股骨頭缺血性壞死保髖術后聯(lián)合體外沖擊波治療的臨床觀察

陳盛　陳定家

【摘要】 目的：觀察股骨頭缺血性壞死病灶清除加取自體髂骨植骨術后聯(lián)合體外沖擊波治療對ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的治療效果。方法：將52例ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者行病灶清除加取自體髂骨植骨術后，配合體外沖擊波沖擊治療。結(jié)果：總有效率達95.7%。結(jié)論：病灶清除加取自體髂骨植骨術后聯(lián)合體外沖擊波治療對ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死具有促進植骨生長，延緩股骨頭塌陷，以及緩解疼痛，改善關節(jié)功能的功效。

【關鍵詞】 股骨頭缺血性壞死； ARCO分期； 病灶清除加取自體髂骨植骨術； 體外沖擊波治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.096 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）27-0180-02

股骨頭缺血性壞死（Osteonecrosis of the femoral head）是指各種原因?qū)е鹿晒穷^血供不足，引起骨細胞凋亡，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變甚至塌陷，嚴重影響髖關節(jié)功能的一種疾病，早期主要表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛和活動受限，晚期有約80%的患者在1～3年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷[1]，嚴重影響髖關節(jié)功能。對股骨頭缺血性壞死的早期診斷和治療非常關鍵，因為股骨頭塌陷后，最終只能選擇行人工髖關節(jié)置換手術；目前報道的對于早期股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，主要分為手術治療和非手術治療。2010年2月-2016年2月筆者所在醫(yī)院采用病灶清除加取自體髂骨植骨術配合體外沖擊波沖擊治療非創(chuàng)傷性早期股骨頭缺性壞死取得較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合上述標準的患者共52例，其中男41例，女11例，單側(cè)發(fā)病35例，雙側(cè)發(fā)病17例。酒精性26例，激素性19例，未明確病因者7例，診斷年齡35～63歲，平均48歲。按ARCO分期標準，Ⅰ期32髖，Ⅱ期26髖，Ⅲ期11髖。

1.2 納入及分期標準

符合日本厚生骨壞死研究會的診斷標準；按國際骨循環(huán)研究會（ARCO）提出的臨床分期標準[2]，為Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期的股骨頭無塌陷或塌陷小于2 mm的患者。ARCO分期：0期：X線、骨掃描、MRI檢查未見異常，Ⅰ期：X線顯示正常，骨掃描和/或MRI檢查檢出；Ⅱ期：X線檢查無新月征，股骨頭內(nèi)見囊性變和骨質(zhì)硬化，骨掃描和/或MRI檢查出現(xiàn)異常；Ⅲ期：X線見新月征或股骨頭軟骨下骨塌陷，但是股骨頭無變扁；Ⅳ期：關節(jié)間隙狹窄，或髖臼破壞。

1.3 排除標準

（1）有嚴重的心肺功能不全者；（2）肝腎功能不全、糖尿病、高血壓控制不穩(wěn)定，不能耐受手術者；（3）有造血系統(tǒng)疾病者；（4）3個月內(nèi)有腦?；蛐墓２∈氛?；（5）精神疾病或依從性差，不能配合治療者；（6）妊娠及哺乳期婦女；（7）治療部位有破潰及感染者；（8）髖部創(chuàng)傷引起的股骨頭缺血性壞死[3]。

1.4 治療方法

病灶清除加取自體髂骨植骨術：取患髖同側(cè)髂前上棘髂骨骨塊約2 cm×2 cm×1 cm，剪碎后備用。再取髖關節(jié)外側(cè)切口，于闊筋膜張肌和臀中肌間隙進入，直接顯露至髖關節(jié)囊前側(cè)，切開關節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭前側(cè)，在頭軟骨下緣股骨頸前面中部鑿開一個方孔約1.5 cm×1.5 cm，保留方形骨塊。用刮匙深入骨洞中刮除股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)所有死骨，盡量刮除干凈。將剪碎的髂骨碎塊植入股骨頭空腔內(nèi)，壓實。再將股骨頸開窗的方形骨塊放回骨洞開口處，用一枚可吸收釘固定。術后持續(xù)皮膚牽引3周，重量3～5 kg。

體外沖擊波治療：治療儀為瑞士STORZ發(fā)散式體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)；術后3周解除皮牽引后開始治療；取健側(cè)臥位，屈髖屈膝，髖關節(jié)過屈位，治療點包括三點，一是髂前上棘與股骨粗隆連線中點，二是髂后上棘與股骨粗隆連線中外1/3處（還跳穴），三是股骨粗隆與坐骨結(jié)節(jié)連線中點，選用D20探頭，壓力中，壓力：1.5～3.5 bar，頻率：10～15 Hz，以三個治療點向股骨頭方向沖擊約1000次，以患者感覺到酸痛感為度，每次治療沖擊約4000～5000次，每周治療1次，共8次。

患者行病灶清除加取自體髂骨植骨術后患肢不負重6個月，持雙拐逐步負重，1年后完全負重。

1.5 療效判定標準

評價以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中股骨頭缺血性壞死的療效標準為依據(jù)[4]。優(yōu)良：活動及靜休時髖關節(jié)均無疼痛癥狀，行走正常，無跛行，下肢無短縮，髖關節(jié)活動范圍正常，X線片見無壞死及增生硬化；可：疼痛癥狀輕，下肢短縮小于l cm，髖關節(jié)活動范圍受限，X線片見股骨頭稍變形；差：髖關節(jié)疼痛癥狀明顯，X線片見股骨頭塌陷。

2 結(jié)果

治療結(jié)果：優(yōu)良48髖，可18髖，差3髖，總有效率達95.7%（66/69）

3 討論

股骨頭壞死后，與正常骨質(zhì)交界處有一層反應性新生骨，較厚且質(zhì)地硬。形成了正常骨與病變區(qū)的一層屏障，妨礙壞死區(qū)的血液循環(huán)的重建[5]。病灶清除加取自體髂骨植骨術被廣泛應用于股骨頭缺血性壞死的早中期治療。通過開窗及病灶清除，直達病變區(qū)域，清除死骨，去除硬化帶，可以降低股骨頭內(nèi)壓力，打通壞死區(qū)與正常骨之間的屏障，有利于股骨頭血液循環(huán)的恢復和重建及壞死區(qū)新生骨的爬行替代[6-8]。緊密的植骨能加強股骨頭的強度，減少術后塌陷的可能。

旋股內(nèi)側(cè)動脈是股骨頭最主要的營養(yǎng)供應血管，其狹窄或閉塞是導致股骨頭缺血性壞死的主要原因[9]。沖擊波作用于組織后會產(chǎn)生不同的機械應力效應，主要拉應力和壓應力，拉應力可以促進微循環(huán)，壓應力使細胞彈性變形，通過這種能量的吸收引發(fā)骨的生成和血管生成效應[10]。沖擊波治療還能夠誘導骨鈣蛋白的產(chǎn)生和生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等的釋放，刺激骨髓基質(zhì)細胞向骨母細胞及骨皮質(zhì)細胞的分化；刺激血管內(nèi)皮細胞增殖，從而促進血管新生和改善血液供應。其作用于股骨頭周圍的供應血管后，擊碎栓塞，疏通血管，加快血液流速，刺激血管再生，在股骨頭周圍形成新生的血液循環(huán)，恢復股骨頭壞死區(qū)骨細胞的血液供應，使壞死區(qū)骨組織重新修復[11-12]。endprint

通過對股骨頭壞死區(qū)的病灶清除加取自體髂骨植骨術，去除死骨及硬化帶屏障，減輕股骨頭內(nèi)壓力，并植入活力良好的松質(zhì)骨，配合體外沖擊治療，恢復股骨頭血供，促進植骨生長，使股骨頭的結(jié)構(gòu)得到修復，改善髖關節(jié)功能及緩解疼痛，延緩股骨頭塌陷的時間，取得滿意的療效，是一種較好的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的治療方法。

參考文獻

[1] Ohzono K，Saito M，Sugano N，et al.The Fate of Nontraumatic Avascular Necrosis of the Femoral Head： A Radiologic Classification to Formulate Prognosis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1992，277：73-78.

[2]郭宇寧，衛(wèi)小春.股骨頭缺血性壞死的分期[J].實用骨科雜志，2007，13（9）：535-540.

[3]李平，楊凱，劉強，等.ESWT對兔激素性股骨頭缺血壞死GMP-140、TM、OPG表達的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：17-21.

[4]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1866.

[5]肖軍，楊述華.體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死[J].國外醫(yī)學：骨科學分冊，2005，26（1）：26-28.

[6]孔繁榮，秦樹光，李建軍，等.體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009，24（9）：846-848.

[7]成毅，李平.ESWT治療股骨頭缺血性壞死的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（1）：20-22，26.

[8]張濤.體外沖擊波療法配合銀質(zhì)針松解術在股骨頭缺血性壞死治療中的應用[J].中醫(yī)正骨，2010，22（11）：53-54.

[9]樊國峰，張?zhí)煲唬着闻?髓芯減壓術治療股骨頭缺血性壞死的研究進展[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（32）：151-154.

[10]劉寶，李平.體外沖擊波對兔激素性股骨頭壞死血中ET-1含量及表達的影響[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（2）：11-12.

[11]翟磊，邢更彥，姜川，等.體外沖擊波療法聯(lián)合鉆孔減壓術治療戰(zhàn)士訓練后股骨頭缺血性壞死的效果觀察[J].解放軍醫(yī)學雜志，2008，33（3）：1148-1151.

[12]王帥，張宏軍，張延召，等.細針多孔道鉆孔減壓術聯(lián)合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死療效觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（1）：41-43.

（收稿日期：2017-05-15）endprint