極早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)探討

傅建平　楊磊　劉輝保

[摘要] 目的 總結(jié)防治極早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的經(jīng)驗(yàn)，以便在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步推廣，提高極早產(chǎn)兒的搶救成功率。 方法 選取我院新生兒科NICU 2013年7月～2016年6月收治的81例極早產(chǎn)兒為治療組，治療組對(duì)具有NRDS高危因素的患者，采用CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)防治極早產(chǎn)兒NRDS，早診斷、早治療，在NRDS尚未發(fā)生多器官功能衰竭之前早期上機(jī)。對(duì)照組為2003年7月～2006年6月未采用CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)預(yù)防NRDS的極早產(chǎn)兒，比較兩組搶救成功率、重癥發(fā)生率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率和NRDS發(fā)病率。 結(jié)果 81例極早產(chǎn)兒搶救成功率達(dá)92.59%、NRDS發(fā)病率28.40%、重癥發(fā)生率12.34%、有創(chuàng)機(jī)械通氣率16.05%，較對(duì)照組不僅搶救成功率（68.49%）有了明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而且重癥發(fā)生率（27.39%）、有創(chuàng)機(jī)械通氣率（32.88%）均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），NRDS發(fā)病率下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)早期防治NRDS，并在NRDS尚未發(fā)生多器官功能衰竭之前早期上機(jī)，NRDS重癥發(fā)生率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率明顯降低，搶救成功率明顯提高，同時(shí)操作簡(jiǎn)便，使用安全，值得在基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 新生兒呼吸窘迫綜合征；極早產(chǎn)兒；經(jīng)驗(yàn)；有創(chuàng)機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0045-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of prevention and treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） in extremely preterm infants for its further promotion in the county hospital， and to improve the rescue success rate of extremely preterm infants. Methods 81 extremely preterm infants admitted in the Department of NICU from July 2013 to June 2016 were selected as treatment group. The patients with high risk factors of NRDS in the treatment group were treated with CPAP and alveolar surfactant to prevent extremely preterm infants NRDS. The patients were diagnosed early and treated early. The patients with NRDS underwent early invasive mechanical ventilation before the happening of multiple organ dysfunction syndrome. The extremely preterm infants who did not underwent CPAP and alveolar surfactant to prevent NRDS from July 2003 to June 2006 were selected as the control group. And the rescue success rate， the occurrence rate of severity， invasive mechanical ventilation rate and incidence of NRDS were compared between the two groups. Results The rescue success rate of 81 extremely preterm infants in the treatment group was 92.59%， which was significantly higher than that of the control group（68.49%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was 28.40% in the treatment group， which decreased compared with that of the control group， but the difference was not statistically significant. The incidence of severity （12.34%） and the invasive ventilation rate（16.05%） in the treatment group were significantly lower than those in the control group（27.39% vs 32.88%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was decreased， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The incidence of severity and invasive mechanical ventilation rate is significantly decreased in the early prevention and treatment of NRDS with CPAP and alveolar surfactant and the early mechanical ventilation in the NRDS before the occurrence of multiple organ failure， and the rescue success rate is significantly improved， with easy operation and use safety， and it is worthy of promotion in primary hospitals.endprint

[Key words] Neonatal respiratory distress syndrome； Extremely preterm infants； Experience； Invasive mechanical ventilation

極早產(chǎn)兒是指孕周≤32周的早產(chǎn)兒，生后各器官功能發(fā)育不成熟，生存能力低下，出生后早期即可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），危及患兒生命[1-2]。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型，環(huán)境改變，“二孩”政策和輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)[3]，早產(chǎn)兒有日益增多的趨勢(shì)，且出生胎齡越來(lái)越小，提高早產(chǎn)兒的救治成活率就顯得尤為重要。過(guò)去的二十年間，隨著無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）的應(yīng)用，NRDS的搶救成功率逐年增加，但引起極早產(chǎn)兒死亡首要原因仍然是NRDS[4]。這種情形在基層醫(yī)院表現(xiàn)的尤其明顯，限于技術(shù)和設(shè)備，以及綜合救治體系的不成熟，當(dāng)NRDS患兒并發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，搶救難度增大，將很容易失去最佳的搶救機(jī)會(huì)，導(dǎo)致預(yù)后不佳。我科于2013年7月～2016年6月份采取CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)預(yù)防為先、防治并重原則，早預(yù)防、早診斷、早治療，對(duì)81例極早產(chǎn)兒進(jìn)行有效治療，效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

154例極早產(chǎn)兒均為我科NICU住院的極早產(chǎn)兒，全部病例胎齡<32周。治療組為我科2013年7月～2016年6月份住院的采用CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)防治NRDS的81例極早產(chǎn)兒，其中男47例、女34例，胎齡≤28周12例、胎齡>28周至≤30周32例、胎齡>30周至≤32周37例；而對(duì)照組為我科2003年7月～2006年6月份住院的未采用CPAP、肺泡表面活性物質(zhì)防治極早產(chǎn)兒NRDS的73例，其中男45例、女28例，胎齡≤28周6例、胎齡>28周至≤30周31例、胎齡>30周至≤32周36例；兩組主要NRDS高危因素：產(chǎn)前未使用皮質(zhì)激素、多胎妊娠、男性、新生兒窒息、出生時(shí)進(jìn)行氣管插管、前置胎盤出血，未產(chǎn)生產(chǎn)痛的剖宮產(chǎn)、母親糖尿病、家族中有NRDS病史等[5]，兩組胎齡、性別、高危因素等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 救治措施

1.2.1 治療組 ①采取無(wú)創(chuàng)輔助通氣呼吸支持 對(duì)極早產(chǎn)兒患NRDS風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)除早產(chǎn)還伴有其他易發(fā)因素的極早產(chǎn)兒，入院后即進(jìn)行CPAP輔助通氣；對(duì)除早產(chǎn)不伴有其他易發(fā)因素的極早產(chǎn)兒若入院發(fā)生呻吟、進(jìn)行性呼吸窘迫者亦立即給予CPAP輔助通氣。初始FiO2控制在21%～35%范圍，F(xiàn)iO2以60%為最高限額，保證極早產(chǎn)兒SaO2在允許的90%～94%區(qū)間內(nèi)，并依據(jù)SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)FiO2和PEEP；②對(duì)極早產(chǎn)兒患NRDS風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)胎齡和易發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)氣管插管注入PS的指征量化。對(duì)胎齡在30～32周范圍內(nèi)的極早產(chǎn)兒同時(shí)伴有三個(gè)NRDS易發(fā)因素的；對(duì)胎齡在28～30周范圍內(nèi)的極早產(chǎn)兒同時(shí)伴有兩個(gè)NRDS易發(fā)因素的；對(duì)于胎齡<28周的早產(chǎn)兒不管是否伴有其他易發(fā)因素等三種情況建議盡早氣管插管使用PS預(yù)防NRDS，可給予固爾蘇200 mg/kg或珂立蘇100 mg/kg，盡量做到生后2 h內(nèi)完成，最好分娩后馬上使用[6]。③有創(chuàng)輔助通氣 當(dāng)FiO2達(dá)到60%或CPAP壓力升至8 cmH2O，SaO2仍然達(dá)不到89%或胸部X線影像達(dá)NRDS Ⅲ級(jí)時(shí)，建議及時(shí)給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，確診NRDS患兒如呼吸機(jī)參數(shù)FiO2>0.5，MAP>8 cmH2O可重復(fù)使用PS 1～2次，間隔時(shí)間10～12 h。對(duì)于NRDS常頻呼吸機(jī)通氣失敗或FiO2仍達(dá)到60%以上者給予高頻振蕩通氣（HFOV）。④綜合救治措施 利用靜脈高營(yíng)養(yǎng)技術(shù)、鼻飼胃養(yǎng)術(shù)、非營(yíng)養(yǎng)吸吮等技術(shù)保障早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給并促進(jìn)健康發(fā)育；按照抗生素分線管理規(guī)范抗生素使用，重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生防止院內(nèi)感染；利用米力農(nóng)等血管活性劑強(qiáng)心利尿，氣管內(nèi)灌洗、拍背、胸部震顫、體位引流等呼吸道管理，開展人文護(hù)理，營(yíng)造模擬宮內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)極早產(chǎn)兒健康發(fā)育，總之，利用先進(jìn)的適宜技術(shù)為極早產(chǎn)兒保駕護(hù)航。

1.2.2 對(duì)照組 為我院2003年7月～2006年6月的極早產(chǎn)兒病例，未采取CPAP、PS預(yù)防NRDS，生后4～6 h內(nèi)出現(xiàn)呻吟、進(jìn)行性呼吸困難者才給予無(wú)創(chuàng)CPAP給氧，機(jī)械通氣指征同治療組，其他治療措施無(wú)明顯區(qū)別。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

（1）動(dòng)態(tài)觀察點(diǎn)：對(duì)血?dú)夥治觥aO2和胸部X線影像的結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）發(fā)病率：NRDS發(fā)病人數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。（3）NRDS重癥發(fā)生率：發(fā)生重癥NRDS的極早產(chǎn)兒人數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。（4）有創(chuàng)機(jī)械通氣率：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的人數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。（5）救治成功率：痊愈出院的極早產(chǎn)兒占同組總數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用CPAP、PS防治極早產(chǎn)兒NRDS組共81例，搶救成功75例，死亡4例，放棄2例，搶救成功率92.59%；發(fā)生NRDS 23例、NRDS發(fā)病率28.40%，NRDS重癥10例、重癥發(fā)生率12.34%，使用呼吸機(jī)13例，有創(chuàng)機(jī)械通氣率16.05%。對(duì)照組73例搶救成功50例，死亡11例，放棄12例，搶救成功率68.49%，發(fā)生NRDS 31例、NRDS發(fā)病率42.46%，NRDS重癥20例、重癥發(fā)生率27.39%，使用呼吸機(jī)24例，有創(chuàng)機(jī)械通氣率32.88%。兩組搶救成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.59，P<0.01）。兩組重癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.55，P<0.05）；兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.96，P<0.05）。兩組NRDS發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.34，P>0.05）。見表1。endprint

3 討論

提高極早產(chǎn)兒的救治成功率，減少NRDS的發(fā)生率，尤其是重癥的發(fā)生率，防治極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)CPAP技術(shù)是新生兒治療學(xué)里程碑式的進(jìn)步。CPAP能增加早產(chǎn)兒肺功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PS則具有降低肺泡表面張力，有助于萎縮肺泡張開的作用，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，可以預(yù)防和減少NRDS的發(fā)生率[7]。本文治療組81例搶救成功率達(dá)92.59%，對(duì)照組搶救成功率68.49%，兩組搶救成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.59，P<0.01），因此采用CPAP聯(lián)合PS預(yù)防為先、防治并重原則治療NRDS，明顯提高了NRDS患兒搶救成功率。而搶救成功率的提高完全得益于NRDS重癥發(fā)生率的降低，本文治療組重癥發(fā)生率12.34%，對(duì)照組重癥發(fā)生率27.39%，兩組有顯著性差異。

CPAP持續(xù)正壓通氣使肺泡在呼氣末保持一定程度的開放，增加功能殘氣量，減少了患兒呼吸做功，從而減少了PS的消耗[8]，更有效地提高肺氧合功能，改善肺順應(yīng)性。氧合功能的改善又可使肺泡產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)，從而形成良性循環(huán)，有利于病情恢復(fù)。NRDS是一個(gè)自限性疾病，24～48 h是發(fā)病極期，因此CPAP通過(guò)促進(jìn)呼吸的穩(wěn)定幫助極早產(chǎn)兒更容易渡過(guò)極期，減少NRDS重癥的發(fā)生，從而且減少了有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用；而降低了有創(chuàng)機(jī)械通氣率，就減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，亦有利于減少極早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的發(fā)生[9]，為搶救成功爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。

當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生重癥NRDS時(shí)，盲目提高CPAP壓力不僅早產(chǎn)兒肺部氧合可能仍無(wú)明顯改善，反而會(huì)增加氣壓傷及回心血量的減少的副作用，當(dāng)CPAP壓力達(dá)到8 cm H2O時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣；而對(duì)于NRDS常頻呼吸機(jī)通氣失敗或氧濃度達(dá)到60%以上者可給予高頻振蕩通氣，以免持續(xù)低氧進(jìn)展至持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，成為難治性呼吸衰竭，預(yù)后不佳[10-11]。因此早期預(yù)防、早期診斷、早期治療NRDS甚為重要，以期在尚未發(fā)生持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓之前，及時(shí)防止NRDS病情惡化進(jìn)展，NRDS的救治成功率得以明顯提升。近三年我院新生兒科疾病譜發(fā)生了可喜變化，新生兒肺出血明顯減少，這與我們?cè)缙诓扇PAP、PS預(yù)防為先、防治并重原則，早預(yù)防、早診斷、早治療有關(guān)，重點(diǎn)是減少NRDS的發(fā)生率，尤其是重癥的發(fā)生率；同時(shí)對(duì)難治性NRDS宜高頻振蕩通氣[12]，可通過(guò)肺復(fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合[13]。它對(duì)常頻通氣失敗者仍有一定的成功率，挽救了嚴(yán)重的NRDS的生命，極早產(chǎn)兒搶救成功率明顯提高，新生兒肺出血減少。

目前我國(guó)PS使用沒有規(guī)范化的指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及基層醫(yī)院臨床實(shí)際，我們對(duì)極早產(chǎn)兒應(yīng)用PS預(yù)防NRDS指征給予量化，克服了基層醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心價(jià)格貴、費(fèi)用高、怕?lián)尵仁〉奈冯y情緒，以便一線醫(yī)生便于果斷決策；強(qiáng)調(diào)生后立即使用CPAP和PS防治極早產(chǎn)兒NRDS的重要性，同時(shí)維持患兒血氧飽和度在89%～94%之間，減少氧氣使用，龍其是高濃度的氧氣使用，減少支氣管發(fā)育不良和晶體后纖維化的發(fā)生，提高極早產(chǎn)兒生活質(zhì)量[14]。

總之，本文應(yīng)用CPAP和PS等適宜技術(shù)，采取早預(yù)防、早診斷、早治療，減少NRDS的發(fā)生率和重癥的發(fā)生率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣率[15-16]，早期防止早產(chǎn)兒疾病進(jìn)展，療效肯定，對(duì)提高極早產(chǎn)兒成活率是切實(shí)可行的方法，龍其是基層醫(yī)院更為適用，同時(shí)本操作簡(jiǎn)便，使用安全，值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孔祥永，黃俊謹(jǐn)，陳穎，等.2010年至2012年新生兒監(jiān)護(hù)病房胎齡小于32周極早產(chǎn)兒的病死率及并發(fā)癥[J].中華實(shí)用臨床兒科雜志，2013，28（20）：1566-1570.

[2] 張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出社，2001：318-320.

[3] 韓惠芳.PS加CPAP治療早產(chǎn)兒肺透明膜病的臨床療效分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（23）：3090.

[4] 劉江勤，黃麗萍，嚴(yán)虎，等.極低出生體重早產(chǎn)兒143例結(jié)局[J].中國(guó)新生兒科雜志，2012，27（4）：243-246.

[5] 程首超.新生兒肺透明膜病發(fā)病的高危因素分析（附105例報(bào)告）[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，4：315-316.

[6] 傅建平，楊磊，胡安輝，等.量化應(yīng)用INSURE策略防治新生兒呼吸窘迫綜合征的探討[J].江西醫(yī)藥，2015，50（1）：64-66.

[7] 邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-398.

[8] 許玉峰.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（4）：21.

[9] 呂欣，姜紅.早期使用CPAP對(duì)<30周胎齡極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（4）：470-472.

[10] 俞生林，肖志輝，馮星，等.高頻振蕩通氣在新生兒肺透明膜病中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2003，21（10）：627-629.

[11] 蘇衛(wèi)東，瞿爾力，葉雯，等.高頻振蕩通氣治療新生兒重癥肺透明膜病[J].中國(guó)新生兒科雜志，2003，18（6）：271-273.

[12] 吳銀弟，王丹.高頻振蕩通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及原理[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（3）：382.

[13] 周偉，榮簫.高頻振蕩通氣在新生兒的應(yīng)用[J].中國(guó)新生兒科雜志，2012，27（4）：218.

[14] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì).早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南（修訂版）[J].中華實(shí)用臨床兒科雜志，2013，28（23）：1835-1836.

[15] 盧紅霞，黃晗.肺表面活性物質(zhì)治療不同程度早產(chǎn)兒肺透明膜病的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（29）：154.

[16] 陳創(chuàng)鑫，鄭慶藩，余智榮.布地奈德治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（16）：48-53.

（收稿日期：2017-07-14）endprint