急性結(jié)石型膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

曹能琦　花紅碧　魏春生　曹曉剛

【摘要】 目的：總結(jié)急性結(jié)石型膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除方案時(shí)轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的各種誘因。方法：從2014年1月-2016年12月因急性結(jié)石型膽囊炎進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的患者中隨機(jī)抽選120例進(jìn)行分析，均行腹腔鏡膽囊切除方案，其中有10例患者中轉(zhuǎn)開腹方案，為A組，而持續(xù)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除方案的110例為B組，對(duì)兩組臨床資料與手術(shù)過程進(jìn)行回顧，并分析兩組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間以及出血量等。結(jié)果：A組10例患者術(shù)后住院時(shí)間（6.72±1.33）d，B組110例為（3.72±0.63）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間以及出血量等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，多因素分析顯示醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病發(fā)作次數(shù)及膽囊壁組織厚度等是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：當(dāng)急性結(jié)石型膽囊炎患者接受治療時(shí)，予以腹腔鏡膽囊切除方案，在多種因素的影響下，可能需中轉(zhuǎn)行開腹方案，因此術(shù)前要嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估工作，通過了解患者風(fēng)險(xiǎn)因素，以提升手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除方案； 急性結(jié)石型膽囊炎； 中轉(zhuǎn)開腹； 臨床誘因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.037 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）27-0069-02

對(duì)于急性結(jié)石型膽囊炎的治療，臨床已經(jīng)對(duì)腹腔鏡膽囊切除方案進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用，此種手術(shù)具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等多個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)，但在相關(guān)因素的影響下，需中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，不僅會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)異常增加，而且還會(huì)使患者術(shù)后住院時(shí)間被延長，所以要加以防范[1]。筆者所在醫(yī)院2014年

1月-2016年12月共10例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中轉(zhuǎn)實(shí)施了開腹手術(shù)，本次研究對(duì)這10例患者的臨床資料、手術(shù)過程進(jìn)行回顧，總結(jié)腹腔鏡膽囊切除方案中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的各種原因，現(xiàn)對(duì)研究進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年1月-2016年12月因急性結(jié)石型膽囊炎進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的患者中隨機(jī)抽選120例進(jìn)行分析，均行腹腔鏡膽囊切除方案。其中，有10例患者中轉(zhuǎn)開腹方案，為A組，本組男6例，女4例，年齡21～83歲，平均（56.9±12.63）歲。持續(xù)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除方案的110例為B組，本組男56例，女54例，年齡20～85歲，平均（57.3±13.25）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）施予麻醉后，以常規(guī)四孔法施予手術(shù)，選中臍部下緣1 cm處，穿刺后常規(guī)對(duì)人工氣腹進(jìn)行建立，并且緩慢置入腔鏡。（2）定位劍突右下方后即可予以穿刺，作為主操作孔，將相關(guān)手術(shù)器械置入。（3）選中患者右側(cè)鎖骨中線及右腋前線肋緣下2 cm處，作為副操作孔。（4）術(shù)中一旦有中轉(zhuǎn)開腹的指征出現(xiàn)，立即行開腹手術(shù)：即于右肋下緣作斜形切口，8 cm左右，入腹后，以紗布對(duì)膽囊下方與左側(cè)的臟器進(jìn)行隔離，以對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行充分暴露，游離處理膽囊管，切除膽囊，對(duì)膽囊管進(jìn)行結(jié)扎處理，施予電凝止血，對(duì)引流管進(jìn)行留置，逐層縫合切口，完成手術(shù)[2]。

1.2.2 臨床研究方法 分析所有患者圍術(shù)期身體狀況、一般資料等信息，并初步判斷中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的具體原因，予以單因素分析后，再施以多因素分析，以判斷中轉(zhuǎn)開腹的各種誘因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此組研究所獲得的數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0來進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

A組10例患者術(shù)后住院時(shí)間（6.72±1.33）d，B組110例為（3.72±0.63）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間及出血量等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 中轉(zhuǎn)開腹患者單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示白細(xì)胞指數(shù)、疾病發(fā)作時(shí)間、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病發(fā)作次數(shù)以及膽囊壁組織厚度等與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)（P<0.05）

2.3 中轉(zhuǎn)開腹患者多因素分析

通過對(duì)單因素結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，予以Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病發(fā)作次數(shù)及膽囊壁組織厚度等是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素（P<0.05）

3 討論

黃尚書等[3]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡屏幕下的術(shù)野與開腹所見術(shù)野有一定差別性，如果手術(shù)操作者技術(shù)不夠熟練，易導(dǎo)致解剖不清晰、定位不夠準(zhǔn)確、操作控制不合理等出現(xiàn)，對(duì)患者器官造成損傷。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中恰當(dāng)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)并不意味著手術(shù)失敗，而是為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥、減輕患者痛苦而采取的措施，依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)中轉(zhuǎn)實(shí)施開放手術(shù)，可使手術(shù)成功率得到提升[4-7]。此次研究發(fā)現(xiàn)，入選的120例患者中，有10例轉(zhuǎn)開腹，發(fā)生率8.33%，不僅會(huì)使患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及通氣時(shí)間延長，而且還會(huì)加大出血量，通過分析其單因素，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞指數(shù)、疾病發(fā)作時(shí)間、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病發(fā)作次數(shù)以及膽囊壁組織厚度等，而多因素分析結(jié)果為醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病發(fā)作次數(shù)以及膽囊壁組織厚度等。

鑒于此，為防止中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行明確，除了要求手術(shù)操作者不斷對(duì)自身的操作水平進(jìn)行提升外，還要明確掌握患者肝膽系統(tǒng)解剖、變異情況，并且對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性、難易程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者白細(xì)胞指數(shù)、疾病發(fā)作時(shí)間、疾病發(fā)作次數(shù)以及膽囊壁組織厚度等進(jìn)行準(zhǔn)確記錄、測(cè)定，及時(shí)排除手術(shù)禁忌[7-8]。同時(shí)，在操作過程中，應(yīng)該更為謹(jǐn)慎，尤其是對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離時(shí)，需將鈍性分離與銳性分離聯(lián)合起來應(yīng)用，術(shù)中一旦有操作困難、出現(xiàn)難以控制、疑似膽管損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，以保證手術(shù)的安全性[9-10]。

綜上所述，當(dāng)急性結(jié)石型膽囊炎患者接受治療時(shí)，予以腹腔鏡膽囊切除方案，在多種因素的影響下，可能需中轉(zhuǎn)行開腹方案，因此術(shù)前要嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估工作，通過了解患者風(fēng)險(xiǎn)因素，以提升手術(shù)安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]付旭軍，胡慶華，程金儒，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（7）：999-1001.

[2]魏彬，蔡青山，王志峰，等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[J].肝膽外科雜志，2015，23（4）：273-276.

[3]黃尚書，梁偉新，羅莉蕓，等.經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流后擇期腹腔鏡手術(shù)治療高危結(jié)石性化膿性膽囊炎40例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（22）：2605-2606，2610.

[4] Fuks D，Cosse C，Sabbagh C，et al.Can we consider day-case laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis identification of potentially eligible patients[J].Journal of Surgical Research：Clinical and Laboratory Investigation，2014，186（1）：142-149.

[5]孔錫根，萬里鵬，王繼陽，等.膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及時(shí)機(jī)探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（15）：5-7.

[6]馬秀華.腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)以及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[EB/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（15）：18，20.

[7] Gunay Y，Bircan H Y，Emek E，et al.The Management of Acute Cholecystitis in Chronic Hemodialysis Patients：Percutaneous Cholecystostomy Versus Cholecystectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery：Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2013，17（2）：319-325.

[8]鄒奇，王勇，陳杰，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期手術(shù)治療高齡高危急性化膿性膽囊炎47例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（18）：2981-2982.

[9]陳武生.開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎30例臨床分析[EB/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（28）：68.

[10]劉亞新.開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎23例臨床分析[EB/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（28）：87.

（收稿日期：2017-05-08）