基于PDCA循環(huán)法干預病房藥品節(jié)余的持續(xù)改進

林清江 魏吟秋

基于PDCA循環(huán)法干預病房藥品節(jié)余的持續(xù)改進

林清江 魏吟秋

目的通過PDCA循環(huán)法，持續(xù)干預病房藥品節(jié)余，以減少病房藥品變質過期，促進藥品管理提升，保障醫(yī)療安全。同時探索一個合理的藥品結余模式，為政策制定和醫(yī)院精細化管理提供參考。方法回顧分析2014—2015年病房藥品節(jié)余的有關數據，運用PDCA循環(huán)法分析原因，并對其進行持續(xù)質量改進，使其達到一定合理程度。對比改進前后，節(jié)余藥品品種、數量、藥品相關不良事件例數、ST醫(yī)囑配送時間等指標。結果經PDCA循環(huán)法干預后，病房藥品節(jié)余品種、數量、不良事件數量、ST醫(yī)囑配送時間等均顯著降低，各項指標與干預前的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論通過干預病房藥品節(jié)余，有效地減少病房藥品變質過期，提升了藥品管理，保障醫(yī)療活動安全，同時也為藥房的改革提供一縷思路，值得探討應用。

PDCA循環(huán)法；藥品節(jié)余；改進；合理

藥品節(jié)余是“拼用”藥品等諸多原因產生的，由于業(yè)內對它存有不同的爭議，暫時處于法規(guī)的灰色地帶，是醫(yī)院藥品管理的盲區(qū)，如何監(jiān)管和合理節(jié)余藥品是醫(yī)院管理的無法避免的課題。2015年我院擬通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯合委員會（JCI）認證，JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式[1]。在JCI新標準下，藥品安全成為重點，藥品節(jié)余被推上整改的日程。PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是目前國際上通用的科學質量管理的工具[2]；本文基于PDCA循環(huán)法，對比改進前后病房藥品節(jié)余品種、數量、藥品不良事件例數、緊急醫(yī)囑(又稱ST醫(yī)囑)配送時間等指標，分析持續(xù)質量改進的結果，希望對規(guī)范醫(yī)院藥品合理結余有參考價值，為藥房的發(fā)展提供一縷思路。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集匯總2014、2015年我院住院部各病房、住院藥房以及靜脈藥物配制中心等各部門藥品的相關數據資料—每月病房藥品督查記錄單、每季度藥品節(jié)余盤盈數據等，以PDCA循環(huán)法干預措施實施前（2014年1—12月）為對照組，干預措施實施后（2015年1—12月）為觀察組，每組病房（全院共60個）每月隨機抽查兩次，共檢查1 440個頻次（共計2 880個），按照評價指標進行統(tǒng)計、比較分析。

1.2 方法

從2015年1月開始，我院各病房實施PDCA干預措施，進行藥品節(jié)余持續(xù)質量改進。

1.2.1 計劃階段（P） 第一步：收集情況與調研，發(fā)現問題。對全院60個病房護士工作站存放藥品開展調研；將護士站所存藥品的品種、數量，并與患者正在使用和將要使用的藥品數量、種類進行比較；詢問護士、實習生，確定出其所存的節(jié)余藥品并記錄。發(fā)現問題：病房儲存的節(jié)余藥品品種多、規(guī)格多、數量多，批號雜，堪似迷你藥房；儲存條件不合格，藥品容易變質、過期；無法使用的藥品隨意丟棄、處置，污染環(huán)境，直接威脅醫(yī)療安全；沒有入賬，缺乏有效監(jiān)管。

第二步：分析原因。品種、規(guī)格多：藥房藥品配送無法及時到位，特別對于ST醫(yī)囑的配送，無法保障臨床治療及時進行。批號、數量多：出院患者未帶走剩下的口服藥品；出院患者著急辦理出院，未遵醫(yī)囑執(zhí)行最后的輸液；以慢性病為主的科室，部分患者在住院期間自行回家數次，造成當日醫(yī)囑無法執(zhí)行；部分患者拒絕用藥；不同患者用同一種藥品時按劑量折算后，一支藥品可供2人或多人使用，節(jié)余出藥品，此以兒科居多[3]；在一個安全使用期內藥品，患者多次小劑量使用同一藥品，反復收費；藥師失誤多發(fā)藥品，護士未及時退還。變質、過期：藥物變質大多是因病房貯存不當導致的。例如美卡素（替米沙坦片）用紙袋或小藥杯存放，藥物吸潮而發(fā)生變質。維生素C片長時間接觸空氣中的氧氣而變質，變成黃色；遇光，在紫外線的作用下亦可變質。病房的冰箱不是專業(yè)的藥品冰箱，冷鏈藥品（疫苗、血液制品）容易受溫度影響，導致效價下降，甚至變質。藥品過期是由于藥品節(jié)余多，以致病房存放數量大，由于缺乏有效管理，藥品無法按先進先出，近效期先用的原則導致藥品過期，加上有些藥品標簽脫落及拆零的口服藥品沒有批號等原因導致的。藥品過期例如阿司匹林片，表面會有細小的結晶，為降解有害物質水楊酸，容易導致過敏和肝臟損害。

藥品變質、過期嚴重威脅醫(yī)療安全行為，輕者治療效果降低，重者過敏甚至直接威脅患者生命。

第三步：完善工作記錄，擬規(guī)范醫(yī)療行為，減少藥品節(jié)余品種、數量，合理產生藥品節(jié)余。

1.2.2 實施階段（D） 第一步：制定制度。明確藥品節(jié)余定義、目錄范圍，藥品節(jié)余正確合理運用方式。根據JCI評審標準，同時結合《藥品管理法》制訂《病房急救藥品管理制度》《病房備用藥品管理規(guī)范》，各科根據疾病特點確定所需藥品，建立合適的藥品儲存基數，報護理部和藥學部審核、備案[4]。

第二步：人員配備和考核指標、改進措施。對醫(yī)生、護士集中培訓，明確合理藥品節(jié)余的定義及病房藥品節(jié)余的現存弊端、危害，規(guī)范醫(yī)療行為，逐漸減少藥品在病房的節(jié)余；每個病房選出1名責任心強、經培訓、熟悉藥品管理的高年資護師負責病房藥品的管理；將節(jié)余藥品的合理性作為檢查護理質量的依據之一；統(tǒng)一全院各病房藥品的檢查、管理模式。

改進措施：改變藥品的調劑方式：由粗放型統(tǒng)配模式改為UDDS（單劑量配發(fā)），增配人員、設備，擴大靜配中心配置范圍：逐步由幾個科室到全院，由配置化療藥到靜脈全覆蓋，包括靜脈推注藥品，減少藥品在病房拼用。

表1 持續(xù)質量改進措施干預前后藥品相關指標的比較

重新設計全院統(tǒng)一的搶救車，由藥委會組織專家制定急救藥品目錄和基數，成立專門的藥品配送隊伍，提高藥品周轉效率，以減少科室備藥。

患者未使用或未執(zhí)行的藥品，先退費后退藥，減少等候時間，基數外的藥品不得在病房滯留，24小時內回退到藥房集中處理。

第三步：督促、改進項目。加強備用藥品目錄清單、基數管理，加強物流配送，加強和護理人員的溝通交流，督促他們發(fā)現發(fā)藥問題需及時反饋；藥學部進行資料收集分析，質量管理部對各部門做信息反饋與溝通。

1.2.3 檢查階段（C） 藥房藥師實行負責制，定點病房，定期到病房督查藥品質量，查看藥品節(jié)余情況，以及時發(fā)現問題，解決問題，認真檢查病房急救車及病房藥柜藥品效期，對病房備用藥品和節(jié)余藥品進行核查，在督查表詳細記錄。藥學部按月匯總數據，分析藥品使用、節(jié)余情況。

1.2.4 處理階段（A） 制度標準化：繼續(xù)完善藥品節(jié)余制度和指標的優(yōu)化，進一步改進，持續(xù)監(jiān)控：持續(xù)進行數據收集，直至新流程穩(wěn)定運行。

1.3 統(tǒng)計學方法

本次實驗數據采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用“n，%”表示，對比采用χ2檢驗，計量資料采用（均數±標準差）表示，對比采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經PDCA循環(huán)法措施干預后，藥品相關的不良事件數、ST醫(yī)囑配送時間、藥品節(jié)余及病房備藥在品種、數量均降低，干預后的各項指標與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體統(tǒng)計結果見表1。

3 討論

從結果中可知，PDCA循環(huán)法用于干預病房藥品節(jié)余的管理，科室備用藥品品種平均由57種降為6種，藥品節(jié)余的品種也由127種降為5種，數量上也有很大的降幅，藥品變質過期等不良事件減少了，顯著提高了病房藥品質量指標的合格率，從而有效保障住院患者用藥的有效性、安全性，提升藥學服務水平。

藥品節(jié)余是指在臨床治療用藥過程中，因招標及藥企供應市場藥品的規(guī)格與患者實際的用藥劑量不一致，由于藥品的合理拼用而產生的[5]。筆者認為，拼用藥品符合我國現階段國情及建設節(jié)約型社會的需要，尤其在當下醫(yī)藥改革大潮下，藥品零加成，財政補貼不到位，藥房在醫(yī)院的位置變得“尷尬”，支出占比大（藥品損耗、水電費、人員工資），合理的藥品節(jié)余是對醫(yī)療活動中出現破損、配置差錯的有效補給。

干預前，醫(yī)囑沒執(zhí)行、漏執(zhí)行，出院帶藥沒取走等原因導致諸多的“假節(jié)余”，容易產生糾紛。通過定期分析藥品節(jié)余數據，能間接反應諸如有無過度醫(yī)療、不合理用藥、大處方以及護士是否按醫(yī)囑給患者用藥等問題[6]。

在日常拼用節(jié)余藥品時，也應該考慮患者費用承擔，對于不同的藥品，可采取靈活的結算方式：一日取整結算、隔日取整結算、出院取整結算；減少患者費用支出[7]。

對于藥品節(jié)余的合理度，筆者認為，在扣除日常損耗后，如有盈余，應該設立專賬，用于三無人員、生活困難、義診贈藥的支出[8]；同時應將其作為質量考核標準之一，定期對藥品節(jié)余數據進行分析、反饋，對于高頻的藥品，可采購適合臨床使用的規(guī)格，控制減少病房藥品節(jié)余的規(guī)模。

綜上，在干預病房藥品節(jié)余，促進病房藥品管理規(guī)范化、科學化，保障患者用藥安全的過程中，PDCA 循環(huán)法是科學的管理方法。

[1] 胡敏敏，瞿甦，易利華． JCI思維在中國醫(yī)院質量與安全管理中的創(chuàng)新應用[J]． 中國醫(yī)院管理，2017，37（3）：69-71．

[2] 陳彩虹，何寧月，林慧玲． PDCA循環(huán)模式在提高住院患者護理巡視率中的應用研究[J]． 中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（6）：146-149．

[3] 許安有，于闐，許麗麗． 臨床結余藥品調查分析與護理管理對策[J]． 中外醫(yī)學研究，2015，13（31）：151-152，153．

[4] 楊冬梅，劉俊，安益國，等． 運用PDCA循環(huán)干預病區(qū)藥品管理[J]．中國藥學雜志，2013，48（11）：941-943．

[5] 李樂波． 管住不必要的藥品節(jié)余[N]． 健康報，2016-11-19（3）．[6] 李爽，張樹江． 新醫(yī)改背景下過度醫(yī)療的原因及其對策分析[J]．中國衛(wèi)生產業(yè)，2017，14（9）：196-198．

[7] 尚文剛． 新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理實踐[J]． 現代醫(yī)院，2017，17（6）：781-783．

[8] 陳婷，謝升陽，吳仁杰． 藥品零差價對公立醫(yī)院合理用藥的影響[J]． 中國醫(yī)院，2016，20（2）：32-33．

PDCA Cycle Savings Based on Ward Drug Intervention

LIN Qingjiang WEI Yinqiu Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo investigate a reasonable model of drug balance and the protection of medical safety for providing a reference of policy development and hospital fine management through reducing the deterioration of the ward drug and promoting drug management by the model of PDCA cycle.MethodsThe relevant data of drug savings in ward from 2014 to 2015 was analyzed retrospectively. A reasonable degree of drug savings was achieved through analyzing the causes and making continuous quality improvement by using the method of PDCA cycle. Some indicators including the varieties and quantity of saving drug, the occurrence of drugrelated adverse events, and the delivery time of ST doctor were compared after the model of PDCA cycle.ResultsCompared with the traditional method, the indicators of the varieties and quantity of saving drug, the occurrence of drug-related adverse events, and the delivery time of ST doctor were decreased significantly (P ＜ 0.05) after using the PDCA cycle method.ConclusionThe intervention in the ward of drug savings can effectively ensure the medical safety and provide a series of ideas for the reform of the pharmacy, due to reducing the deterioration of the ward drug and enhancing the drug management, it is worth trying to apply.

PDCA cycle; drug savings; improvement; reasonable

R954

A

1674-9316（2017）23-0096-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．048

廈門大學附屬第一醫(yī)院藥學部，福建 廈門 361003

魏吟秋