“互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護理干預(yù)對精神分裂癥患者院外康復(fù)效果研究

任雪英　黃蘆艷　趙世苗

[摘要] 目的 探討“互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護理對精神分裂癥患者院外生活質(zhì)量的影響。 方法 在兩組患者使用藥物、維持劑量、控制標準等同的條件下，對照組施以QQ、微信、電話的互聯(lián)網(wǎng)+模式，以健康教育為主導(dǎo)的院外康復(fù)護理。研究組在對照組互聯(lián)網(wǎng)+模式的基礎(chǔ)上，輔以系統(tǒng)性家庭護理。并應(yīng)用PANSS、PSP、WHOQOL-BREF進行測評，分析兩組干預(yù)前后院外精神癥狀康復(fù)、社會功能康復(fù)和生活質(zhì)量。 結(jié)果 精神癥狀康復(fù)：治療前兩組PANSS各因子和總分分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.19，0.08，0.14，0.10，P均>0.05）；干預(yù)后，PANSS的總分及各因子分值均有下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.49，7.87，3.19，2.60，P均<0.05）；社會功能康復(fù)：干預(yù)后，PSP分值升高，研究組比對照組增分更多，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.98，P<0.05）。生活質(zhì)量：WHOQOL-BREF的各因子分和總分分值研究組比對照組增分快，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.63，2.90，2.28，2.30，2.56，P均<0.05）。結(jié)論 “互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護理的康復(fù)護理更能促進院外精神分裂癥患者的精神癥狀、社會功能康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。但在目前護理人力資源不足的情況下，互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合系統(tǒng)性家庭護理更適合于在精神分裂癥患者院內(nèi)康復(fù)護理中推廣。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；生活質(zhì)量；康復(fù)；系統(tǒng)性家庭護理

[中圖分類號] R473.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0159-05

[Abstract] Objective To study the effect of "internet+system" home nursing on the quality of life of patients with schizophrenia outside the hospital. Methods When under the same conditions of using drugs， maintenance dose， control standards in the two groups of patients， the control group was given "Internet+model" including QQ， WeChat and telephone， with nursing health education as the leading rehabilitation care outside the hospital. The study group was supplemented by systematic home care， based on the Internet+model of the control group. And PANSS， PSP and WHOQOL-BREF were used for evaluation. The rehabilitation of psychiatric symptoms outside the hospital， social function rehabilitation and quality of life between the two groups were analyzed. Results There was no significant differences in the scores of PANSS factors and total scores between the two groups before treatment in the psychiatric symptoms（t=0.19， 0.08， 0.14， 0.10， P>0.05）. After intervention， the total score of PANSS and the scores of each factor were reduced， and there was significant difference between the two（t=4.49， 7.87， 3.19， 2.60， P<0.05）. After the intervention， the scores of PSP increased in social function rehabilitation， and the scores of the study group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.98， P<0.05）. WHOQOL-BREF factor scores and total score in the study group were increased faster than those of the control group（t=2.63， 2.90， 2.28， 2.30， 2.56， P<0.05） in the quality of life. Conclusion The rehabilitation care of "internet+systematic" home care can better promote the psychiatric symptoms， social function rehabilitation of schizophrenia patients outside the hospital， and can improve their quality of life. However， in the current situation of inadequate care of human resources， "internet+systematic" home care is more suitable for promotion in schizophrenia rehabilitation care in hospital.endprint

[Key words] Schizophrenia； Quality of life； Rehabilitation； Systematic home care

精神分裂癥慢性化病程及顯著的功能損害會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴重下降，藥物不良反應(yīng)同樣會給患者的生活質(zhì)量帶來不良影響[1]。一項基于6個歐洲國家的經(jīng)典研究顯示，超過80%精神分裂癥患者有持續(xù)的社會功能問題[2]，改善患者社會功能，使患者重返社會已成為精神分裂癥治療的重要目標[3]。精神分裂癥患者在精神病醫(yī)院治療康復(fù)后，還有延續(xù)性的院外康復(fù)，即家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)。系統(tǒng)家庭護理（systematic family nursing）能提高治療依從性，控制疾病，改善自知力，促進社會功能恢復(fù)[4，5]，鑒于家庭成員對精神分裂癥患者院外康復(fù)有著直接的關(guān)聯(lián)作用，筆者將“互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護理技術(shù)引入院外康復(fù)護理當中，以探索其對精神分裂癥患者院外康復(fù)及對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～6月經(jīng)我院住院治療臨床痊愈出院的精神分裂癥患者111例。納入標準：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準[6]；②出院時達到臨床痊愈標準，即臨床癥狀消失，陰性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[6]測評總分<70分，減分率≥75%；③病程≤5年；④文化程度為初中以上，能夠完成自評問卷；⑤經(jīng)患者或監(jiān)護人知情同意，醫(yī)院倫理委員會審核；⑥排除合并有明顯軀體疾病及慢性疾病患者。應(yīng)用擲幣隨機法分為研究組54例和對照組57例。其中，研究組54例中，脫落1例（1.8%），脫落原因：自動停藥。完成干預(yù)的53例，男28例，女25例，年齡18～60（37.5±11.1）歲，病程3～5（4.0±1.3）年；對照組57例，脫落2例（1.8%）；脫落原因：藥物更換1例，再入院1例。完成干預(yù)的55例，男27例，女28例，年齡18～60（37.8±11.2）歲，病程2～5（3.8±1.4）年。兩組患者在年齡、性別、病程、用藥及劑量等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者院外康復(fù)用藥均使用非典型抗精神病藥常規(guī)藥物阿立哌唑（商品名：安律凡，浙江大冢制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/片，批號：130104A），維持劑量20～30 mg/d。劑量調(diào)整不得超過上述限定；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，可使用苯海索、普萘洛爾、降壓降糖等藥物進行對癥處理。康復(fù)期間有聯(lián)合用藥、更換藥物、再入院治療者列為脫落。兩組院外康復(fù)干預(yù)時間均為12個月。

對照組施以QQ、微信、電話的互聯(lián)網(wǎng)+模式，以健康教育為主導(dǎo)的院外康復(fù)護理。

研究組在對照組互聯(lián)網(wǎng)+模式的基礎(chǔ)上，輔以系統(tǒng)家庭護理。主要措施包括以下方面。

1.2.1 系統(tǒng)家庭護理

1.2.1.1 調(diào)查分析 分二步進行，第一步：尋找患者及其家屬在精神分裂癥院外康復(fù)中的缺失需求。在遵循系統(tǒng)家庭護理“建立假設(shè)、迂回詢問和保持中立”原則的前提下，開展所要訪談的家庭信息收集，出院時以家庭為單位，對患者及其家屬成員進行訪問，了解他們對所患疾病的認識及其出院后在心理、社會支持、人際互動等相關(guān)的問題。然后將問題歸類、分析。發(fā)現(xiàn)主要問題有三類，一類是與疾病康復(fù)相關(guān)的，包括①患者和家屬對疾病的認知缺失，尤其是家屬不知道如何協(xié)助患者康復(fù)；②家屬對患者的治療康復(fù)信心不足，對患者產(chǎn)生抱怨。第二類是與社會功能康復(fù)相關(guān)的，包括①患者生活及相關(guān)技能能力低下；②患者人際較往不力；③病恥感使患者和家屬對融入社會活動有緊張、焦慮的心理狀態(tài)，精神壓力比較大。第三類是環(huán)境因素，患者缺乏社會認可與尊重，需要提供與其他人平等的生存和就業(yè)機會。第二步：根據(jù)上述問題，制訂出系統(tǒng)家庭護理方案。

1.2.1.2 集體輔導(dǎo) 以問題類別為主線，以家庭為單位，制訂干預(yù)方案。首先，對于第一類問題和第二類中有病恥感、緊張、焦慮等負性心理現(xiàn)象的患者及其家屬，我們采用集體輔導(dǎo)形式，將所有的研究對象（患者及其家屬）集中，進行課堂講解、視頻放映，醫(yī)患互動。對每個參與輔導(dǎo)班的成員提出的問題，均予以現(xiàn)場解答，需要詳細介紹的，從微信中推出，不會微信的通過打印紙質(zhì)文字，給予帶回，慢慢消化。集體輔導(dǎo)課每月二次，每次60 min，共計24次。

1.2.1.3 個別會談 為了增強輔導(dǎo)的針對性和有效性，減少集體健康教育、心理輔導(dǎo)的局限和不足，對研究組中有特殊需求的家庭進行有針對性的個別會談。尤其是對于存在人際溝通不力、家庭成員相互抱怨、成員關(guān)系疏離的家庭，采用這種個別會談的方法，循環(huán)性提問每個家庭成員的思想、相互間的看法，摸清他們每個成員的心理脈絡(luò)，增強家屬與患者之間的了解，增加溝通機會，解決因誤會而產(chǎn)生的種種矛盾。

1.2.1.4 行為作業(yè) 根據(jù)患者的愛好和特長，在集體輔導(dǎo)和個別會談后布置作業(yè)。主要內(nèi)容有繪畫、書法、讀書（錄音）、唱歌、編織、縫紉等等。并在集體輔導(dǎo)中安排時間讓患者表演，對于可上墻的作品以版報的形式展出。以此鼓勵患者的創(chuàng)造力，提升并增強其自信心。

1.2.1.5 社會支持 患者出院后，由我們直接幫助其列入紹興市精神病防治管理網(wǎng)絡(luò)（以下簡稱精防）中，建立健康檔案，享受三級精防。對于經(jīng)濟困難的，委托精防根據(jù)其實際情況輔以免費用藥。對于有單位并具有一定工作能力的患者，委托精防幫助落實患者獲得其力所能及的工作任務(wù)。無單位的與社區(qū)聯(lián)系，安排他們參加一些社區(qū)活動。

1.2.2 質(zhì)量控制 每月召開醫(yī)護工作人員質(zhì)量控制會議，總結(jié)歸納階段研究中碰到的問題，并討論解決方案。量表測評人員在測評前進行培訓(xùn)，復(fù)習(xí)使用量表需要注意的規(guī)范，并進行一致性檢測，以確保評估準確性及評估師之間的一致性。endprint

1.3 療效判斷指標與方法

1.3.1 精神癥狀判定 采用PANSS[7，8]評價。此量表由Stanley R.Kay等編制，解決了以往評定工具的缺乏結(jié)構(gòu)效度和縱向信度、以及缺乏癥狀嚴重度的詳細操作標準的缺陷，成為評定精神分裂癥癥狀的一個較成熟的工具。量表共30個條目，常用指標為陰性癥狀評分，陽性癥狀評分、一般精神病理量表分及總分，具有較好的信度及效度。

1.3.2 社會功能判定 采用個人和社會功能量表（personal and social performance，PSP）[9]，該量表主要評估患者4方面的功能。a項：社會中有用的活動（包括工作和學(xué)習(xí)）；b項：個人關(guān)系和社會關(guān)系；c項：自我照料；d項：擾亂及攻擊行為。前3項共用一個評分標準，第4項（即d項）單獨的一個評分標準。分別完成這4項的評分后，依據(jù)評分標準，評出一個總分。總分的范圍是0～100分，分為10個等級?？偡?1～100分表示患者社會功能和人際交往無困難或有輕微困難；總分31～70分表示有不同程度的能力缺陷；30分以下表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護。

1.3.3 生存質(zhì)量判定 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHO quality of life questionnair-brief，WHOQOL-BREF）[10，11]測評。此量表由方積乾教授根據(jù) WHO 生命質(zhì)量測定量表簡表英文版翻譯并考慮中國國情而成。適用于公共衛(wèi)生和其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容包括心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系4個領(lǐng)域及2個有關(guān)總體健康和生命質(zhì)量的獨立問題?？偡?6～130分，共26個條目，各條目按1～5級評分，得分越高，表示該領(lǐng)域的生命質(zhì)量越好。

1.3.4 評定方法 量表測評由兩名主治醫(yī)師負責(zé)測評，測評前進行培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語，一致性檢測Kappa=0.852。分別于入組時、干預(yù)結(jié)束時進行測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計SPSS 19.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PANSS分值比較

入組時，兩組PANSS總分及各因子分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)結(jié)束時，PANSS的總分及各因子分值均有下降，兩組間治療后的PANSS分值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明在抗精神病藥物治療相同的基礎(chǔ)上，實施互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)家庭護理更能促進精神分裂癥院外精神癥狀康復(fù)。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后PSP分值比較

兩組干預(yù)前PSP分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，PSP分值升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明實施互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)家庭護理更能促進精神分裂癥患者的社會功能康復(fù)。見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF比較

從測評得分觀察，研究組在環(huán)境、社會關(guān)系、心理、生理和總分的得分值上比對照組高，說明研究組患者的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表4。

3 討論

精神分裂癥屬于臨床常見的重癥精神病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[12]。有研究認為，有精神分裂癥患者的家庭，各種功能均較差，若給予適當?shù)男睦斫】到逃M行系統(tǒng)式家庭治療干預(yù)，可以因提高照顧者的自我效能感和社會支持感及滿意度水平，從而顯著提高患者的恢復(fù)水平[13-14]。但極大部分的精神分裂癥患者因經(jīng)濟水平的限制或?qū)膊〉钠姟⒄`解、病恥感等原因，院外康復(fù)未受到足夠重視。紹興市雖然已經(jīng)建立重性精神疾病管理治療三級網(wǎng)絡(luò)，但隨著精神疾病患病率的不斷增長，管理人員的不足已不能滿足日益增多的社區(qū)精神病患者的服務(wù)需求?；ヂ?lián)網(wǎng)滲透醫(yī)療行業(yè)，對疾病健康指導(dǎo)具有簡便、易操作、花費小、不受時間和空間限制的特點[15]。國外精神疾病患者中實施的網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)項目[16]，表明此類指導(dǎo)項目在患者維持治療、康復(fù)及回歸社會過程中均具有積極作用。姚秀鈺等[17]調(diào)查我國精神疾病患者對互聯(lián)網(wǎng)使用現(xiàn)狀及其對接受網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)的意愿和態(tài)度，結(jié)果有82.8%的受調(diào)查者能夠經(jīng)常接觸到互聯(lián)網(wǎng)，大多數(shù)受調(diào)查者認為網(wǎng)絡(luò)信息可信（93.0%），表示愿意通過網(wǎng)絡(luò)獲得疾病支持（68.3%），結(jié)論認為多數(shù)精神疾病患者對網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)持正向態(tài)度。由此可見，運用互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式干預(yù)院外精神分裂癥患者的康復(fù)具有可行性。

本文系統(tǒng)家庭護理借鑒了系統(tǒng)家庭治療理論。系統(tǒng)家庭治療理論是20世紀60年代從西方發(fā)展起來的以一種以家庭為單位，通過治療性會談、行為作業(yè)、及其非語言性技術(shù)來消除心理障礙，促進個體和家庭的心理治療方法[18]。這種技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用于改善家庭負性情緒、消極應(yīng)對[19-21]，并取得了一定的效果。筆者在互聯(lián)網(wǎng)+的健康教育基礎(chǔ)上，應(yīng)用系統(tǒng)家庭護理技術(shù)實施院外康復(fù)護理，結(jié)果顯示，同單純的院外康復(fù)護理對比而言，在精神癥狀康復(fù)上，研究組PANSS的總分及各因子分值下降比對照組明顯（P<0.05）；在社會功能康復(fù)上PSP分值升高，研究組比對照組增分更多（P<0.05），結(jié)果與鄧金勇等[22]應(yīng)用系統(tǒng)家庭治療技術(shù)干預(yù)精神分裂癥康復(fù)研究的報道報道呈一致性。同時，本研究結(jié)果還顯示，通過互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)家庭護理干預(yù)，使患者在心理狀況、生理狀況、環(huán)境狀況以及社會關(guān)系狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），證實了電子護理干預(yù)模式對精神分裂癥患者的生活質(zhì)量影響比單純的互聯(lián)網(wǎng)健康教育更具優(yōu)勢?？梢?，互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)家庭護理模式為精神分裂癥患者提供了更為及時、便利、可視、個體化的健康教育和健康促進。推測互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)家庭護理護理干預(yù)的作用機制，可能是系統(tǒng)家庭護理的迂回訪談、個別會談，不僅能了解和掌握患者的康復(fù)的動態(tài)狀況，還能及時了解患者及其家屬在生理-心理-社會各方面的需求變化，讓施護者能跟進這些變化，尋找應(yīng)對策略。并借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，及時幫助患者獲得家人的支持，減輕或消除病恥感，重拾人際交往的信心，緩解各種原因引起的情緒困擾。另外，系統(tǒng)家庭護理的作業(yè)療法能讓患者改善因罹患精神分裂癥而減退的日常生活能力，并在多元化的接觸中，醫(yī)患關(guān)系得到良好的建立。endprint

“互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護理應(yīng)用于院外康復(fù)，雖然更能改善精神分裂癥患者院外康復(fù)的生活質(zhì)量。但不可否認的是護理人力資源的支出較大，跟進患者的需求中，要求護理人員自己能不斷學(xué)習(xí)、學(xué)會觀察、學(xué)會分析、提升認識，形成患者方可以接受并認同的知識，同時，還需要其具備化解患方疑惑的傳授能力。因此，在目前護理人力資源不足的情況下，互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合系統(tǒng)家庭護理適合于精神分裂癥院內(nèi)康復(fù)中推廣。

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（收稿日期：2017-07-18）endprint