心2014年建設(shè)以來，依托虛擬養(yǎng)老服務(wù)平臺，已經(jīng)在雄州街道建立了7個居家養(yǎng)老服務(wù)站點，但建設(shè)和運營資金一直不到位，目前已有50余萬元的虧空，運營艱難。

2.2 服務(wù)對象難以大眾化，服務(wù)內(nèi)容難以深化

服務(wù)對象難以群體化，表現(xiàn)為目前農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋范圍主要局限于“五?！崩先撕徒?jīng)濟困難的高齡、獨居、失能、失智等老年人群體，屬于選擇性“打補丁式”的社會救助范疇；再加上政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋范圍有限，可以推測還有相當(dāng)一部分生活窘迫、又住不起養(yǎng)老院卻有相關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)需求的老年群體獨立在政策之外。早在2007年民政部就提出社會福利要由補缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變，可見對于農(nóng)村地區(qū)還有相當(dāng)長的路要走[6]。

服務(wù)內(nèi)容難以深化。政策文件中對于居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容有“助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)、助購”等，涉及到生活照料、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護理及精神關(guān)愛的各個方面，但是在具體操作中難度很大，對于農(nóng)村地區(qū)很難照搬城鎮(zhèn)的做法開展“六助”服務(wù)。從南京市農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)實情況來看，助餐工作進展較好，各居家養(yǎng)老服務(wù)中心及站點能夠為附近老人提供助餐、送餐等服務(wù)，中心的建設(shè)器材和娛樂設(shè)施也能夠一定程度上滿足自理老人的文體娛樂需求。但農(nóng)村地區(qū)，對于低齡老人，只要還有勞動能力能夠自理，有的在外打工，有的則堅持從事農(nóng)活，獲得經(jīng)濟收入和維持生計成為其最重要的需求；對于中齡老人來說，由于身體機能減弱，健康問題顯現(xiàn)，可能需要一定的上門服務(wù)；對于高齡老人來說，最關(guān)鍵的是健康問題；對于特殊老人，如殘疾老人、獨居老人、“空巢”老人等，上門醫(yī)療服務(wù)、陪同就醫(yī)、康復(fù)護理等成為首要需求。然而由于農(nóng)村醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)水平有限、社會組織自身醫(yī)療服務(wù)能力有限，對老人助醫(yī)方面的服務(wù)需求難以有效滿足，服務(wù)內(nèi)容難以拓展和深化。

2.3 自身造血能力有限，對政府的依賴性較大

農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，通過村委會依托村內(nèi)資源提供居家養(yǎng)老服務(wù)，這種服務(wù)提供方式較多依賴政府。一方面，從經(jīng)濟支持來看，農(nóng)村稅費改革后，取消了過去“村提留、鄉(xiāng)統(tǒng)籌”以及所有其他專門針對農(nóng)民征收的行政事業(yè)性收費和政府性集資、“五?！惫B(yǎng)經(jīng)費，因此，農(nóng)村居家養(yǎng)老集體供給養(yǎng)老資源有限；另一方面，村集體的居家養(yǎng)老服務(wù)能力有限，只能通過干部結(jié)對、黨員結(jié)對、鄰里結(jié)對等方式關(guān)懷村內(nèi)老人的健康及生活情況，但對失能半失能老人的醫(yī)療服務(wù)需求、空巢獨居老人的精神關(guān)愛需求等難以有效滿足，專業(yè)化能力有限，服務(wù)水平有待提高。

居家養(yǎng)老服務(wù)雖然具有廣闊的市場發(fā)展?jié)摿?，但也具有明顯的微利性特征，企業(yè)、社會組織在市場競爭中要盈利會面臨較大的壓力。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟條件的限制很難吸引社會力量入駐，能夠引入社會力量管理和運營的農(nóng)村社區(qū)和自然村，居家養(yǎng)老服務(wù)組織的發(fā)展投入成本較多，資金來源渠道單一，大多需要依靠政府的補貼和劃撥資金維持運轉(zhuǎn)；依附政府購買確定服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容[7]，會受限于購買力度、補貼資金是否到位等，服務(wù)范圍和服務(wù)對象覆蓋面有限。再加上農(nóng)村地區(qū)“購買服務(wù)”意識不強，使得服務(wù)對象不穩(wěn)定，服務(wù)對象的不穩(wěn)定性直接影響到收益的不穩(wěn)定性。endprint

2.4 存在問題的原因分析

農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)推進過程中出現(xiàn)的諸多問題，其原因是多方面的。首先，自上而下的政策推行方式，對基層產(chǎn)生較大的壓力。上層注重對各項標(biāo)準(zhǔn)提出要求、對下層工作績效考核提出指標(biāo)，但忽視了政策的實踐效果和落實能力，具體任務(wù)通過層級下放后交給了農(nóng)村社區(qū)或自然村，落實效果可見一斑；同時由于信息的不對稱，導(dǎo)致自下而上的反饋機制不健全，如果缺乏基層調(diào)研則很可能出現(xiàn)“上有政策、下有對策”的尷尬局面。其次，就提供服務(wù)的社會組織而言，“以服務(wù)為導(dǎo)向”的理念桎梏[8]，以及目前盈利模式難以確定、對政府過分依賴的現(xiàn)實，導(dǎo)致自身的發(fā)展難以可持續(xù)，供需不匹配的矛盾凸顯；同時難以挖掘讓老人形成依賴的服務(wù)項目，從而留不住人，維持現(xiàn)狀成為常態(tài)。再次，認識不足和理念的偏差。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)致使城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源配置存在較大差異，農(nóng)村“未富先老”“未備先老”的困境更為嚴(yán)重，無論是政府、基層領(lǐng)導(dǎo)或是老人和家庭對居家養(yǎng)老服務(wù)的認知還存在局限，再加上農(nóng)村傳統(tǒng)孝文化和“養(yǎng)兒防老”的理念根深蒂固、鄰里守望相助的觀念濃厚，所以對社會化的服務(wù)還心存芥蒂。因此，老齡化來勢迅猛，解決農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實問題還處于政策和實踐探索階段，形成成熟的發(fā)展模式還需要時間。

3 精準(zhǔn)發(fā)展思路

由于農(nóng)村老年人收入較低，難以消費居家養(yǎng)老服務(wù)，所以有效需求不足；另一方面，養(yǎng)老服務(wù)是微利行業(yè)，加之政府的扶持政策力度難以滿足發(fā)展的需要，民間資本參與積極性不高，有效供給不足；正是由于有效需求不足和有效供給不足同時存在，二者相互作用，形成惡性循環(huán)，因此需要通過精準(zhǔn)有效的制度安排來盡可能地消除二者間矛盾，促進有效需求與有效供給良性循環(huán)。

3.1 加強扶持政策的精準(zhǔn)性

3.1.1 加快農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè) 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要在頂層設(shè)計、服務(wù)運作機制、社會支持系統(tǒng)的構(gòu)建三方面做出發(fā)展體系。①出臺農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的具體政策，從服務(wù)設(shè)施建設(shè)、中介組織培育、服務(wù)主體扶持、服務(wù)項目及資源的對接、服務(wù)隊伍建設(shè)、公共財政資金轉(zhuǎn)移等方面進行總體設(shè)計。關(guān)于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面要注重利用村內(nèi)資源，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、社會福利院、閑置的學(xué)校等拓展居家養(yǎng)老服務(wù)，也可以借鑒棲霞區(qū)做法，有條件的租用村民房屋形成服務(wù)站點。②制定可操作性的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的配套優(yōu)惠政策，促進部門之間的多方聯(lián)動，為社會組織入駐提供便利；制定專門的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善獎勵制度并確定合理的價格管理制度和辦法，推動規(guī)?；⒓s化發(fā)展。③監(jiān)督管理方面，績效考核指標(biāo)及補貼政策除針對硬件設(shè)施的考核指標(biāo)外應(yīng)該更加注重服務(wù)項目和服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2 加大政府購買服務(wù)力度，完善尊老金政策 為促進社會力量參與居家養(yǎng)老服務(wù)，應(yīng)有效發(fā)揮政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的“影子效應(yīng)”，為社會組織或企業(yè)進入農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)造條件。首先，有條件的地區(qū)應(yīng)加大財政投入，擴面增值，擴大服務(wù)覆蓋范圍，適度提高標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)濟相對落后地區(qū)，應(yīng)盡快實施政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)政策，將具有剛性需求的老人納入到服務(wù)范圍中，保障老人的生活。其次，應(yīng)將政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)作為政府績效考評內(nèi)容，對居家養(yǎng)老服務(wù)購買效率、財政投入多少、政策落實情況、提供服務(wù)的質(zhì)量等具體方面進行考核，促進政府的責(zé)任到位及職能轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

尊老金政策實施效果如果能夠有效發(fā)揮，將會在一定程度上緩解高齡老人的養(yǎng)老困境。2011年，江蘇省財政廳、民政廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于向80周歲以上老年人發(fā)放尊老金的通知》，實施至今，制度運行順利，80歲以上的老人的尊老金水平在不斷提高。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一方面，相當(dāng)一部分80歲以上的高齡老人身體衰退、體能下降，自我養(yǎng)老已難以實現(xiàn)，需要家庭或社會提供養(yǎng)老服務(wù)，表現(xiàn)出對養(yǎng)老服務(wù)的迫切需求。另一方面，尊老金對于部分經(jīng)濟困難的老人而言，的確能在一定程度上緩解經(jīng)濟困境，但數(shù)量有限的尊老金對于老人的生活“無關(guān)痛癢”，并不能起到實質(zhì)性的改善作用。因此，最大限度發(fā)揮尊老金的價值成為亟待解決的現(xiàn)實問題。研究考慮將尊老金置換成一定數(shù)量的養(yǎng)老服務(wù)券，考慮到尊老金具有剛性需求的特征，為保障政策的平穩(wěn)運行，建議在上調(diào)尊老金標(biāo)準(zhǔn)時，將上調(diào)部分置換成服務(wù)券，使得高齡老人在獲得一定貨幣福利的同時，也能享受到服務(wù)，并逐漸接受社會化養(yǎng)老服務(wù)，進而激發(fā)出市場需求。

3.2 提高服務(wù)運營的精準(zhǔn)性

3.2.1 明確運作機制 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該形成以政府為主導(dǎo)、以社會組織和企業(yè)為主體、結(jié)合村自治組織、老年協(xié)會及志愿者等力量的市場化運作機制[9]，應(yīng)由領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和服務(wù)層三個層面組成。市、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政部門是第一層，主要負責(zé)制定政策和宏觀監(jiān)控；街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心是第二層，負責(zé)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)和服務(wù)人員的培訓(xùn)、考核等管理工作；各村居家養(yǎng)老服務(wù)中心及站點為第三層，主要是建立服務(wù)隊伍，滿足各類服務(wù)需求，應(yīng)由民辦社會組織來運營。

3.2.2 服務(wù)資源與服務(wù)需求要精準(zhǔn)對接[10] 市、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心還要積極培育和孵化村級居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站），協(xié)助其對接服務(wù)資源，依托醫(yī)療衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、三級醫(yī)院“綠色通道”等，為老人醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)護理需求提供多方資源，為農(nóng)村老人疾病的治療和預(yù)防提供方便，提高醫(yī)療資源的可及性。此外，村級居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供服務(wù)應(yīng)該分類、分層、分階段提供服務(wù)。按照對象分類服務(wù)：采取“走進去”和“走出來”相結(jié)合的方式，對缺乏自理能力和行動不便的失能、病殘、孤寡老人提供專人上門服務(wù)，形成固定的結(jié)對關(guān)系；對身體狀況較好的鼓勵其走出家門接受服務(wù)。按照服務(wù)項目分層服務(wù)：助餐、助浴、康復(fù)護理等剛性需求要切實滿足，上門服務(wù)為主要形式且要探索深化服務(wù)內(nèi)容；定期組織健康保健類的講座、具體政策的宣傳和權(quán)益的維護、傳播農(nóng)田土地種植經(jīng)驗、銷售渠道及增收途徑等。真正從農(nóng)民的利益出發(fā)，提供文化娛樂活動。按照目標(biāo)分階段服務(wù)：服務(wù)對象的全覆蓋需要分階段進行，當(dāng)務(wù)之急是明確現(xiàn)在屬于政府救濟型居家養(yǎng)老服務(wù)的對象是否全覆蓋；其次采取“服務(wù)券”的形式逐步向“尊老金”覆蓋對象拓展，最終覆蓋到全體農(nóng)村老年人。endprint

3.3 提高資金扶持的精準(zhǔn)性

政府要改變社會保障重城鎮(zhèn)、輕農(nóng)村的財政投入機制，公共財政和福利資金應(yīng)切實向農(nóng)村地區(qū)傾斜、向貧困地區(qū)傾斜，并實現(xiàn)相關(guān)的補貼資金和服務(wù)提供方的精準(zhǔn)對接。①政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的同時，要加大對農(nóng)村的財政投入力度，將居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費納入專項財政預(yù)算，并明確中央和地方政府在費用上的責(zé)任劃分；投入資金要用在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)補貼等方面，對生活自理困難的特殊老人可試行“服務(wù)券”的方式進行全額補貼；還需要在工作人員工資補助、培訓(xùn)費用、服務(wù)項目“以獎代補”等方面建立具體的補貼政策。②健全財權(quán)與事權(quán)相匹配的財稅制度，著力解決縣鄉(xiāng)的困難，增強基層政府提供養(yǎng)老福利服務(wù)的能力，合理劃分省、市、縣、鄉(xiāng)四級財稅收入；挖掘農(nóng)村可利用的集體資源，創(chuàng)業(yè)創(chuàng)收積累集體資金；通過宣傳引導(dǎo)，鼓勵社會力量捐贈，多方拓展籌資渠道。

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