血脂管理從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開始中國特色的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案

趙冬

●述評(píng)

血脂管理從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開始中國特色的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案

趙冬

何謂心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，每個(gè)個(gè)體發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，還取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。多個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對(duì)心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加。因此，心血管病防治實(shí)踐中孤立地控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，還應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平高低和組合來判斷或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來（五年、十年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、以及急性腦卒中）的概率，主要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的缺血性心血管病未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的判斷或預(yù)測(cè)。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提,已被國內(nèi)外心血管病及其危險(xiǎn)因素防治的相關(guān)指南廣泛采用，在臨床實(shí)踐和人群防治中均發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。

總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化的綜合治療決策，從而可最大程度地降低患者ASCVD的總體風(fēng)險(xiǎn)。此外，總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及繼而進(jìn)行的危險(xiǎn)分層是確定單個(gè)危險(xiǎn)因素治療策略的前提。

國內(nèi)外血脂異常和高血壓指南多推薦根據(jù)個(gè)體的ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來決定治療的起始水平和治療的目標(biāo)水平?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是檢出高危個(gè)體的重要手段，有利于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù)。總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也有助于防治人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育和患者進(jìn)行自我健康管理，有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法

個(gè)體ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估需要以長期（一般為十年）的隊(duì)列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立用于個(gè)體未來十年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的數(shù)學(xué)模型，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算多個(gè)危險(xiǎn)因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

目前國際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案多基于美國弗萊明翰心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預(yù)測(cè)模型，這是因?yàn)樵S多國家缺少對(duì)本國人群心血管病長期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。

我國是少數(shù)擁有ASCVD長期隊(duì)列研究的國家，可以依據(jù)國人的危險(xiǎn)因素和ASCVD關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)、國人心血管病主要危險(xiǎn)因素的平均水平和人群ASCVD的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)建立適合國人的ASCVD發(fā)病預(yù)測(cè)模型。

2007年發(fā)布《的中國成人血脂異常防治指南》和2011《中國心血管病預(yù)防指南》基于我國人群隊(duì)列研究的結(jié)果，提出了我國人群的缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案及評(píng)估工具。

在2016年我國發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和今年即將發(fā)布更新的《中國心血管病預(yù)防指南》中，我們優(yōu)化了我國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，改進(jìn)了ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的整體流程，并進(jìn)一步加入了ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方案。

中國人群心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新方案

我國2016年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和即將發(fā)布的2017《中國心血管病預(yù)防指南》，ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡化為易于查詢的流程圖。兩部指南的評(píng)估方案基本一致，略有差別。

2017 《中國心血管病預(yù)防指南》建議，在對(duì)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，如符合如下條件之一，可直接列為高危人群，不需要再按多個(gè)危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層：（1）已診斷為ASCVD、慢性腎臟疾?。–KD）和外周血管病（PAD）的患者；（2）低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）在1.8～4.9mmol/L（70～189mg/dL）或總膽固醇（TC）在3.1～7.2mmol/L（120～279mg/dL），且年齡≥40歲的糖尿病患者；（3）單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高者，包括①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）或TC≥7.2mmol/L（280mg/dL）；②3級(jí)高血壓；③重度吸煙（每日吸煙30支及以上）。

100029首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京心肺血管疾病研究所

圖動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)分層，以男性為示例。摘自《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》

對(duì)不具有以上3種情況的個(gè)體，需按照細(xì)化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)彩圖進(jìn)行10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。彩圖顯示的是按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低HDL-C血癥、血膽固醇水平（TC或LDL-C水平）和血壓分級(jí)6個(gè)因素不同組合情況下的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，綠、橙、紅、紫紅四種顏色分別代表了低危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜5%）、中危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)5～9.9%）、高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)10%～19.9%）和極高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥20%）4個(gè)危險(xiǎn)分層。

為了進(jìn)一步關(guān)注升高的危險(xiǎn)因素水平對(duì)年輕人群長期風(fēng)險(xiǎn)的影響，以利于對(duì)ASCVD的早期預(yù)防和早期干預(yù)，新的危險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)ASCVD的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡＜55歲人群建議進(jìn)行ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年中ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體。

如果具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，其ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）SBP≥160或DBP≥100mmHg；（2）Non-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；（3）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；（4）BMI≥28kg/m2；（5）吸煙。

希望新的危險(xiǎn)分層方案能夠成為臨床醫(yī)生在臨床工作中識(shí)別高危人群，合理制定治療方案的有力工具。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2017年10月26日）