免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肌層浸潤性膀胱癌新輔助免疫治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

施鴻金，范志楠，陽晶，王金成，陳樹文，張勁松，王劍松

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，昆明 650101；2 云南省泌尿外科研究所

膀胱癌是一種惡性程度較高的腫瘤，每年新增確診病例約430 000 例［1］。20%～30%的膀胱癌患者在確診時病情已經(jīng)發(fā)展至肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）［2］。僅接受膀胱癌根治性切除術(shù)（radical cystectomy，RC）治療的MIBC 患者中有近50%出現(xiàn)其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移。因此，指南［3］推薦MIBC 的治療方式為基于順鉑的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）后RC。全身新輔助治療可作用于患者的微小轉(zhuǎn)移病灶，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移；降低腫瘤數(shù)量，提高RC 手術(shù)切除率，甚至可將手術(shù)無法切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為手術(shù)可切除的腫瘤，提高后續(xù)治療效果。由于化療藥物可導(dǎo)致抑制性不良事件和（或）無反應(yīng)者中的治療延遲，約50%的MIBC 患者無法耐受化療。美國癌癥數(shù)據(jù)庫的分析結(jié)果［5］顯示，有19%的MIBC 患者在RC 之前接受或完成NAC。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。與順鉑相比，ICIs的不良反應(yīng)輕，用藥時不受患者腎功能限制。ICIs 以抗程序性死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）藥物（Nivolumab、Pembrolizumab）及抗其配體（programmed cell death-Ligand 1，PD-L1）藥物（atezolizumab、avelumab 及Durvalumab）為代表。PD-1 及PD-L1 目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的二線治療［6］?，F(xiàn)將ICIs 在新輔助免疫治療中作用機(jī)制及其在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 ICIs在新輔助免疫治療中的作用機(jī)制

免疫檢查點(diǎn)是一種免疫抑制分子，在生理條件下與相應(yīng)的受體或配體結(jié)合，可以抑制或耗盡活化的T細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的強(qiáng)度和程度，維持人體免疫平衡和預(yù)防自身免疫損傷。腫瘤細(xì)胞通常利用免疫檢查點(diǎn)的特性來逃避免疫細(xì)胞的攻擊，并通過相關(guān)免疫抑制分子的過度表達(dá)來抑制或阻斷免疫應(yīng)答過程。因此，利用單克隆抗體破壞免疫檢查點(diǎn)受體與配體之間的相互作用已成為腫瘤治療的潛在策略之一。

PD-1 是CD28 超家族中重要的免疫抑制分子，由人PDCD1 基因編碼，在腫瘤壞死因子的刺激下其表達(dá)增強(qiáng)。近年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICIs 是腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。PD-1 及其配體PD-L1 是重要的免疫檢查點(diǎn)，PD-1 主要表達(dá)于活化的T 淋巴細(xì)胞，并抑制過多的T 細(xì)胞通過下游途徑增殖和活化。其配體包括PD-1 和PD-L2，其中PD-L1 在免疫過程中起主要作用，腫瘤壞死因子和干擾素可增強(qiáng)PD-L1 和PD-L2 的表達(dá)［7］。PD-1 與其配體結(jié)合能抑制T 細(xì)胞的進(jìn)一步活化、增殖及分泌功能。PD-1 在某些免疫細(xì)胞亞群的免疫抑制受體中表達(dá)，PD-L1 主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞、T 細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞），而PD-L2僅表達(dá)于巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞［8-9］。黑色素瘤、頭頸部癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等多種腫瘤組織及腫瘤浸潤型淋巴細(xì)胞中均可檢測到PD-L1表達(dá)。這兩種配體與T 細(xì)胞結(jié)合并產(chǎn)生負(fù)調(diào)控信號，阻斷T 細(xì)胞活化和分泌細(xì)胞因子。盡管PD-L1、PD-L2和PD-1的結(jié)合對于在組織感染或炎癥期間維持免疫穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，但腫瘤微環(huán)境的這種相互作用使腫瘤細(xì)胞逃避T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，產(chǎn)生免疫逃逸。

國外研究［10］認(rèn)為，PD-L1 的表達(dá)上調(diào)與早期膀胱癌免疫逃避密切相關(guān)，PD-L1 的高表達(dá)已被證實與高級別膀胱癌和更差的臨床預(yù)后有關(guān)。目前接受PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療的腫瘤患者總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）僅為10%～40%，甚至部分患者在PD-1/PD-L1 抑制劑治療后出現(xiàn)疾病的超進(jìn)展（hyperprogressive disease，HPD）。

PD-1/PD-L1 抑制劑已被FDA 批準(zhǔn)用于一二線抗腫瘤治療中。隨著國內(nèi)外多項關(guān)于ICIs的新輔助免疫治療臨床試驗結(jié)果相繼揭示，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)ICIs 用于MIBC 的輔助治療中?；阢K類的NAC 低反應(yīng)率和免疫藥物在膀胱癌中的確切療效，目前Pure-01、Abacus 等PD-1/PD-L1 抑制劑單藥已被用于MIBC的新輔助免疫治療。同時，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥可聯(lián)合細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、化療、放療用于MIBC新輔助免疫治療效果較好。

2 ICIs在MIBC新輔助免疫治療中的應(yīng)用

2.1 ICIs 單藥在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 Pure-01、Abacus 是兩個已經(jīng)公布結(jié)果的關(guān)于MIBC患者RC治療前新輔助免疫單藥治療的重要研究。派姆單抗（pembrolizumab）經(jīng)過EMA 和FDA 批準(zhǔn)，可用于鉑類治療失敗的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌或順鉑不適用患者的治療中。PURE-01試驗［11］探討pembrolizumab 在MIBC 患者RC 治療前作為新輔助免疫治療的作用，該研究納入50 例符合順鉑治療的患者（其中cT3 27 例、cT2 21 例及cT2-3N1 2 例），RC術(shù)前均接受三個周期pembrolizumab（200 mg）治療，意向人群的治療終點(diǎn)是pT0。治療后21例患者達(dá)到術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤（pT0），27 例患者達(dá)到pT ＜2的降期。27例PD-L1 CPS≥10%的患者RC 治療后提示pT0，而15 例CPS ＜10%的患者中僅2 例在RC 治療后達(dá)到pT0。新輔助pembrolizumab 治療后42%的患者pT0，且治療MIBC 安全性較好。

ABACUS［12］是一項單臂Ⅱ期臨床試驗，同時也是最早評估MIBC 新輔助免疫治療效果的研究之一。ABACUS主要研究阿替利珠單抗（atezolizumab）在順鉑不耐受的MIBC 患者中的療效及安全性，共納入95 例對順鉑不耐受的MIBC患者，均在RC術(shù)前接受兩個周期的atezolizumab（每三周1 200 mg）治療，從最后1例患者接受RC 后入組患者均隨訪超過兩年。最終結(jié)果顯示，95 例患者治療后pCR 為31%（27/88），達(dá)到了主要療效終點(diǎn)。PD-L1 陽性的MIBC 患者患者pCR 為37%（13/35）。隨訪期間23%（20/88）的患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或因腫瘤死亡；僅有1例pCR患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。88例患者2年腫瘤無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為77%（95%CI：67%～85%），2 年的總生存率（OS）為82%（95%CI：72%～88%）。

PURE-01 和ABACUS 研究中，分別有42%、31% 的患者獲得了病理完全緩解（pathologic complete response，PCR），這些數(shù)據(jù)與NAC 的隨機(jī)對照試驗結(jié)果相當(dāng)。在ABACUS試驗中最常見的不良反應(yīng)是疲勞，在14例患者中出現(xiàn)（21%），其中有8例患者沒有繼續(xù)接受RC，其中3 例是因為治療相關(guān)的不良反應(yīng)。在PURE-01 試驗中最常見的不良反應(yīng)為甲狀腺功能障礙，發(fā)生率為18%，其中有1 例患者中斷了治療。這兩項試驗都包括詳細(xì)的生物標(biāo)志物分析，以確定對ICIs 治療反應(yīng)的潛在預(yù)測生物標(biāo)志物。在PURE-01 研究中，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和患者pT0 之間存在顯著非線性相關(guān)性，PCR 與PD-L1表達(dá)、TMB 以及DDR 和RB1基因改變之間存在顯著關(guān)聯(lián)，PD-L1免疫組織化學(xué)染色陽性（CPS）在10%或更高的患者中有54%達(dá)到PCR，而在CPS＜10%的患者中只有13%達(dá)到PCR，27例PD-L1 CPS≥10%的患者RC 治療后提示pT0，而15 例CPS ＜10%的患者中僅2 例在RC 治療后達(dá)到pT0［11］。因此，對PD-L1 陽性或高TMB 的MIBC 患者，pembrolizumab 可能是有效的新輔助治療方案。

ABACUS 試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些生物標(biāo)志物與腫瘤病理反應(yīng)無關(guān)。但是，免疫浸潤的程度可以通過CD8 和granzyme B（GZMB）測定，GZMB 是激活的CD8+T 細(xì)胞的替代標(biāo)記物，與PCR 顯著相關(guān)。MARIATHASAN 等［13］認(rèn)為免疫表型炎癥型和沙漠型分別與患者對atezolizumab 應(yīng)答或耐藥是相關(guān)的。而高水平的成纖維細(xì)胞活化蛋白α（FAP）是與TGF-β 相關(guān)的癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞的替代標(biāo)志物，與免疫治療的耐藥有關(guān)，治療后PD-L1、CD8、GZMB和FAP 表達(dá)增加。以上結(jié)果表明，這些標(biāo)記物對ICIs 的反應(yīng)具有潛在的預(yù)測作用，而這兩項試驗的結(jié)果相互矛盾，這表明需要在更多的患者中進(jìn)行驗證。PURE-01 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理類型為膀胱鱗狀細(xì)胞癌和淋巴上皮瘤樣變異癌的患者可能更適合接受新輔助免疫治療，86%的鱗癌患者的PT-≤1 表達(dá)下調(diào)，67%的淋巴上皮瘤樣變異型的MIBC 患者出現(xiàn)PCR反應(yīng)［14］。基于ICIs單藥的新輔助免疫治療是MIBC患者的一種治療選擇，尤其是不能耐受化療的患者。ABACUS 研究還發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫治療會繼續(xù)觸發(fā)CD8±T 細(xì)胞為主的更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。腫瘤浸潤C(jī)D8+T 淋巴細(xì)胞的浸潤豐度及其CD39 表達(dá)水平，以及腫瘤成纖維細(xì)胞活化蛋白與Atezolizumab的治療效果及MIBC 患者預(yù)后相關(guān)［15］。ABACUS 研究過程中并沒有觀察到新的藥物安全問題或者顯著的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。同時在新輔助免疫治療后行RC的手術(shù)安全性與其他方法無異［16］。

2.2 ICIs 聯(lián)合細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）抑制劑在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 CTLA-4 是一種蛋白受體，表達(dá)于活化的T 細(xì)胞上，結(jié)合抗原提呈細(xì)胞上的CD28 分子配體B7-1 及B7-2［17］，CTLA-4和PD-1這兩種受體激活的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通過蛋白磷酸酶PP2A 抑制AKT；CTLA-4 維持磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）途徑的激活，并通過PI3K 途徑抑制PD-1，AKT 調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素2（IL-2）的產(chǎn)生，而IL-2 是淋巴細(xì)胞活性和存活的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。Ipilimumab是目前常見的CTLA-4抑制劑。Ipilimumab是一種單克隆抗體，能有效阻滯CTLA-4 的功能，削弱人體免疫系統(tǒng)殺死癌細(xì)胞的能力。美國FDA 于2011 年批準(zhǔn)Ipilimumab 用于治療晚期黑色素瘤。CHECKMate-032 研究探討了Ipilimumab、Nivolumab聯(lián)合使用與單獨(dú)使用Nivolumab 治療不同的晚期MIBC或轉(zhuǎn)移性實體腫瘤的安全性和有效性，包括一組MIBC 或轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，聯(lián)合用藥組（Nivolumab 1 mg/kg ± Ipilimumab 3 mg/kg）的PCR為38%，而單用Nivolumab（3 mg/kg）和Nivolumab 3 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 1 mg/kg兩組的PCR分別為25.6%和26.9%。其中PD-L1 高表達(dá)的晚期MIBC患者PCR 上升到58%，患者中位OS 為15.3 個月，而單用Nivolumab（3 mg/kg）組患者的中位OS 僅為9.9 個月。然而，聯(lián)合用藥組的3～4 級不良事件比單用Nivolumab 組更常見（3～4 級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為39%、27%）［19］。一項單臂ⅠB 期研究在的可行性，納入30例不能耐受鉑類化療或拒絕鉑類化療的NMIBC患者，在RC術(shù)前采用Nivolumab 1 mg/kg+Ipilimumab 3 mg/kg治療，96%的患者在治療12周內(nèi)進(jìn)行RC 手術(shù)，46%的患者實現(xiàn)了PCR，58%的患者降級為NMIBC，說明Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的聯(lián)合免疫治療MIBC 效果較好。［20］。目前正在進(jìn)行一項初步的臨床研究（NCT03520491），評估予以Nivolumab 的新輔助免疫單藥治療和Nivolumab 與Ipilimumab 聯(lián)合新輔助免疫治療無法耐受NAC 的MIBC患者的效果，該研究目的是觀察新輔助免疫治療后行RC+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的MIBC 患者比例，以便后續(xù)評估是否會因為聯(lián)合免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)而導(dǎo)致手術(shù)延遲或病情出現(xiàn)超進(jìn)展，目前該試驗尚無結(jié)論。與基于ICIs的新輔助免疫單藥治療的效果比較，Ipilimumab+Nivolumab 聯(lián)合免疫療法的完全應(yīng)答與CD8+存在基線或T效應(yīng)信號無關(guān)［20］。

一項試驗性的第一階段研究［21］中，共招募28 例具有不符合順鉑化療的高危MIBC 患者，采用Durvalumab+CTLA-4 抑制劑Tremlimumab 的聯(lián)合免疫療法治療，治療后21%的患者出現(xiàn)≥3級的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，RC 術(shù)后37.5%的患者觀察到PCR，58%的患者降級到NMIBC 或更低，說明該方案的有效性。此外，一項西班牙的隨機(jī)Ⅱ期研究［22］，將Duvalumab 和Tremlimumab 聯(lián)合治療同單獨(dú)使用化療進(jìn)行比較，結(jié)果表明特定基因的表達(dá)可能會反應(yīng)對ICIS的治療反應(yīng)，該聯(lián)合治療可作為干擾素（IFN）-γ免疫特征的MIBC 患者前瞻性選擇的一種新輔助治療方法。

2.3 ICIs聯(lián)合化療在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 ⅢA 期可切除的非小細(xì)胞肺癌［23］、HR 陽性/ERBB2 陰性和三陰性乳腺癌［24］治療中采用免疫療法聯(lián)合NAC 的療效已經(jīng)初步證明是有效的。免疫療法可能會促進(jìn)化療在MIBC 中的應(yīng)用。多項臨床研究正在評估這兩種方案的相關(guān)性，BLASST-1研究（NCT03294304）是一項多中心Ⅱ期臨床研究研究，評估MIBC 患者RC 治療前采用Nivolumab 聯(lián)合吉西他濱、順鉑進(jìn)行新輔助治療的安全性和有效性，結(jié)果提示發(fā)現(xiàn)，PCR 發(fā)生率為49%，3～4 級治療不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%，主要不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和腎功能不全?；颊咧? 例出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，其中2 例為甲狀腺炎、1 例術(shù)后出現(xiàn)Guillian Barre 綜合征，治療過程沒有患者因治療相關(guān)不良事件而導(dǎo)致RC 延遲，說明Nivolumab聯(lián)合吉西他濱、順鉑進(jìn)行聯(lián)合治療是相對安全有效［25］。一項正在進(jìn)行的第三階段隨機(jī)多中心臨床研究（NCT03732677）共納入1 050 例MIBC 患者，比較化療（順鉑和吉西他濱）和Durvalumab 聯(lián)合使用與單獨(dú)化療作為MIBC 新輔助治療的有效性和安全性，RFS 和無事件生存期是主要的預(yù)后指標(biāo)。Durvalumab 正被添加到MIBC 患者的多種化療的聯(lián)合方案中，目的是評估這種組合的安全性和耐受性。

KATO 等［26］選擇243 例PD-1 抑制劑治療后接受化療的MIBC 患者和1 196 例僅接受化療的患者對照，PD-1 抑制劑治療后接受化療MIBC 患者治療后ORR 值為18.9%，對照組僅為11.0%。且PD-1抑制劑預(yù)治療與化療存在協(xié)同抗腫瘤作用，但這種協(xié)同作用是暫時的，因此臨床價值有限。ICIs 聯(lián)合化療作為MIBC 第一線療法時，尚需要更多的國內(nèi)外臨床研究支持。

2.4 ICIs聯(lián)合放射治療（放療）在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 可行RC 治療的MIBC 患者，術(shù)前放療（RT）會降低腫瘤分期，但不能提高后續(xù)患者存活率。RT 有可能與免疫治療存在協(xié)同抗腫瘤作用，RT 可作為一種生物調(diào)節(jié)劑，誘導(dǎo)腫瘤組織中PD-L1表達(dá)，促進(jìn)免疫源性細(xì)胞凋亡及免疫標(biāo)記物表達(dá)，改善腫瘤患者預(yù)后［27］。一項前瞻性單臂多中心Ⅱ期研究（NCT03529890）納入33 例MIBC 患者，均為拒絕化療或不符合化療條件的患者，在RC 術(shù)前予Nivolumab 聯(lián)合RT 治療，后續(xù)評估治療的安全性，進(jìn)一步評價其作為MIBC 新輔助免疫治療的安全性，但該研究仍在繼續(xù)進(jìn)行中［28］。Radiant（NCT04543110）是一項第Ⅱ期的臨床研究，主要評估在不適或拒絕化療的MIBC 患者RC 術(shù)前采用Durvalumab 聯(lián)合RT治療的安全性，以PCR 為主要研究終點(diǎn)，但仍需需要更多臨床研究來進(jìn)一步驗證。

ICIs用于MIBC 新輔助免疫治療時，在提高免疫系統(tǒng)抗腫瘤活性的同時，也導(dǎo)致一系列免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse effects，irAEs）［29］。臨床上最常見的irAE 主要有疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹，其中疲勞的發(fā)生率為最高（16%～20%），其次是瘙癢和皮疹，發(fā)生率分別為10.6%、9.3%［30］。另外免疫相關(guān)的肺炎、心肌炎、致命性腹瀉等嚴(yán)重不良反應(yīng)可危及患者的生命安全。PD-1 抑制劑和PD-L1抑制劑用于MIBC 新輔助免疫治療時irAEs 發(fā)生率分別為0.36%、0.38%，常見死因為肺炎（35%）、肝炎（22%）和神經(jīng)毒性（15%）［31］。目前國內(nèi)外對于irAES 的處理方式基本已達(dá)成共識，2～3 級的irAEs需停止ICIs 治療，待癥狀恢復(fù)至1 級后可進(jìn)行后續(xù)治療，出現(xiàn)4 級irAEs 的患者需永久停止ICIs治療［32］。

綜上所述，派姆單抗（pembrolizumab）、阿替利珠單抗（atezolizumab）等ICIs 單藥作為MIBC 患者RC治療前的新輔助治療方案效果較好。ICIs與細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4抑制劑、化療、放射治療等方法用于MIBC 新輔助免疫治療。Pembrolizumab ICIs 與細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 抑制劑Ipilimumab 聯(lián)合用藥可提高M(jìn)IBC 患者RC 治療后PCR。Durvalumab與Tremlimumab聯(lián)合治療后MIBC患者免疫相關(guān)不良反應(yīng)輕。Nivolumab 聯(lián)合吉西他濱、順鉑治療存在協(xié)同抗腫瘤作用，治療后MIBC 患著客觀有效率較高，不良反應(yīng)輕。Nivolumab 聯(lián)合RT治療可降低患者腫瘤分期，促進(jìn)免疫源性細(xì)胞凋亡及免疫標(biāo)記物表達(dá)，改善腫瘤患者預(yù)后。ICIs 用于MIBC 患者新輔助免疫治療時免疫相關(guān)不良反應(yīng)主要有疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹等。