原發(fā)性干燥綜合征伴甲狀腺功能異?；颊?0例臨床特點分析

吳迪 吳華香

●診治分析

原發(fā)性干燥綜合征伴甲狀腺功能異?；颊?0例臨床特點分析

吳迪 吳華香

目的分析原發(fā)性干燥綜合征（pSS）伴甲狀腺功能異常患者的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和并發(fā)癥情況。方法回顧210例pSS患者，比較甲狀腺功能異?；颊?0例（觀察組）與甲狀腺功能正常患者140例（對照組）的臨床表現(xiàn),實驗室檢查和并發(fā)癥情況。結果70例甲狀腺功能異常中甲狀腺功能減退癥15例（21.4%），亞臨床甲狀腺功能減退癥19例（27.1%），低T3綜合征22例（31.4%），低甲狀腺素血癥2例（2.9%），甲狀腺功能亢進癥1例（1.4%），亞臨床甲狀腺功能亢進癥6例（8.6%），高甲狀腺素血癥2例（2.9%）。與對照組相比，pSS伴甲狀腺功能異?；颊叩睦字Z現(xiàn)象和淋巴結腫大的發(fā)生率更高，抗甲狀腺球蛋白抗體的陽性率更高，并更易出現(xiàn)漿膜炎，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論甲狀腺功能異常是pSS患者的常見合并癥，且表現(xiàn)形式多樣。當pSS患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象和淋巴結腫大、抗甲狀腺球蛋白抗體陽性時提示容易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。甲狀腺功能異常的pSS患者應行影像學檢查以排查漿膜炎。

原發(fā)性干燥綜合征甲狀腺功能異常臨床特點

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是以累及外分泌腺為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，多數(shù)患者表現(xiàn)為因唾液腺及淚腺功能受損而出現(xiàn)口干、眼干，還有部分患者出現(xiàn)外分泌腺以外其他臟器受累，如肺臟、腎臟、消化道、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。甲狀腺亦可受累，導致甲狀腺功能異常，可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退、低T3綜合征、低甲狀腺素血癥及血中抗甲狀腺抗體升高等。國外對pSS合并甲狀腺受累的研究已較深入[1-3]，但目前國內關于該方面的研究尚存在病例數(shù)較少，對外分泌腺外表現(xiàn)和并發(fā)癥研究相對不足等缺陷[4-6]。筆者對pSS伴甲狀腺功能異?；颊叩耐夥置谙偌巴夥置谙偻獗憩F(xiàn)、免疫學檢查、自身抗體和并發(fā)癥等臨床特點進行對比分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2016年6月于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院住院且進行甲狀腺功能檢測的pSS患者210例，所有患者診斷均符合2002年修訂的pSS國際分類標準）。其中合并甲狀腺功能異常70例（觀察組），男3例，女67例，年齡19～84（54.4±12.9）歲；病程7d～360（64.4±75.9）個月。甲狀腺功能正常140例（對照組），男5例，女135例，年齡18～82（52.9±13.7）歲；病程10d～384（62.8±78.2）個月。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法收集住院病歷，記錄所有患者的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查。所有患者均于入院次日晨空腹抽取靜脈血10ml行下述各項檢測。甲狀腺功能檢測包括：總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離總甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH），免疫學檢查包括：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體3、補體4，甲狀腺抗體檢測包括：抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），自身抗體譜檢測包括：抗核抗體定量（ANA），ENA抗體譜包括：抗ds-DNA定量、核糖體蛋白抗體、抗Smith、抗SS-A、抗Ro-52、抗SS-B、抗著絲點抗體、抗核小體抗體。各項檢測值參考同期正常值。所有甲狀腺功能異?；颊呔谌朐?周內完成甲狀腺超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺功能檢測情況在70例甲狀腺功能異常的患者中，甲狀腺功能減退癥15例（21.4%），亞臨床甲狀腺功能減退癥19例（27.1%），低T3綜合征22例（31.4%），低甲狀腺素血癥2例（2.9%），甲狀腺功能亢進癥1例（1.4%），亞臨床甲狀腺功能亢進癥6例（8.6%），高甲狀腺素血癥2例（2.9%），其他難以歸類的3例（4.3%），其中低T3高T4者2例（2.9%），低T3低TSH高T4者1例（1.4%）。

2.2 甲狀腺超聲檢查情況70例甲狀腺功能異?；颊呔M行了甲狀腺彩色多普勒超聲檢查，其中提示甲狀腺未見明顯異常者33例（47.1%）；甲狀腺結節(jié)者28例（40%），其中單發(fā)結節(jié)者3例，多發(fā)結節(jié)者25例，結節(jié)最大1.6cm×0.9cm，最小0.2cm×0.3cm；甲狀腺腫大者6例（8.6%）；甲狀腺鈣化灶者3例（4.3%）。

2.3 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較兩組患者臨床表現(xiàn)為眼干、口干、猖獗齲齒、腮腺炎、乏力、關節(jié)炎和皮膚紅斑，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。而觀察組患者中雷諾現(xiàn)象和淋巴結腫大發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

2.4 兩組患者的免疫學檢查比較兩組患者在免疫球蛋白和類風濕因子升高以及補體降低方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的免疫學檢查比較[例（%）]

2.5 兩組患者的自身抗體比較觀察組出現(xiàn)TG-Ab的陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在ANA、抗ds-DNA、核糖體蛋白抗體、抗Smith、抗SSA、抗Ro-52、抗SS-B、抗著絲點抗體、抗核小體抗體等ENA譜及TPO-Ab陽性率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的自身抗體比較[例（%）]

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組漿膜炎發(fā)生率高于對照組（P＜0.01），肺動脈高壓和間質性肺炎的發(fā)生率兩組間未見統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），詳見表4。

3 討論

雖然pSS在早期階段影響的主要是唾液腺和淚腺，但也可以累及其他器官或系統(tǒng)，例如肺、腎、甲狀腺、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)。其中，Jara等[7]發(fā)現(xiàn)甲狀腺與淚腺和唾液腺，其組織學和功能有諸多相似之處；Ramos-Casals等[8]在其研究中指出pSS和甲狀腺疾病之間存在緊密聯(lián)系，35%～45%的pSS患者合并有甲狀腺功能異常。本研究中有33.3%患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常，與國外的報道基本相吻合。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

pSS患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象是累及外分泌腺外臟器的預測指標，它與pSS相關的關節(jié)炎、血管炎、外周神經病、肺炎、腎損害的出現(xiàn)有一定關聯(lián)性[9]；Willeke等[10]在研究108例pSS患者中，發(fā)現(xiàn)36例出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)這組患者更易出現(xiàn)白細胞減少癥、甲狀腺炎和較低的補體3水平。在本研究中，pSS伴甲狀腺功能異?；颊呃字Z現(xiàn)象的發(fā)生率為25.7%，明顯高于甲狀腺功能正常的pSS患者7.8%。

pSS與甲狀腺功能異常通常被認為均與自身免疫功能異常和自身抗體產生相關，其中就伴有抗甲狀腺抗體TG-Ab和TPO-Ab水平的升高，TG-Ab和TPO-Ab結合自身靶抗原，形成的免疫復合物沉積于甲狀腺，并致使其淋巴細胞浸潤，激活殺傷細胞，從而導致甲狀腺功能受損。其中本研究發(fā)現(xiàn)pSS伴甲狀腺功能異?；颊叩腡G-Ab的陽性率顯著高于甲狀腺功能正常者，并且pSS伴甲狀腺功能異常的患者中有40例（57.1%）并發(fā)淋巴結腫大，其比例遠高于對照組的42例（30.0%）。Tektonidou等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)大約1/10ANA陽性的自身免疫性甲狀腺疾病患者可以合并pSS，提示在甲狀腺和唾液腺等免疫性疾病中可能有一個共同的發(fā)病機制。對甲狀腺濾泡細胞的自身免疫反應也可以蔓延到唾液腺上皮，應警惕全身性自身免疫性疾病，尤其是pSS的發(fā)生。

在本研究中，甲狀腺功能異常組的pSS患者有14例（20.0%）出現(xiàn)漿膜炎，其發(fā)生率較甲狀腺功能正常組6例（4.3%）明顯升高，其中有6例為亞臨床甲狀腺功能減退癥，4例為低T3綜合征，4例為甲狀腺功能減退癥，說明在pSS患者中合并甲狀腺功能異常，尤其是在合并甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退時，其漿膜炎的發(fā)生率并非罕見，臨床上多表現(xiàn)為心包，胸腔和（或）腹腔積液，因為甲狀腺素的缺乏，導致血管通透性改變及組織代謝障礙，機體對黏多糖和黏蛋白的分解代謝減弱，淋巴液代謝減緩，蛋白質從淋巴管的清除速度慢于從毛細血管中漏出的速度，使得過多的親水物質黏多糖、黏蛋白、硫酸軟骨素以及透明質酸等在組織間隙和漿膜腔沉積，引起漿膜腔積液。Horvath等[12]回顧性分析了547例pSS患者的臨床表現(xiàn)和血清免疫學檢查后發(fā)現(xiàn)，三種主要的外分泌腺外表現(xiàn)分別是多發(fā)性關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和血管炎，每種均影響超過1/4的患者。雷諾現(xiàn)象和漿膜炎通?？沙霈F(xiàn)在自身免疫性疾病的早期階段，而大部分患者在確診pSS之前，這些癥狀就已經存在。

綜上所述，甲狀腺功能異常是pSS常見的合并癥，其中甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥以及低T3綜合征的發(fā)病率較高。在pSS患者的隨訪過程中當出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，淋巴結腫大以及TG-Ab陽性時應及時檢查甲狀腺功能。對于出現(xiàn)甲狀腺功能異常的pSS患者及時行影像學檢查將有助于早期發(fā)現(xiàn)漿膜炎的發(fā)生，從而早診斷早治療，改善患者預后。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-1746

246003安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院風濕免疫科（吳迪）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科（吳華香）

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com

2016-10-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）