小兒喉罩全麻術(shù)后在PACU應(yīng)用精細(xì)化復(fù)蘇護(hù)理的效果觀察

吳寧寧 何政國

小兒喉罩全麻術(shù)后在PACU應(yīng)用精細(xì)化復(fù)蘇護(hù)理的效果觀察

吳寧寧 何政國

目的探討小兒喉罩全麻在PACU應(yīng)用精細(xì)化復(fù)蘇護(hù)理的臨床效果。方法選擇300例小兒喉罩全麻術(shù)后在PACU等待蘇醒的患兒，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各150例。觀察組采用密切監(jiān)護(hù)生命體征、加強(qiáng)呼吸道管理、適宜的體位護(hù)理；對照組給予常規(guī)的復(fù)蘇護(hù)理。比較兩組患兒在PACU復(fù)蘇期間的惡心嘔吐、聲音嘶啞、咽痛、低氧血癥、躁動等并發(fā)癥。結(jié)果觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論小兒喉罩全麻在PACU應(yīng)用精細(xì)化的復(fù)蘇護(hù)理，可有效減少患兒復(fù)蘇期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患兒快速康復(fù)。

小兒；喉罩；麻醉；復(fù)蘇護(hù)理

喉罩（Laryngeal Mask Airway, LMA）是由英國醫(yī)生Brain 于1981年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產(chǎn)，并應(yīng)用于臨床。喉罩（LMA）是由一個可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部，給喉罩氣囊充氣，膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個低壓的密封罩，喉罩連極管通向口腔外可與呼吸機(jī)相連，可自主呼吸或正壓通氣。喉罩與氣管插管相比較，刺激小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)輕、嗆咳少、分泌物少，可應(yīng)用于一些短小手術(shù)；操作簡單、易學(xué),在急救和困難氣道應(yīng)用方便；無須喉鏡和肌松藥便可置入，所需麻醉藥少，可保持自主呼吸，術(shù)后復(fù)蘇快。喉罩的缺點(diǎn)是密封效果不好，胃脹發(fā)生率高，IPPV時(shí)會導(dǎo)致胃脹氣；同時(shí)容易出現(xiàn)食管返流，對未進(jìn)食的患者不能有效防止誤吸；喉罩不宜進(jìn)行過強(qiáng)的正壓通氣；口腔分泌物增多。針對小兒喉罩麻醉的特點(diǎn)，我科在小兒喉罩復(fù)蘇護(hù)理中注重復(fù)蘇前的準(zhǔn)備，安全的呼吸道管理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，精準(zhǔn)地掌握拔管時(shí)機(jī)，適宜體位護(hù)理，和患兒安撫護(hù)理等精細(xì)化復(fù)蘇護(hù)理措施，有效降低小兒喉罩麻醉復(fù)蘇期的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2016年6—10月小兒喉罩麻醉復(fù)蘇患兒300例，均采用三代喉罩全麻插管，術(shù)前所有患兒無呼吸道感染，肝腎功心功能正常，無使用喉罩禁忌證，均符合外科手術(shù)指征。采用隨機(jī)平行對照方法將其分為觀察組和對照組各150例。對照組患兒男122例，女28例；年齡1～12歲，平均（5.0±2.5）歲；無合并癥。觀察組患兒男127例，女23例；年齡1～12歲，平均（5.0±2.7）歲；無合并癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別，年齡，合并史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒采取傳統(tǒng)的PACU恢復(fù)室復(fù)蘇護(hù)理模式。

觀察組患兒在對照組采取PACU常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用小兒喉罩全麻復(fù)蘇的精細(xì)化護(hù)理[1]：術(shù)前訪視患兒采用IPAD動漫宣教、精準(zhǔn)護(hù)理評估、準(zhǔn)確地拔除喉罩、復(fù)蘇特殊體位護(hù)理等主要措施，有效降低小兒喉罩全麻復(fù)蘇的并發(fā)癥。具體措施如下：

1.2.1 麻醉前的訪視和指導(dǎo)[2]麻醉前了解手術(shù)患兒的基本病情和相關(guān)檢查報(bào)告，同時(shí)采用IPAD的動漫視頻向年齡大于3歲患兒示教麻醉前后的相關(guān)知識和注意事項(xiàng)，并和患兒互動建立感情，盡量避免麻醉前抵觸，減少因哭鬧誘發(fā)氣道痙攣，胃內(nèi)積氣誘發(fā)惡心嘔吐。

1.2.2 復(fù)蘇前的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，提前遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)[3]，監(jiān)護(hù)儀、吸痰物品、氧氣和吸引器、搶救設(shè)備（簡易呼吸囊、面罩、二次插管準(zhǔn)備、口咽和鼻咽通氣管）、墊巾、藥品（拮抗藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、搶救藥等）、保暖設(shè)備。

1.2.3 復(fù)蘇人員配置 一般按照床護(hù)比1:1，配置訓(xùn)練有素小兒外科手術(shù)臨床復(fù)蘇護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，能對病情評估和處理的護(hù)師級以上的護(hù)士。同時(shí)要求主治麻醉醫(yī)生在場。

1.2.4 安全的轉(zhuǎn)運(yùn)[4]和交接 手術(shù)結(jié)束后，檢查和固定好喉罩，由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士將患兒送到恢復(fù)室并進(jìn)行床邊交接，運(yùn)送過程必須采用簡易呼吸囊和氧氣保證通氣，同時(shí)注意推車平穩(wěn)運(yùn)送，避免牽拉喉罩造成喉罩移位。

1.2.5 安全的呼吸機(jī)管理 根據(jù)預(yù)先設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)連接呼吸機(jī)，并做好固定。螺紋管長度合適，不能牽拉引起移位或者脫管。如果患者有自主呼吸的，可以連接氧氣管。聽診雙肺呼吸音，查看胸廓起伏，檢查喉罩是否漏氣，避免喉罩漏氣造成低氧血癥，或者腹內(nèi)壓增高。

1.2.6 嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) 連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2、心率、體溫等。嚴(yán)密的觀察生命征及其頭位、體位[5]、喉罩的位置，以防止呼吸道梗阻和喉罩意外拔出。

1.2.7 適當(dāng)?shù)募s束 患兒進(jìn)入PACU適當(dāng)?shù)募s束，防止在蘇醒過程喉罩非計(jì)劃拔出。同時(shí)注意呼吸回路的長度適宜，并進(jìn)行固定，防止?fàn)坷斐珊碚忠莆换蛘呙摮?。頭部可以放置“U”形的體位固定墊，有效防止喉罩移位。

1.2.8 正確掌握喉罩拔管時(shí)機(jī) 嚴(yán)格掌握喉罩拔管時(shí)機(jī)，拔出喉罩的臨床指征：吞咽反射、喉罩通氣罩張力增加、主動肢體運(yùn)動、生命征平穩(wěn)、血氧＞98%等。拔管過早會因氣道松弛導(dǎo)致梗阻；待患兒完全清醒后拔出則易發(fā)生惡心、嗆咳；介于清醒和非清醒拔出喉罩時(shí)易發(fā)生喉痙攣；患兒有了吞咽反射時(shí)，會造成喉罩移位或者脫出，喉罩移位容易造成通氣不足，血氧下降，氣體進(jìn)入食道造成胃脹氣腹內(nèi)壓增高影響呼吸。正確掌握喉罩的拔管時(shí)機(jī)至關(guān)重要，有效避免各種并發(fā)癥。

1.2.9 拔管前的吸引 吸引指征：通氣管中有分泌物、痰鳴、液體溢出口腔等。呼吸道內(nèi)過多的分泌物引起氣道阻塞引起缺氧、躁動。吸引不當(dāng)容易引起喉痙攣。因此拔出喉罩前，正確的吸引是：根據(jù)患兒的吸引指征，啟用呼吸機(jī)的“吸痰”模式，吸純氧2分鐘，調(diào)節(jié)吸引器壓力為20.0～26 kpa，選擇合適的吸痰管,為患者吸引管內(nèi)徑的3/4，無負(fù)壓狀態(tài)下進(jìn)入吸引管，每次吸痰不超過10 s，最多吸痰3次。吸痰時(shí)注意觀察血氧、呼吸頻率等。避免患兒出現(xiàn)嗆咳時(shí)吸痰，動作輕柔，防止喉痙攣的發(fā)生。

1.2.10 拔出喉罩 患兒出現(xiàn)吞咽動作，咽反射增強(qiáng)，有意識的肢體活動時(shí)可考慮拔管。先脫機(jī)，將患兒頭部偏向一側(cè)或者側(cè)臥位，囑患兒不要緊張，睜開眼睛，張開嘴，一手提住通氣管，一手將雙唇分開，順著喉罩弧度輕輕拔出喉罩。拔出喉罩后，檢查口咽部情況，是否有分泌物，是否有損傷，囑患兒咳嗽，聽診患兒的聲音是否嘶啞。對能配合的患兒鼓勵咳嗽，不能配合的患兒可以拍背刺激咳嗽，及時(shí)清除口咽分泌物。并且清潔口唇及面部痰跡和膠布痕跡。

1.2.11 拔出喉罩預(yù)防并發(fā)癥[6]的護(hù)理 拔出喉罩后，由于麻醉的殘余作用，部分患兒處于睡眠狀態(tài)。肥胖和換牙期的患兒容易舌后墜，因此拔管后，常規(guī)床邊備好肩墊、簡易呼吸囊、口咽通氣管、二次插管準(zhǔn)備。出現(xiàn)通氣障礙血氧下降時(shí)，立即抬下頜，在肩胛下墊肩墊，提高氧流量，簡易呼吸囊加壓通氣等措施，及時(shí)有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。

1.2.12 心理護(hù)理[7]當(dāng)患兒蘇醒后睜開眼，看見陌生的環(huán)境及儀器的聲音，會非?？謶趾ε?，許多孩子會哭鬧，這樣容易引起聲音嘶啞、咽痛、惡心嘔吐等。在患兒拔出喉罩后，可以環(huán)抱患兒，撫摸患兒前額，采用哄抱和撫觸護(hù)理，較小的患兒會安靜入睡。較大的患兒可以采取講故事、多媒體播放童話故事、兒歌、玩具、獎勵貼紙等方式取得患兒的配合，減少患兒哭鬧，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.13 疼痛的護(hù)理 根據(jù)影響患兒術(shù)后疼痛的原因如年齡、心理因素、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式以及鎮(zhèn)痛方式等因素，正確評估患兒是否需要鎮(zhèn)痛，可以在蘇醒前先適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，提前有效干預(yù)疼痛。在蘇醒后，按照FPS[8]、PIPP、NIPS、FLACC等評分方式正確評估患兒的疼痛分值，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，同時(shí)給予安撫、撫觸護(hù)理、環(huán)抱護(hù)理、互動游戲等轉(zhuǎn)移注意力和激勵護(hù)理等方式，最大程度減輕患兒害怕恐懼的心理，減少患兒因?yàn)榇舐暱摁[引起咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥，同時(shí)降低疼痛引起的煩躁躁動的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組小兒喉罩全麻的患兒在PACU復(fù)蘇護(hù)理期間的低氧血癥、咽痛、聲音嘶啞、躁動、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組低氧血癥6例，咽痛8例，聲音嘶啞9例，躁動12例，嘔吐2例；對照組低氧血癥20例，咽痛16例，聲音嘶啞18例，躁動28例，嘔吐5例。其中觀察組低氧血癥、咽痛、聲音嘶啞、躁動、嘔吐均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

喉罩置入操作簡單，刺激小，心血管反應(yīng)輕。但是小兒喉罩全麻拔出后常常出現(xiàn)各種氣道并發(fā)癥[9]如氣道梗阻、喉頭水腫、呼吸抑制、肺誤吸引起的低氧血癥等。因此我科在小兒喉罩全麻后應(yīng)用精準(zhǔn)地護(hù)理評估、精細(xì)化地呼吸道管理，準(zhǔn)確掌握拔出喉罩的時(shí)機(jī)，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、合適的體位護(hù)理等各種措施有效預(yù)防小兒喉罩全麻復(fù)蘇的低氧血癥并發(fā)癥。小兒在全麻蘇醒后因?yàn)榭吹侥吧沫h(huán)境，會害怕而大聲哭鬧，出現(xiàn)聲音嘶啞，因此在患兒清醒拔出喉罩后，采用心理護(hù)理，環(huán)抱患兒，撫摸患兒前額，讓患兒安靜和愿意合作，有效預(yù)防聲音嘶啞并發(fā)癥的發(fā)生。喉罩置管的刺激造成拔管后很多大于3歲的患兒經(jīng)常哭訴咽喉疼痛，同時(shí)因?yàn)樘弁创碳せ純撼霈F(xiàn)躁動，因此患兒蘇醒后按照FPS、PIPP、NIPS、FLACC等評分方式正確評估患兒的疼痛分值，采用互動游戲等轉(zhuǎn)移注意力和激勵護(hù)理等疼痛護(hù)理方式，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，有效降低患者全麻復(fù)蘇后患兒的咽痛和躁動的并發(fā)癥。喉罩全麻患者口咽部由于喉罩刺激，分泌物增加，應(yīng)及時(shí)檢查口咽部是否有分泌物，鼓勵患兒咳出，防止反復(fù)吸痰刺激咽部引起惡心嘔吐。因此，小兒喉罩全麻精細(xì)化的復(fù)蘇護(hù)理有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保了麻醉手術(shù)后復(fù)蘇的患兒的安全與舒適。

表1 兩組患兒PACU復(fù)蘇期的并發(fā)癥比較

[1] 田玉科． 小兒麻醉[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：148-149．

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[3] 謝柏樟． 實(shí)用麻醉技術(shù)[M]． 上海：上?？茖W(xué)出版社，2001：127-130．

[4] 王淑和，黃朵香． 全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)因素評估及對策 [J]． 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（11）：39-40．

[5] 鄧曼麗，張偉麗，路曉霞，等． 全麻手術(shù)后患者最適宜體位的分析及護(hù)理[J]． 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（31）：3768-3770．

[6] 安小鳳，鐘泰迪，祁海鷗． 全麻復(fù)蘇期發(fā)生嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥相關(guān)因素分析與防治新進(jìn)展 [J]． 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（2）：145-148．

[7] 馬洪濤，韓文君． 麻醉護(hù)理工作手冊[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：52-53．

[8] 屠偉峰． 麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學(xué)[M]． 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：562-563．

[9] Richard D．Urman，Alan D．Kaye． 楊承祥，主譯 ． 中度與深度鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用[M]． 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：119-121．

The Effects Observation on Refined Recovery Care Used in Postoperative Children With Laryngeal Mask Airway Under General Anesthesia in PACU

WU Ningning HE Zhengguo Operation Room, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo investigatethe clinical effects of refined recovery nursing used in postoperative children under general anesthesia (GA)with laryngeal mask airway (LMA) in post-anesthesia care unit(PACU).Methods300 cases of postoperative children with LMA after GA waiting to wake up in PACU were selected, who were randomly divided into observation group and control group, 150 cases in each group. The cases of the observation group were adopted strict monitoring of vital signs,strengthening the management of the children’s respiratory tract and appropriate children’s body position nursing. The cases of the control group were

regular resuscitation nursing. Complications such as nausea and vomiting, hoarseness, sore throat, hypoxemia and move restlessly were compared between the two groups in PACU during the recovery time.ResultsThecomplication rates were significantly lower in observation group than those in control group, and the difference was statistically significant (P ＜ 0.05).ConclusionThe refined recovery nursing used in postoperative children with LMA after GA waiting to wake up in PACU, which can effectively reduce the incidence of complications of the children’s recovery period, shorten the hospital stay, reduce the cost of hospitalization, and promote the rapid recovery of the children.

children; laryngeal mask airway; anesthesia; recovery nursing

R473

A

1674-9316（2017）23-0188-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．093

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 廈門 361003

何政國