椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

李東++++++常志泳++++++陳剛++++++李開華

[摘要] 目的 探討椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)在單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析江蘇省中醫(yī)院2014年5月～2015年12月行椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)患者19例的臨床資料，采用視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和MacNab標準對術(shù)后療效進行評價。 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間為18～37個月，平均（27.30±5.24）個月，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及末次隨訪腰腿痛VAS評分分別為（7.11±0.86）、（1.58±1.03）、（1.37±0.81）、（1.26±0.73）分，術(shù)后各時間點VAS評分均顯著低于術(shù)前（均P < 0.01）。術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及末次隨訪ODI分別為（63.73±10.86）%、（22.26±7.58）%、（16.47±3.34）%和（14.21±3.67）%，術(shù)后各時間點ODI均低于術(shù)前（均P < 0.01）。采用MacNab標準評價近期療效：優(yōu)14例，良4例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。 結(jié)論 椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)是單節(jié)段腰椎間盤突出癥的一種有效微創(chuàng)治療方法，嚴格掌握適應(yīng)證有利于獲得滿意的療效和較低的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)；纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0093-04

Application of microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair in prolapse of lumbar intervertebral disc

LI Dong CHANG Zhiyong CHEN Gang LI Kaihua

Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of microendoscopic discectomy associated with annulus repair in patients with single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods The clinical data of 19 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc underwent microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair treated in Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. The postoperative effects were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up， and the mean follow-up was （27.30±5.24） months （18-37 months）. No recurrence was found in 19 cases. The scores of VAS before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （7.11±0.86）， （1.58±1.03）， （1.37±0.81）， （1.26±0.73） scores respectively. The scores of each postoperative time point were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. The ODI before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （63.73±10.86）%， （22.26±7.58）%， （16.47±3.34）% and （14.21±3.67）% respectively. The scores of each postoperative time points were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. Short term clinical efficacy was evaluated by MacNab standard： 14 cases were excellent， 4 cases were good and 1 case was better. The excellent and good rate was 94.7%. Conclusion Microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair is an effective mini-invasive therapy for the treatment of single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Controlling the indications strictly is helpful to achieve the satisfactory curative effect and low recurrence rate.endprint

[Key words] Prolapse of lumbar intervertebral disc； Microendoscopic discectomy； Annulus fibrosus repair

隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤突出癥已有很多先進的治療方法，其中椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)是目前常用的一種行之有效的微創(chuàng)治療方法，但是術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風險，且目前除了術(shù)后精心護理、正確指導(dǎo)患者康復(fù)外，尚無其他有效的預(yù)防方法可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于椎間盤的復(fù)發(fā)是由髓核組織再次突破破裂的纖維環(huán)而引起的，故如果術(shù)中能將破裂的纖維環(huán)修復(fù)如初，是否可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率？本著對此問題的思考，本研究開展了椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)，并對其療效進行觀察。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省中醫(yī)院骨傷科2014年5月～2015年12月收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者19例的臨床資料。其中男15例，女4例；年齡21～63歲，平均（35.1±8.57）歲；L4/5椎間盤突出6例，L5/S1椎間盤突出13例，均行椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間18～37個月，平均（27.30±5.24）個月。納入標準：①病史時間長，且經(jīng)正規(guī)保守治療3個月無效者；②有典型的下肢根性痛，伴或不伴腰痛者；③影像學(xué)顯示單節(jié)段突出，突出類型為旁中央型。排除標準：①合并椎管狹窄癥者；②二次復(fù)發(fā)者；③術(shù)中纖維環(huán)缺損較大，無法縫合者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者為全麻，俯臥位，C形臂X線機（C-Arm）透視定位椎間隙，中線旁開0.5 cm，縱向切口長約1.8 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，手指鈍性分離，導(dǎo)針觸及椎板間隙，逐級擴張，安置工作通道，并固定于手術(shù)床上，連接椎間盤鏡系統(tǒng)，行椎板間開窗，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。探查神經(jīng)根及突出椎間盤，定位器探查椎間隙，C-Arm再次透視確認定位器位于椎間隙中央，于椎間盤突出部位的椎間隙中央選擇橫行切口，長約0.5 cm，尖刀切開纖維環(huán)，小號髓核鉗仔細取出突出的髓核組織，處理椎間隙松散椎間盤組織，盡可能保留切口兩側(cè)的纖維環(huán)。最終確認突出椎間盤處理結(jié)束，神經(jīng)根減壓充分。選用二零二零廠家生產(chǎn)的一次性纖維環(huán)縫合器。打開縫合器包裝盒，調(diào)整椎間盤鏡工作通道，選擇最佳視野，鏡下在距纖維環(huán)切口尾側(cè)邊緣約2 mm處刺入，按箭頭指示轉(zhuǎn)動旋鈕至轉(zhuǎn)不動為止，對齊旋鈕上的標志線，確保直針穿刺到位，扣動扳機，回轉(zhuǎn)旋鈕至轉(zhuǎn)不動為止。拔出縫合器，線結(jié)自動向切口靠攏，并鎖緊切口，打結(jié)，剪開線尾，再次打結(jié)，并用推結(jié)器推緊線結(jié)，纖維環(huán)專用線剪剪斷縫線，縫合完畢，檢查纖維環(huán)的完整性，徹底止血，沖洗，放置負壓引流管1根，逐層縫合切口，行皮內(nèi)縫合。術(shù)后第2天根據(jù)引流情況拔除引流管，指導(dǎo)患者戴腰圍下地活動。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后麻醉清醒后即開始指導(dǎo)患者下肢屈伸活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。一般術(shù)后第2天根據(jù)情況拔除引流管，指導(dǎo)患者帶腰圍下床活動，并開始下肢直腿抬高鍛煉，降低神經(jīng)根粘連的發(fā)生。如術(shù)后無發(fā)熱，病情平穩(wěn)，3～5 d出院，術(shù)后1周恢復(fù)室內(nèi)自由活動，術(shù)后2周行腰背肌功能鍛煉，所有患者均需佩戴腰圍下床活動，且以臥床休息為主。術(shù)后6周根據(jù)情況決定是否開始工作，個別患者必要時需臥床休息3個月。術(shù)后3個月禁止彎腰搬重物，術(shù)后半年禁止劇烈活動及重體力勞動。

1.3 觀察指標及療效判定標準

采用視覺模擬評分（VAS）[1]、Oswestry功能障礙指數(shù)[2]（ODI）和MacNab標準分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及末次隨訪對患者進行各項評分及術(shù)后療效評估。療效評定標準參考MacNab法[3]，以末次隨訪結(jié)果為近期隨訪療效，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神經(jīng)根損害的表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及療效評價

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)根損傷、硬膜損傷的發(fā)生，術(shù)后無腦脊液漏及感染等的發(fā)生。按MacNab標準評價近期隨訪療效，其中，優(yōu)14例，良4例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。無椎間盤突出復(fù)發(fā)的病例。

2.2 術(shù)前、術(shù)后各個時間點VAS評分及ODI比較

術(shù)后3個月、術(shù)后1年及末次隨訪各時間點VAS評分和ODI均明顯低于術(shù)前，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。

3 討論

筆者前期隨訪采用椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者73例，平均隨訪49.8個月，術(shù)后各時間點腰腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率為90.4%，復(fù)發(fā)率為4.1%，認為椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，是椎間盤突出癥治療的有效微創(chuàng)方法，中期療效滿意[4]。一篇關(guān)于后路顯微椎間盤鏡與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的Meta分析[5]指出：后路顯微椎間盤鏡與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥相比，二者在術(shù)后療效和手術(shù)操作時間方面效果相當，但后路椎間盤鏡手術(shù)以其微創(chuàng)化優(yōu)勢，使其在術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間及恢復(fù)日常生活時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開窗手術(shù)。但是，不管何種椎間盤手術(shù)，只要是髓核摘除，都會不可避免地出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)，文獻報道顯示，髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的比例高達10%～15%[6-7]。在1項8年的SPORT[8]研究中，腰椎間盤突出癥單純椎間盤切除術(shù)后8年內(nèi)再次手術(shù)的比例為15%，其中55%的患者是在術(shù)后2年內(nèi)再次手術(shù)治療，而高達62%再手術(shù)的原因是椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是椎間盤術(shù)后常見的并發(fā)癥，對于其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，不同的學(xué)者有不同的觀點，大部分學(xué)者認為其與年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、椎間盤突出類型、椎間盤突出的節(jié)段相關(guān)[9-10]，也有學(xué)者認為僅與吸煙、椎間盤突出類型、糖尿病密切相關(guān)[11-12]。就單純椎間盤鏡手術(shù)而言，胡袒等[13]回顧性分析椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)下治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率及影響因素，收集單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者322例，術(shù)后21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.5%，通過Logistic回歸對椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進行分析，認為脫出型、游離型及高強度術(shù)后活動程度為椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而性別、年齡、職業(yè)、體重指數(shù)、節(jié)段、突出部位與椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性。同時也指出術(shù)后活動強度越大，椎間盤承受的載荷越大，越易引起殘留的髓核再次突出引起復(fù)發(fā)。endprint

如何有效地避免術(shù)后復(fù)發(fā)呢？破損的纖維環(huán)缺口未能完全修復(fù)，這是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因之一。椎間盤的纖維環(huán)血供差，自身修復(fù)能力差，愈合緩慢，而愈合過程以瘢痕愈合為主，愈合后強度較正常纖維環(huán)差。目前對破損纖維環(huán)的修復(fù)與再生，還未取得突破性的進展。由于缺乏對纖維環(huán)修復(fù)的有效方法，臨床醫(yī)師通常在術(shù)中不處理破損的纖維環(huán)，椎間盤突出復(fù)發(fā)的潛在風險增加。為避免復(fù)發(fā)，臨床上傾向于盡可能多地切除正常的椎間盤組織甚至纖維環(huán)內(nèi)組織，但臨床報道結(jié)果表明，此舉加速椎間盤高度丟失，導(dǎo)致更為嚴重的終板退化，臨床效果欠佳，有些患者背痛癥狀長期存在。為此，2013年美國的一項關(guān)于纖維環(huán)縫合修復(fù)的前瞻性多中心隨機臨床對照研究[14]，對750個進行腰椎髓核摘除術(shù)的患者進行了臨床觀察，用Xclose縫合修復(fù)纖維環(huán)，其中纖維環(huán)縫合修復(fù)組500例，單純行髓核摘除而未行纖維環(huán)縫合修復(fù)組250例，分別在術(shù)后2周、6個月、1年和2年后進行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，纖維環(huán)縫合修復(fù)組復(fù)發(fā)率較低，提示其可有效降低復(fù)發(fā)率，認為對纖維環(huán)進行有效的縫合修復(fù)可以在維持髓核摘除術(shù)療效的同時，減少椎間盤突出復(fù)發(fā)的風險。2016年的一項前瞻性隊列研究[15]共納入46例單節(jié)段髓核摘除患者、31例單節(jié)段髓核摘除術(shù)同時行纖維環(huán)縫合術(shù)（應(yīng)用Barricaid纖維環(huán)修補器）患者，分別于術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月和24個月觀察椎間盤復(fù)發(fā)、椎間隙高度的丟失、腰腿痛VAS評分及ODI，術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示，單節(jié)段椎間盤突出髓核摘除組復(fù)發(fā)率為6.5%，而纖維環(huán)縫合組無一例復(fù)發(fā)，纖維環(huán)縫合組更好地維持了椎間隙的高度，明顯改善了患者的腰腿痛及生活能力，認為一個理想的纖維環(huán)縫合器能最大限度地維持椎間隙的高度，改善腰痛及生活能力，并降低復(fù)發(fā)率。韓國也有學(xué)者[16]報道了19例髓核摘除術(shù)后行纖維環(huán)修復(fù)的患者，隨訪3年，無復(fù)發(fā)病例發(fā)生，術(shù)后患者的疼痛及生活質(zhì)量明顯改善，并認為在合理地選擇患者的前提下，纖維環(huán)縫合術(shù)是一項有應(yīng)用價值的技術(shù)。國內(nèi)對一次性纖維環(huán)縫合也在探討中，Yang等[17]認為纖維環(huán)縫合可有效避免髓核從破裂口再次突出。李傳將等[18]對纖維環(huán)修復(fù)同步行內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除后早期腰椎功能恢復(fù)進行比較，結(jié)果證實，腰椎間盤髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)修復(fù)可獲得顯著的早期臨床效果，有效降低了腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)的風險，安全可靠。牛玉珍等[19]對810例椎間盤突出患者行顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)并行纖維環(huán)縫合術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.49%，認為纖維環(huán)縫合后可降低復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后疼痛，縮短酸困反應(yīng)持續(xù)時間，減少甘露醇和地塞米松的使用量，是后路鏡手術(shù)的一大進步。郭新軍等[20]認為在腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)中應(yīng)用一次性纖維環(huán)縫合器，可即刻修復(fù)纖維環(huán)裂口，有利于緩解癥狀，改善腰椎功能，并可預(yù)防腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)，安全可靠。朱召銀等[21]也認為顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除纖維環(huán)縫合術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作簡便，安全可行，可獲得滿意的臨床療效，在嚴格把握適應(yīng)證的條件下，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及再突出手術(shù)率。

本研究中，患者術(shù)后腰腿痛VAS評分及ODI較術(shù)前均降低，近期優(yōu)良率達94.7%，雖然病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，但是近期療效滿意，無腰椎間盤突出復(fù)發(fā)病例。通過早期病例的觀察，只要嚴格掌握適應(yīng)證，椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合技術(shù)是一種有效的微創(chuàng)治療方法，結(jié)合本研究，筆者認為最佳適應(yīng)證為：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥者；②椎間隙輕度退變，無明顯椎間隙狹窄者；③椎間盤突出類型為旁中央型者，包容型最佳。同時本研究術(shù)中也有纖維環(huán)退變伴有鈣化及脫垂游離型的患者，纖維環(huán)缺口大或術(shù)中過多地切除纖維環(huán)，導(dǎo)致不能縫合的病例，故對于病史較長、椎間盤退變明顯伴有局部鈣化、巨大脫垂游離型及椎間隙狹窄的患者，不適合行纖維環(huán)縫合。就纖維環(huán)縫合技術(shù)而言，椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)使得縫合技術(shù)在微創(chuàng)環(huán)境下進行，縫合技術(shù)更加微創(chuàng)；而對椎間盤鏡而言，纖維環(huán)縫合技術(shù)進一步改善椎間盤鏡的治療效果，減少復(fù)發(fā)，提高患者滿意度。因而椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)更加符合微創(chuàng)治療需求，有很好的應(yīng)用前景，但是需要嚴格把握適應(yīng)證，并需要大樣本長期觀察。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：張瑜杰）endprint