超聲骨刀和渦輪手機在復雜下頜阻生智齒拔除中的臨床應用

吳帶生　陳俊蘭　彭偉　吳紀楠

【摘要】 目的：比較超聲骨刀法和渦輪手機法拔除下頜阻生智齒的臨床效果，探討較佳的復雜智齒的臨床拔除方式。方法：160例符合條件的患者隨機平均分為A組和B組，各80例。A組采用渦輪手機拔牙，B組采用超聲骨刀法拔牙。觀察兩組患者手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：所有患者的智齒均完整拔除，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（下牙槽神經(jīng)麻木、干槽癥）。兩組患者的手術時間、術后疼痛程度、術后張口程度、術后腫脹程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：超聲骨刀法拔除下頜復雜阻生智齒的效率雖較低，但并發(fā)癥少，且安全微創(chuàng)，是較佳的拔牙方式。

【關鍵詞】 超聲骨刀； 渦輪手機； 阻生智齒； 拔牙

Clinical Application by Using Piezosurgery Device and High Speed Turbine in Extraction of Complicated Impacted Wisdom Teeth/WU Dai-sheng，CHEN Jun-lan，PENG Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：010-013

【Abstract】 Objective：To compare the complications in extraction of complicated impacted wisdom teeth by using piezosurgery device and high speed turbine respectively.Method：160 eligible patients were randomly divided into the group A and the group B，each with 80 cases.The group A was extracted by high speed turbine，group B using piezosurgery device.The operation time and postoperative complications of the two groups were observed.Result：The wisdom teeth of all patients were completely removed without serious complications （lower alveolar nerve numbness，dry socket）.The operation time，the degree of postoperative pain，the degree of mouth opening and the degree of postoperative swelling were significantly different between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Piezosurgery of mandibular impacted teeth complex efficiency is low，but less complications，minimally invasive and safe，is the better extraction method.

【Key words】 Piezosurgery； High speed turbine； Impacted tooth； Teeth extraction

First-authors address：Zhongshan Huoju Development Zone Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.003

下頜阻生智齒常生長復雜，受到軟硬組織的障礙，拔除時需翻瓣、去骨等，手術困難，是口腔頜面外科醫(yī)生面臨的主要手術之一。目前常見的拔除術式主要包括：傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法、渦輪手機法、超聲骨刀法等。隨著微創(chuàng)理念的廣泛推進，微創(chuàng)牙槽外科發(fā)展迅速，“微創(chuàng)拔牙”技術應運而生[1-2]。渦輪手機法、超聲骨刀法均屬于微創(chuàng)拔牙的范疇，本研究觀察兩種術式的臨床效果，分別探討其優(yōu)缺點，旨在分析較佳的下頜復雜智齒的手術方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2015年12月在中山市人民醫(yī)院口腔分院拔除下頜阻生智齒的160例患者。納入標準：下頜阻生智齒為中位、低位，近中或水平阻生。排除標準：有拔牙禁忌證者。每例患者在本研究中只參加一次。其中男、女各80例，年齡24～34歲，平均（28.0±0.5）歲。其中骨埋伏者84例，非骨埋伏者76例。根據(jù)周宏志等[3]的下頜阻生第三磨牙拔除難度評分方案，本組智齒難度系數(shù)均為最高，判斷為困難。簽署知情同意書后，所有患者隨機平均分為A組和B組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療設備 超聲骨刀（E.M.S公司，瑞士）、高速渦輪機（松風NSK，日本）。

1.2.2 手術方法 所有患者常規(guī)術前拍攝全景片，必要時行牙科CBCT檢查，明確阻生智齒的阻生情況、牙根的毗鄰情況等。阿替卡因腎上腺素行下牙槽阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。常規(guī)頰側及遠中角形切口，完整翻開黏骨膜瓣，充分暴露術野。A組采用渦輪手機，采用高速渦輪機去除骨阻力、鄰牙阻力，然后分牙，將智齒分批拔除；B組采用超聲骨刀法，根據(jù)智齒阻生情況，選擇不同工作尖完全去除骨阻力后將智齒拔除；最后對牙槽窩搔刮，復位，生理鹽水沖洗，縫合創(chuàng)面。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)口服抗生素消炎止痛，囑第二天復診。術后24 h觀察拔牙后疼痛情況，術后72 h觀察患者張口度、腫脹及下唇麻木等并發(fā)癥情況。endprint

1.3 觀察指標 （1）拔牙時間：從麻藥起效開始至創(chuàng)口縫合結束為止所用的手術時間。（2）術后疼痛，0級：無自覺疼痛；Ⅰ級：輕微疼痛，無需服止痛藥；Ⅱ級：自覺疼痛，需服止痛藥；Ⅲ級：劇烈疼痛，需注射止痛針。（3）術后張口度，0度：張口度大于20 mm；Ⅰ度：張口度為15～20 mm；Ⅱ度：張口度為10～15 mm；Ⅲ度：張口度小于10 mm[4]。（4）術后腫脹：患者術前、術后頰周徑（耳垂至頦部正中的長度）。0度：無腫賬；Ⅰ度：頰周徑增長小于2 mm，頰部外觀正常；Ⅱ度：頰周徑增長2～10 mm，頰部外觀腫脹；Ⅲ度：頰周徑增長大于10 mm，頰部外觀嚴重腫脹[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗或Z檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 160例患者依從性良好，隨訪資料全部進入結果分析。所有智齒均完整拔除，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（下牙槽神經(jīng)麻木、干槽癥）。

2.2 兩組拔牙時間比較 兩組拔牙時間數(shù)據(jù)呈偏正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。其中A組（渦輪手機）時間為20.5（18.2，21.4）短于B組的27.5（26.1，28.7），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-10.978，P<0.05）。

2.3 兩組術后疼痛的比較 兩組患者的術后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.751，P=0.033）

2.4 兩組術后張口度比較 兩組術后張口度比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=11.445，P=0.010）

2.5 兩組術后腫脹比較 兩組術后腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=18.019，P=0.000）

3 討論

下頜智齒萌出情況常復雜不一，位置靈活多變，復雜智齒的拔除是口腔頜面外科門診最常見的臨床工作。智齒的拔除無疑就是阻力解除的過程，其中主要包括：軟組織阻力、骨組織阻力、鄰牙阻力。如何分解這些阻力，安全快速拔除患牙一直是臨床醫(yī)生追尋的難題。目前常見的復雜智齒拔除方法有：傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法、渦輪手機法、超聲骨刀法及上述幾種方法的結合。隨著微創(chuàng)理念的提出和重視，傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法已逐漸少用。采用渦輪手機和超聲骨刀進行復雜智齒的拔除是微創(chuàng)外科技術之一[6-8]，是臨床醫(yī)生的首選。

首先，渦輪手機拔除智慧牙優(yōu)勢明顯：（1）避免了傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法的恐懼感和患者的不適；（2）與傳統(tǒng)方式相比，降低了下牙齒神經(jīng)損傷、顳下頜關節(jié)損傷的概率，提高手術的安全性；（3）在去除骨阻力和牙阻力方面，輕巧靈活，術者易把握和控制，效率高[9-10]；（4）成本低，醫(yī)師易掌握，在各大醫(yī)院易開展；（5）手機的水霧效應可減少出血，保持術野清晰。林華榮等[11]曾對281例患者分別采用渦輪手機和傳統(tǒng)鑿骨劈冠法進行復雜智齒的拔除，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，渦輪機法手術時間僅需

（15.3±2.5）min，傳統(tǒng)鑿骨劈冠法（25.3±3.6）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；并且在拔牙術后的各種并發(fā)癥，如疼痛、腫脹、張口受限等方面明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。在本組病例觀察中，手術時間較短，患者無干槽癥及關節(jié)損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，進一步證實渦輪手機拔除智慧牙是微創(chuàng)外科的體現(xiàn)，這與上述觀點大體一致。其次，渦輪手機法也存在一定的弊端：（1）對軟組織無保護作用。因此在手術時可能需要多位醫(yī)護人員合作，確保拉鉤的穩(wěn)定性，避免手機的高速旋轉撕裂牙齦甚至嘴唇。（2）反角手機雖然較靈活，但也難以滿足所有阻生牙位的多變位置，需要患者大張口，對有張口受限或者關節(jié)病的患者而言，不適感明顯。（3）渦輪手機的氣道和水道無法消毒，有發(fā)生交叉感染風險[12]。（4）渦輪鉆高速旋轉產(chǎn)熱較高，易造成骨灼傷、壞死[13]。

臨床上，阻生智齒的拔除不僅要確保安全性，同時需盡量把握微創(chuàng)性，減少術后不適感，提高患者的滿意度。超聲骨刀是近年來興起的一種微創(chuàng)外科器械，具有精確、精細、精準等優(yōu)勢。其工作原理是：通過高強度聚焦超聲技術，利用特殊轉換將電能轉化為機械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使與刀頭接觸的組織細胞內(nèi)部汽化，蛋白氫鍵斷裂，從而將需要切割的骨組織徹底破壞。刀頭振動幅度肉眼無法察覺：水平方向60～200 μm，垂直方向20～60 μm，與骨組織面接觸均勻、穩(wěn)定、精確、輕巧，術者不必施力。與渦輪手機相比，超聲骨刀拔除阻生齒出血少，并發(fā)癥少，手術風險明顯降低。具體優(yōu)勢如下：（1）能識別軟硬組織，可避免損傷下牙槽神經(jīng)、血管等重要解剖結構，提高手術安全性。超聲骨刀的工作頻率為24～29 kHz，切割軟組織需55 kHz以上頻率，因此對軟組織有保護作用[14-15]。（2）冷切割。超聲骨刀納米級切割，無熱量的集聚，加上適量的冰生理鹽水的水霧作用，使切口穩(wěn)定將至33 ℃以下，對骨組織無灼傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）方便操作。超聲骨刀配有多種形狀、角度和彎度的手術刀頭，可根據(jù)阻生齒的位置和周圍軟組織的情況靈活選用，方便在狹窄術區(qū)和困難角度術區(qū)輕松操作。（4）止血作用[16]。超聲空化加上冰鹽水的霧化效應，可減少血液的滲出。（5）水霧作用可使術野清晰。（6）減少心理壓力和不適感。超聲骨刀不必敲擊，操作平穩(wěn)，噪音小，減低患者緊張和恐懼感，可明顯提高患者的依從性[17]。（7）易清潔，不存在交叉感染的風險。（8）傷口小。超聲骨刀的切割精確性，使其與傳統(tǒng)方式相比，舌側翻瓣范圍縮小，減少術后腫脹，疼痛等程度[18-19]。吳紀楠等[5]對60例患者分別采用上述兩種方法對阻生智齒進行拔除，結論是超聲骨刀組的并發(fā)癥（術后疼痛、腫脹、張口度、干槽癥和下牙槽神經(jīng)損傷等）明顯低于渦輪手機法，與本研究大體一致。超聲骨刀也存在不足之處，即分牙效率低，因此手術時間較長。endprint

綜上所述，超聲骨刀優(yōu)勢明顯，較佳的體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)牙槽外科的理念，值得臨床大力推廣。此外渦輪手機也存在可取之處，如分牙效率高，在后期的臨床實踐中可嘗試利用渦輪手機輔助超聲骨刀拔牙，前者去骨，后者分牙，達到微創(chuàng)和高效的雙重效果。

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（收稿日期：2017-05-02） （本文編輯：張爽）endprint