前牙反牙合的矯治對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

劉延軍+劉紅

摘要：前牙反牙合是我國發(fā)病率較高的錯牙合畸形，功能性和輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合進(jìn)行早期功能矯治可阻斷畸形的發(fā)展，對改善或改變頜骨的異常生長方式、提高咀嚼效能尤為重要。目前反牙合矯治對顳下頜關(guān)節(jié)的影響的研究主要集中在功能性矯治器、前牽引、頦兜等幾個方面，對顳下頜關(guān)節(jié)的改建有一定影響。本文綜述前牽引器、頦兜、功能矯治器等對顳下頜關(guān)節(jié)改建的影響，為前牙反牙合的治療提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：前牙反牙合；顳下頜關(guān)節(jié)；前牽引器；頦兜；功能矯治器

中圖分類號：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）21-0025-03

前牙反牙合是我國發(fā)病率較高的錯牙合畸形，功能性和輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合進(jìn)行早期功能矯治可阻斷畸形的發(fā)展，對改善或改變頜骨的異常生長方式、提高咀嚼效能尤為重要[1]。顳下頜關(guān)節(jié)在口頜系統(tǒng)中有著舉足輕重的地位。髁狀突是下頜骨中最重要且最活躍的生長區(qū)，在顳下頜關(guān)節(jié)的改建中作用明顯[2]。研究表明，人在12歲左右恒牙牙合建立后TMJ才基本發(fā)育完成，青少年期具有較強的改建能力，在20歲左右其生長發(fā)育停止，但其組織存在終身改建[3]。這說明在生長發(fā)育過程中，咬合相對優(yōu)先，TMJ則通過改建與其相適應(yīng)[4]。顳下頜關(guān)節(jié)改建的速度非?？欤?～5個月的治療足可以產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)性改建[5]。前牙反牙合破壞了顳下頜關(guān)節(jié)和口頜系統(tǒng)肌肉的平衡，使顳下頜關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出各種各樣的反應(yīng)，有研究表明反牙合患者的髁狀突絕大多數(shù)是前位，髁狀突形態(tài)頭較長且前傾[6-7]。如果在顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育過程中，出現(xiàn)咬合紊亂，可影響雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的正常發(fā)育[8]。臨床流行病學(xué)研究認(rèn)為，異常的咬合因素與TMD發(fā)病相關(guān)[9]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為早期矯治前牙反牙合意義重大，可促進(jìn)上頜正常發(fā)育，調(diào)整上、下頜骨間相對位置關(guān)系，改善髁狀突位置并使其得以正常發(fā)育，恢復(fù)牙位和關(guān)節(jié)位的協(xié)調(diào)一致，有利于維護(hù)口頜系統(tǒng)正常的生理功能和形態(tài)。目前反牙合矯治對顳下頜關(guān)節(jié)的影響的研究主要集中在功能性矯治器、前牽引、頦兜等幾個方面[2]，對顳下頜關(guān)節(jié)的改建有一定影響。

1前牽引器對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

自1944年Oppenhein首次使用前牽引技術(shù)以來，上頜前牽引被廣泛應(yīng)用于治療生長發(fā)育期上頜發(fā)育不足的前牙反牙合。目前認(rèn)為最佳適應(yīng)條件為6～8歲上頜發(fā)育不足、上頜前牙牙軸正?；蛏鄡A的兒童。此時上頜骨前移量大，有助于頜面部的正常發(fā)育，促進(jìn)正?？谇还δ艿慕?，而且可有效防止畸形惡化[10]。種植支抗前牽引在近年得到應(yīng)用[11-12]。

傳統(tǒng)的前牽引方法是頦部和額部雙重支抗且不能全天候戴用，髁狀突后移位并不明顯。在引起髁狀突適應(yīng)性改建方面的能力很有限，遠(yuǎn)不如反式Twin-block，只是簡單地矯正異常的前牙反牙合關(guān)系，沒能達(dá)到恢復(fù)正?？陬M系統(tǒng)功能的目的。前牽引后的主要變化在上頜，對下頜的影響很小，下頜主要是引起下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，對下頜生長量的抑制作用是有限的，對AngleⅢ類輕、中度骨性前牙反牙合髁狀突的影響較小。前牙反牙合患者若能改變髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置，減輕對關(guān)節(jié)盤的撞擊以及對軟組織的損傷，恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系，從而使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于協(xié)調(diào)和穩(wěn)定，有利于解除對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷[13-15]。

Franchi等發(fā)現(xiàn)前牽引治療在替牙期早期比替牙期晚期，髁狀突表現(xiàn)為較多的向上向前生長。房兵等[16]認(rèn)為前牽引治療后關(guān)節(jié)前、上、后間隙均無明顯變化，髁突位置未發(fā)生明顯改變?？紤]可能由于常用的前牽引器是頦部和額部雙重支抗的緣故，后退下頜有限。因此單純頦部支抗型前牽引器應(yīng)運而生。姚霜[17]應(yīng)用單純頦部支抗型前牽引器矯治前牙反牙合，矯治前后髁突發(fā)生了明顯后退，前后間隙面積比與矯治前相比具有顯著性差異。說明去除額部支抗，牽引器對下頜的作用相對增加。而胡敏等[7]認(rèn)為前牽引對功能性Ⅲ類錯牙合的顳下頜關(guān)節(jié)作用較明顯，可使髁突后移，矯治后髁突居關(guān)節(jié)窩的中位。但骨性錯牙合患者髁突后移不明顯，髁突仍居前位。

2 頦兜對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

有學(xué)者研究表明，頦兜的矯形力可使顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生適應(yīng)性改建：下頜形態(tài)改變，下頜升支向后旋轉(zhuǎn)；髁突頸變細(xì)，髁突向前彎曲，關(guān)節(jié)窩加深和增寬，關(guān)節(jié)間隙減小[18]。也有認(rèn)為頦兜力方向接近水平時，關(guān)節(jié)內(nèi)較高的應(yīng)力水平有利于抑制下頜骨的重要生長部位髁突軟骨細(xì)胞的生長增殖，有利于抑制下頜生長，達(dá)到矯形治療的目的。也有認(rèn)為：頦兜作用于頦部的矯形力傳遞到顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)該是向上向后，可目前通過施加矯形力于下頜骨髁突來抑制下頜骨的生長效果并不理想，可能是由于下頜骨的生長控制機制不同于上頜骨，也可能是因為難于在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膽?yīng)力水平。認(rèn)為由于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以盡管抑制下頜骨的生長在理論上可行，但臨床效果很差。在矯治下頜前突的過程中，在頦兜力這種重度力的作用下是否會對顳下頜關(guān)節(jié)造成損傷尚存在爭議[19]。

3功能矯治器對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

目前認(rèn)為影響下頜骨矯形治療的因素很多，其中一個重要的生物學(xué)基礎(chǔ)就是下頜骨髁狀突軟骨是繼發(fā)性軟骨，可以受環(huán)境因素、功能因素、生長因子的影響從而發(fā)生適應(yīng)性改建。此外，下頜支、體及關(guān)節(jié)凹的同步改建也是下頜骨矯形的重要因素。功能性矯治本身不產(chǎn)生矯治力，其作用是通過改變下頜位置，使相關(guān)的咀嚼肌及口周肌受牽張，肌肉收縮產(chǎn)生的力傳遞到牙齒、頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)，促進(jìn)軟硬組織發(fā)生適應(yīng)性變化，重建新的功能形態(tài)平衡，達(dá)到引導(dǎo)、調(diào)控生長及治療錯牙合畸形的目的。其對顳下頜關(guān)節(jié)的改建，已有大量的實驗證明了這一點。后退大鼠下頜后，髁狀突軟骨后份新骨形成量減少[20]。功能矯治器通過肌肉、神經(jīng)的調(diào)節(jié)前移或后退下頜骨，可使髁狀突發(fā)生適應(yīng)性改建，并穩(wěn)定于正常的肌位和關(guān)節(jié)位，在此位上建立穩(wěn)定的牙尖交錯位，此建立咬合的各個環(huán)節(jié)對錯牙合的矯治和防止復(fù)發(fā)意義重大，有別于機械矯治器的作用原理[21]。功能矯治器不是萬能的，盡管它的療效被學(xué)者和臨床證明肯定，但是對病例的選擇還是很嚴(yán)格的。反式Twin-block（TBA）及Frankel-Ⅲ等功能矯治器被用于治療安氏Ⅲ類錯牙合，能使下頜骨整體后退的功能矯治器與普通牙合板對顳下頜關(guān)節(jié)的影響存在較大不同[2，6，13]。因此，伴有顳下頜關(guān)節(jié)問題的不同的錯牙合畸形是需要不同的功能矯治，后下調(diào)位下頜骨更有利于反牙合患者關(guān)節(jié)位置的調(diào)整[22]，但對關(guān)節(jié)盤的影響研究較少。endprint

FR-Ⅲ功能矯治器是一種有效的治療手段，其唇擋和頰屏的作用使上頜骨得到充分的向前生長。戴入FR-Ⅲ功能矯治器后，骨骼的改變小，而肌肉的變化較大。有人認(rèn)為主要作用在牙齒槽區(qū)，而對骨骼的改變并不大。也有人認(rèn)為，既能引起牙槽變化，又能引起骨骼的改變，這與患者、年齡、治療期、牙合重建等因素有關(guān)[23]。有學(xué)者[24]對FR-Ⅲ矯治器進(jìn)行了改良，認(rèn)為改良式FR-Ⅲ功能矯治器對替牙期安氏Ⅲ類錯牙合畸形的矯治效果明顯。FR功能矯治器現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。對于髁狀突的影響在正畸界一直是有爭議的，對AngleⅡ類錯的研究較多，而AngleⅢ很少。FR-Ⅲ矯治牙性-功能性反牙合可致前伸的下頜及髁突后退，并穩(wěn)定于正常關(guān)節(jié)位。此對于矯治反防止復(fù)發(fā)均具有重大意義[25]。

活動反式TBA矯治器能全天戴用，對下頜骨有一定后退作用，為更好發(fā)揮矯治器的作用，將活動式改良為固定式，誘導(dǎo)下頜功能后退的同時刺激上頜骨生長，夜間配合使用前牽引使導(dǎo)斜面接觸好，即牽引上頜又可使下頜始終處于后退狀態(tài)。將功能矯治器與前牽引相結(jié)合可以產(chǎn)生更明顯的顳下頜關(guān)節(jié)改建。反式TBA導(dǎo)斜面是在咬合重建基礎(chǔ)上制作的，可影響生長中的顳頜關(guān)節(jié)。通過調(diào)節(jié)下頜姿勢位，可致下頜及髁突發(fā)生明顯后下移位，改變髁突軟骨的生長速度和生長方向。認(rèn)為適當(dāng)?shù)某掷m(xù)性矯治力不會對顳頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響。反式TBA髁突前上方及升支垂直向的生長促進(jìn)下頜支的生長，以及下頜角、下頜突度和Co-Pg距離減少，發(fā)生了“下頜骨形態(tài)旋轉(zhuǎn)”，較快協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系。反式TBA與前牽聯(lián)合矯治效果較為理想，前牙反鎖結(jié)的快速解除并結(jié)合將前伸的髁突、下頜誘導(dǎo)后退，有利于恢復(fù)和建立后牙正常的ICP，真正實現(xiàn)牙位、肌位、關(guān)節(jié)位的協(xié)調(diào)一致，此對于矯治反牙合、防止復(fù)發(fā)意義重大[13，15]。應(yīng)用于成人矯治也取得明顯的矯治效果[26]，但對成人的顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生的影響尚無相關(guān)研究。

在改良固定反式TBA的基礎(chǔ)上設(shè)計了小型雙側(cè)下頜后退位牙合板，咬合面上較深的凹槽可以有效控制下頜骨的位置，重要的是全天候的戴用，特別是進(jìn)食時可以有效限制下頜前伸。其應(yīng)用于治療安氏Ⅲ類功能性-輕、中度骨性前牙反牙合取得了快速高效的治療效果，進(jìn)行了8年的臨床療效的觀察和長期隨訪，并與反式TBA進(jìn)行比較?？膳c前牽引聯(lián)合應(yīng)用，也可與新型多用途口外弓聯(lián)合應(yīng)用[27-28]，所有患者在戴用小型牙合板后退下頜骨的同時粘結(jié)上下頜直絲托槽，不影響上下牙列的排齊整平。該后退位牙合板為活動式，制作比反式TBA簡便得多，方便取戴，便于清潔，要求患者全天候戴用。因為體積較小，僅在下頜雙側(cè)后牙區(qū)，患者較小的異物感，可以很好配合。初戴牙合板由于下頜骨的后退，側(cè)貌外形即可有明顯改善，增強了患者繼續(xù)矯治的信心。反牙合患者伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊癥狀，包括：關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限、開口型異常、頭痛、聽力下降或耳鳴等癥狀。在戴用后退位牙合板后所有患者在矯治反牙合的同時顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀得到非常好的治療。因為有一定高度，對下頜骨是后下移位，對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的治療有利。使很多下頜前突和偏牙合畸形的患者避免了正頜手術(shù)。調(diào)整下頜位置，刺激關(guān)節(jié)和咀嚼肌改建在反式TBA應(yīng)用中得到證實[13-14，29]。顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置對顳下頜關(guān)節(jié)的生理功能有重要的作用，其位置的改變可能是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、開口受限、開口型異常和關(guān)節(jié)絞鎖等臨床癥狀的重要因素。有研究應(yīng)用普通牙合板比較治療前后關(guān)節(jié)盤的位置無明顯改變，關(guān)節(jié)盤前移位的病例，治療后主訴癥狀和臨床體征有加重趨勢，因此認(rèn)為常規(guī)的正畸治療不會使前移的關(guān)節(jié)盤的復(fù)位，也不易使正常的關(guān)節(jié)盤前移位[6]?；颊逿MD患病率高，咬合干擾與TMD發(fā)生密切相關(guān)[30-34]。在應(yīng)用小型下頜雙側(cè)后退位牙合板是整體后退下頜骨后，數(shù)百例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者得到非常有效的治療。目前顳下頜關(guān)節(jié)的研究是在固定反式TBA的基礎(chǔ)進(jìn)行的，因此仍需進(jìn)一步的相關(guān)MRI的研究。

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編輯/王海靜endprint