認知行為干預(yù)減輕初期血液透析患者焦慮的效果

汪曉笑　倪麗娜　江萍　馬文紅　王紅麗

【摘要】 目的：通過對初期血液透析患者存在的焦慮情緒進行調(diào)查及分析，進行認知行為干預(yù)，以改善初期血液透析患者的焦慮情況，提高生活質(zhì)量。方法：選擇2012年1月-2016年1月筆者所在科室血凈中心初期治療的尿毒癥患者118例，通過焦慮自評量表（SAS）進行心理狀況調(diào)查，篩選出存在情緒焦慮癥狀的患者108例，進行認知行為干預(yù)，12周后進行SAS復(fù)測評分。結(jié)果：初期血液透析患者經(jīng)過12周認知行為干預(yù)后，SAS評分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：認知行為干預(yù)能減輕初期血液透析患者焦慮的癥狀，有助于提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 認知行為干預(yù)； 血液透析； 焦慮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）27-0119-03

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）主要的替代治療方法，而當今血液透析治療的目的已由原來的單純延長壽命逐漸向提高患者的生活質(zhì)量改變[1]。ESRD血液透析初期是指患者開始透析的最初1～2個月時，從未經(jīng)過血液凈化的明顯尿毒癥狀態(tài)過渡到平穩(wěn)的透析階段，此期的患者由于剛接受透析治療，缺乏相關(guān)的透析知識[2]。有調(diào)查結(jié)果顯示，患者在開始透析的初期，焦慮發(fā)生率為80%[3]。認知行為干預(yù)（cognitive behavioral therapy，CBT）是通過糾正患者的錯誤認知，結(jié)合行為訓練，使患者樹立正確的認知行為的治療方法，最終可幫助患者緩解焦慮，治療疾病[4]。CBT減輕MHD患者焦慮的研究在近幾年已經(jīng)開展，然而針對初期階段的血液透析患者研究尚不全面。本文對初期MHD患者中有焦慮情況的患者采用了CBT療法，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2016年1月筆者所在科室血凈中心透析時間2個月以內(nèi)的尿毒癥患者118例，通過焦慮自評量表（SAS）進行心理狀況調(diào)查，篩選出存在情緒焦慮癥狀的患者108例。其中男58例，女50例；年齡20～70歲，平均（47.4±10.4）歲；臨床診斷：慢性腎炎65例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病8例、多囊腎7例、其他（包括梗阻性腎病、紫癜性腎病、狼瘡性腎病等）16例。所有患者均病情穩(wěn)定、神志清楚，排除精神異常、腫瘤、全身性免疫性疾病、感染、嚴重心腦血管疾病及肝病等，自愿參與研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 接診流程個體化 護士一對一向初期MHD患者介紹初期透析治療方案：采用動靜脈內(nèi)瘺、深靜脈置管或人造血管行血液透析，用普通干預(yù)或低分子肝素抗凝，采用貝朗DIALOG+透析機、NIPRO透析器（醋酸膜，面積1.3 m2）、碳酸氫鈉透析液，血流量為180～230 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析次數(shù)與時間根據(jù)患者病情而定。除了上述常規(guī)的透析治療外，一對一向患者介紹透析中心的環(huán)境，幫助了解患者治療中的狀態(tài)，減輕陌生環(huán)境對患者不良心理的刺激。護士還應(yīng)多與患者及其家屬溝通，針對個人情況采用具體的溝通方式，如根據(jù)患者的接受程度發(fā)放筆者所在科室自行設(shè)計的健康教育宣傳手冊及光盤、告知郵箱地址、關(guān)注公眾號，筆者所在科室會在相關(guān)平臺上發(fā)布健康知識、腎友會活動及各類通知；筆者所在科室開通24 h熱線，患者如有疑慮可以求助等。

1.2.2 通過接觸交談治療，幫助概念重建 筆者所在科室的3名護士通過專業(yè)培訓，考取國家二級心理咨詢師資格證書，組成小組，根據(jù)患者的焦慮程度，制定個體化的訪談方案。心理咨詢師在訪談前先了解患者病情，制定訪談方案，根據(jù)病情，訪談的問題循序漸進，由淺入深。訪談時間選擇在非透析日，一般為周四下午，如周四當日有血液透析治療，則安排在周日下午。訪談療程一般為每周1次，持續(xù)12周，每次訪談時間為40～60 min，或視患者的情況增加訪談次數(shù)。心理咨詢師將整個訪談治療分為三個階段，第一階段：第1～4周。此階段訪談著重于消除初期MHD患者對血液透析的陌生感，了解患者的心理問題及心理需要，給予個體化的心理輔導，并且?guī)椭鷮ふ疑鐣С窒到y(tǒng)。第二階段：第5～8周。根據(jù)患者對疾病治療的態(tài)度給予相應(yīng)的認知行為干預(yù)。心理咨詢師交談時誘導患者比較血液透析治療前后的身體狀態(tài)，幫助患者分析血液透析治療的必要性。此階段可帶患者參加筆者所在科室的腎友會，分享一些透析效果好、透析年齡長的成功案例增強患者生存的信心。第三階段：第9～12周。根據(jù)患者對疾病的認知情況給予相應(yīng)的指導，使初期MHD患者全面正確地認識血液透析治療。結(jié)合患者自身的情況，在訪談中與初期MHD患者講解血液透析的相關(guān)知識、藥物治療相關(guān)知識、心理衛(wèi)生保健知識，讓患者正確認識疾病。該階段，心理咨詢師與初期MHD患者共同制定一份適合自己的透析后生活計劃，以積極的心態(tài)面對疾病，迎接新生活。

1.2.3 行為訓練 本研究中，具體采用行為療法中的漸進性肌肉松弛法，這一方法指患者通過系統(tǒng)緊張并松弛軀體的每組主要肌群，使得它們保持比先前更松弛的狀態(tài)的過程，來學會自主地控制這些肌群的緊張與松弛，由心理咨詢師進行示范。具體方法為：拋除一切雜念，放松情緒，平躺在床上，取舒適臥位，依序緊張并松弛每組肌群。先緊張一組肌群5～6 s然后放松0.5 min，再進行下一組肌群聯(lián)系。要求患者緊張、松弛肌群時將注意力集中在相應(yīng)肌群上，重復(fù)這個過程直到所有的肌群都得到緊張和訓練。每次練習結(jié)束時，患者按順序逐一活動雙腳、雙腿、雙手、頭和頸部，然后睜眼[5]。每次訪談前，在心理咨詢師的正確示范下進行漸進性肌肉松弛訓練，并且筆者所在科室將正確的示范刻錄成光盤，囑患者每天在家中練習1～2次，每次10～15 min，最好選擇在清晨起床后或臨睡前練習，透析日不進行練習。endprint

1.3 評分方法

運用焦慮自評量表（SAS）評定方法自評，SAS包括20個條目。根據(jù)每條目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，采用Like 4級（1～4分）評分。最低總分為20分，最高總分為80分，將所得總分乘以1.25得出標準分（T分），標準分的分界值為50分，50分及以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。當場發(fā)放問卷，填寫完后立即回收，有效回收率100%。經(jīng)量表測定，篩選出具有不同程度情緒焦慮狀態(tài)的患者108例，進行認知行為干預(yù)，12周后再以焦慮自評量表（SAS）評定方法進行測評。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用非參數(shù)檢驗或字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 認知行為干預(yù)前后初期MHD患者SAS量表得分比較

存在情緒焦慮癥狀的108例初期MHD患者在接受了12周的認知行為干預(yù)后，SAS量表總分為（54.19±5.04）分，與干預(yù)前的（66.31±4.55）分比較顯著下降，焦慮程度有所減輕，差異有統(tǒng)計學意義（t=34.42，P<0.05）。

2.2 認知行為干預(yù)前后初期MHD患者焦慮程度比較

初期MHD患者在接受了12周的認知行為干預(yù)后，中度焦慮由67.59%降至27.78%，重度焦慮由29.63%降至0.92%，有5例患者經(jīng)干預(yù)后SAS量表復(fù)測無焦慮，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

3.1 認知行為干預(yù)能有效緩解初期MHD患者的焦慮情緒

焦慮是人們對環(huán)境中一些即將來臨的，可能會造成危險和災(zāi)禍，或者需要作出重大努力的情況進行適應(yīng)時，主觀上出現(xiàn)的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復(fù)雜情緒反應(yīng)[6]。國內(nèi)外研究表明，MHD患者的心理問題發(fā)生率顯著高于一般患者，以焦慮最常見，特別是初期MHD的患者[7]。從干預(yù)前后初期MHD患者SAS量表得分比較結(jié)果可知，開展認知行為干預(yù)后初期MHD患者SAS量表得分低于干預(yù)前，表明認知行為干預(yù)能有效緩解初期MHD患者的焦慮情緒。

在認知治療過程中，心理咨詢師通過向患者介紹正確的血透知識，鼓勵他們通過本血凈中心設(shè)立的公眾號以平臺及宣傳欄來獲取各類透析信息。向患者講述血液透析相對成功的案例，鼓勵患者參加筆者所在科室的腎友會，分享一些透析效果好、透析年齡長的成功案例增加患者生存的信心。針對患者出現(xiàn)的焦慮情緒，及時溝通，了解患者擔心的因素，并幫助其建立可靠的社會支持系統(tǒng)，讓患者知道自己不會成為拖累。針對初期MHD患者出現(xiàn)的心理問題，心理咨詢師均采用了適合患者個體化的心理輔導，切實為患者解決心理問題，能減輕患者焦慮的情緒。在行為療法過程中，心理咨詢師運用漸進性肌肉放松法，將此法運用到初期MHD患者的日常生活中，使患者體會松弛的狀態(tài)。清晨進行練習，有助于患者在一天中保持良好的狀態(tài)與情緒；臨睡前運用此法練習有助于患者擁有良好的睡眠質(zhì)量。在本研究中，心理咨詢師將此法加用在接觸訪談前，目的在于使患者能全身放松，積極參與到與心理咨詢師的探討和互動中來，幫助緩解初期MHD患者的焦慮情緒。

3.2 認知行為干預(yù)可幫助患者樹立正確的透析觀念

初期MHD患者從被確診為慢性腎衰竭，大多數(shù)經(jīng)過否認、自問、抑郁和憤怒的心理應(yīng)激階段才能接受靠血液透析來維持生命的事實，這些都與患者透析觀念的不全面甚至錯誤有關(guān)。CBT療法源于心理治療領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于焦慮癥的治療，干預(yù)方式側(cè)重改變患者的錯誤觀念并給予放松訓練，在多種疾病中應(yīng)用，取得了良好的效果[8-10]。在本研究中，干預(yù)后初期MHD患者的焦慮程度大大減輕，有5例患者干預(yù)后無焦慮，重度焦慮比例減少了28.71%，中度焦慮比例減少了39.81%，表明本研究中，認知行為療法所制定方案的實施可有效緩解焦慮，使患者主動配合，這都是以患者能夠樹立正確的透析觀念為前提的。

心理咨詢師通過認知療法能指出初期MHD患者對身體癥狀與焦慮情緒之間關(guān)系的錯誤詮釋，以一定形式的行為試驗結(jié)果，使其領(lǐng)悟問題的實質(zhì)，從而改變認知，打破惡性循環(huán)，建立良性循環(huán)[6]。在訪談中，與患者建立良好的關(guān)系是認知行為干預(yù)得以順利進行的保證，心理咨詢師采用和藹的服務(wù)態(tài)度和專業(yè)的心理治療方法消除患者的恐懼心理，嫻熟的技術(shù)贏得患者的信任，從患者的認知、情緒、行為等方面考慮，有計劃、有步驟對患者進行干預(yù)，深入淺出地介紹透析相關(guān)知識，合理解釋透析中的并發(fā)癥及處理方法，讓透析效果好的患者現(xiàn)身說法，消除患者對透析的顧慮，指出患者的錯誤認知。行為療法則在每次接觸訪談前，心理咨詢師安排漸進性肌肉松弛法，給患者在訪談前提供一定的心理準備，能在患者面對緊張和焦慮時教會其如何采取正確的方法和技巧應(yīng)對，從而改善患者焦慮情緒，使患者積極主動配合訪談治療。認知療法與行為療法相輔相成，幫助初期MHD患者樹立正確的透析觀念，有利于保證透析治療的順利進行。

3.3 認知行為干預(yù)可提高初期MHD患者的治療依從性

初期MHD患者內(nèi)心大多焦慮，思想負擔重，在負性情緒的帶動下患者免疫能力可明顯下降，治療依從性低，進而影響疾病的轉(zhuǎn)歸[11]。認知行為理論認為，能擾亂患者精神的東西主要是患者對事件的認知、判斷和評價，一個人在行為表現(xiàn)上的缺陷是由于其在認知上的缺陷引起的，一旦認知上的缺陷得到改變和矯正，不良的情緒也會相應(yīng)好轉(zhuǎn)[12]。本文對初期MHD患者進行認知行為干預(yù)，效果顯著。在尿毒癥患者剛開始做透析時，心理咨詢師在認知療法中詳細告知血液透析的原理、操作方法、透析期間的透析劑量、安全用藥、合理營養(yǎng)、限制水分等，給患者系統(tǒng)、全面、循序漸進的健康宣教，關(guān)懷式的護理，做好生活指導，不斷強調(diào)治療要求，并配合行為療法中的放松訓練，從而減輕初期MHD患者的焦慮情緒，提高了患者血液透析的依從性，值得在臨床推廣使用。endprint

血液透析給ERSD患者帶來了生存機會，但透析過程也給患者帶來了緊張、焦慮等心理上的應(yīng)激，尤其是血液透析初期[13]。因此為了解決初期MHD患者的焦慮情緒，認知行為干預(yù)是十分重要的。認知行為干預(yù)通過一系列的干預(yù)手段，改善了初期MHD患者的焦慮情緒，同時在護理人員的誘導下患者可認識到自身的錯誤思想，樹立正確的透析觀念，進而轉(zhuǎn)變對疾病及治療的態(tài)度。

參考文獻

[1]陸衛(wèi)芬，陳琴.追蹤式健康教育在新血液透析患者中的應(yīng)用[J].當代護士，2015，23（9）：118-119.

[2]溫玉，謝翠芳，羅梅，等.5E康復(fù)模式在血液透析初期溝通中的應(yīng)用[J].尋醫(yī)問藥，2012，10（6）：464-466.

[3]田君葉，孫文秀，劉鐘緣，等.血液透析初期患者的內(nèi)心體驗[J].中國護士管理，2015，15（7）：804-807.

[4]劉麗，矯健梅，安麗偉，等.認知行為干預(yù)對誘導期血液透析患者心理狀況的影響[J].中國護理研究，2013，27（5）：1230-1232.

[5]潘蘇娜.認知行為干預(yù)對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].當代護士，2013，21（1）：124-125.

[6]盧小麗，陳軍軍，唐艷燕.認知行為療法對肝移植術(shù)后患者焦慮情緒及睡眠質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學，2015，30（4）：748-751.

[7]張曉穎.老年血液透析患者的心理護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院院報，2013，30（10）：1263.

[8] Galla B M，Wood J J，Chiu A W，et al.One year follow-up to modularcognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric anxiety disorders in an elementary school setting[J].Child Psychiatry & Human Development，2012，43（2）：219-226.

[9] Lopez C，Antoni M，Penedo F，et al.A pilot study of cognitive behavioral stress managment effects on stress，quality of life，and symptomsin persons with chronic fatigue syndrome[J].Journal of Psychosomatic Research，2011，70（4）：328-334.

[10] Greer J A，Traeger L，Bemis H，et al.A Pilot randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral therapy for anxiety in patients with terminal cancer[J].Journal of Psychosomatic Research，2012，17（10）：1337-1345.

[11]王新歌，樊少磊，張守梅，等.認知行為干預(yù)對維持性血液透析患者負性情緒的影響[J].中華護理雜志，2013，48（8）：744-746.

[12]湯紅蓮，何曉麗.認知行為干預(yù)對冠心病患者搭橋術(shù)前焦慮與心肌缺血的作用[J].中國醫(yī)藥指南，2015，8（26）：33-34.

[13]王江莉.認知行為干預(yù)結(jié)合放松與音樂在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].長江大學學報（自科版），2014，11（3）：37-39.

（收稿日期：2017-05-21）endprint