心型脂肪酸結(jié)合蛋白聯(lián)合斑點追蹤成像技術(shù)對急性心肌梗死患者心肌收縮功能評價的研究

劉楊瑒　趙瑞平

【摘要】 目的：對急性心肌梗死（AMI）患者的血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）濃度與其心肌應(yīng)變量參數(shù)的相關(guān)性進行研究，從而為病情判定及預(yù)后評估提供依據(jù)。方法：連續(xù)入選初發(fā)AMI患者125例并分為急性ST段抬高型心肌梗死組和急性非ST段抬高型心肌梗死組，將急性ST段抬高型心肌梗死組分為各個亞組（急性前壁心肌梗死組、急性下壁心肌梗死組）。所有入組患者于入院即刻采血行H-FABP檢測。同時行彩色多普勒超聲檢查并利用斑點追蹤成像技術(shù)測定左心室縱向應(yīng)變值、圓周應(yīng)變值。對各組患者H-FABP濃度與心肌應(yīng)變值的相關(guān)性進行分析，研究心肌梗死患者H-FABP濃度與心肌應(yīng)變值是否相關(guān)。結(jié)果：急性ST段抬高型心肌梗死組患者左室整體縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成正相關(guān)（P<0.01）。急性前壁心肌梗死組患者左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度成正相關(guān)（P<0.01）。急性下壁心肌梗死組患者左室整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成正相關(guān)（P<0.01）。急性非ST段抬高型心肌梗死組患者左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成正相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論：AMI患者血清H-FABP濃度與心肌應(yīng)變量相關(guān)，血清H-FABP可與斑點追蹤成像技術(shù)聯(lián)合評價心肌梗死患者心肌收縮功能。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 心型脂肪酸結(jié)合蛋白； 斑點追蹤成像； 應(yīng)變； 收縮能力

Study of Heart Type Fatty Acid Binding Protein Combined with Speckle Tracking Imaging of Myocardial Systolic Function in Patients with Acute Myocardial Infarction Evaluation/LIU Yang-yang，ZHAO Rui-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：124-128

【Abstract】 Objective：To investigate the correlation between serum heart-type fatty acid binding protein （H-FABP） and myocardial strain parameters in patients with acute myocardial infarction （AMI），so as to provide a basis for disease assessment and prognosis assessment.Method：125 patients with newly diagnosed AMI were divided into the acute ST-segment elevation myocardial infarction group and the acute non-ST-elevation myocardial infarction group.The acute ST-segment elevation myocardial infarction was divided into subgroups（acute anterior myocardial infarction group and acute inferior wall myocardial infarction group）.All patients enrolled in the hospital were immediately collected blood for H-FABP detection.At the same time，color Doppler ultrasonography was performed and the left ventricular longitudinal strain and circumferential strain were measured by spot tracking imaging.The correlation between H-FABP concentration and myocardial strain in each group was analyzed，investigated whether H-FABP concentration was related to myocardial strain in patients with myocardial infarction.Result：The left ventricular longitudinal strain and circumferential strain of patients with acute STEMI were positively correlated with serum H-FABP concentration（P<0.01）.There was a positive correlation between left ventricular longitudinal strain and serum H-FABP concentration in patients with acute anterior myocardial infarction（P<0.01）.There was a positive correlation between left ventricular circumferential strain and serum H-FABP concentration in patients with acute inferior myocardial infarction（P<0.01）.The left ventricular circumferential strain of patients with acute NSTEMI was positively correlated with serum H-FABP concentration（P<0.01）.Conclusion：Serum H-FABP concentration is associated with myocardial strain，H-FABP can be used to evaluate the cardiac systolic function in patients with AMI by spot tracking imaging.endprint

【Key words】 Acute myocardial infarction； Heart-type fatty acid binding protein； Spot tracking imaging； Strain； Cardiac systolic function

First-authors address：Baotou Medical College，Baotou 014000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.037

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心血管內(nèi)科常見的危重癥，具有起病急、發(fā)病迅速、病死率高等特點，嚴重影響人類的身體健康與生活質(zhì)量。心力衰竭是心肌梗死常見的并發(fā)癥之一，心肌細胞缺血壞死后一系列病理生理改變引發(fā)心功能減低，心肌收縮及舒張功能減弱，AMI患者發(fā)生心功能減低同時預(yù)示著其預(yù)后不良及心臟不良事件的風險。及早對急性心肌梗死患者的心功能進行準確、合理的評估并根據(jù)病情選擇合理、科學(xué)的治療方案對患者的預(yù)后意義重大。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）在急性心肌梗死患者發(fā)病的早期即出現(xiàn)可檢出性增高，經(jīng)過近幾年的臨床實踐，H-FABP已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的診療過程，對于AMI的早期診斷、病情評估及預(yù)測預(yù)后有一定的輔助作用。國內(nèi)外也有相關(guān)研究表明：血清H-FABP濃度可以用來評估急性心肌梗死患者的預(yù)后[1-2]。有研究指出H-FABP酶峰水平的升高對AMI患者嚴重心力衰竭的發(fā)生有一定預(yù)測價值[3]。這表明心肌梗死患者的H-FABP水平可能與其心功能密切相關(guān)，但目前該領(lǐng)域的研究資料尚少。冠心病患者由于冠狀動脈供血不足引起心肌運動減弱，左室室壁整體及局部的心肌學(xué)發(fā)生改變，心肌運動減弱或者消失，甚至可以出現(xiàn)矛盾運動[4]。超聲斑點追蹤技術(shù)是通過追蹤組織內(nèi)超聲斑點噪聲在心動周期中的運動軌跡，獲取心肌組織運動的力學(xué)參數(shù)，從而評價整體與局部心肌功能[5]。通過斑點追蹤成像技術(shù)測得的心肌應(yīng)變量與左室不同方向的心肌收縮運動相對應(yīng)，定量測量不同節(jié)段及整體的心肌縱向、徑向及圓周的應(yīng)變值，從而準確評價左室室壁整體及局部的收縮功能。本研究對心型脂肪酸結(jié)合蛋白與超聲斑點追蹤技術(shù)測得的心肌應(yīng)變指標進行相關(guān)性分析，旨在更合理、準確地在急性心梗早期評價患者的心功能，進而指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入組2016年1-12月包頭市中心醫(yī)院初發(fā)急性心肌梗死患者125例。所有入選患者診斷均符合第八版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于AMI的診斷標準，根據(jù)患者缺血性胸痛的臨床病史、心電圖的動態(tài)演變，以及心肌壞死的血清標志物入組，同時排除合并陳舊性心肌梗死、心源性休克、肺心病、嚴重心功能不全（killip分級Ⅲ～Ⅳ級）、心肌病、心包積液、急性肺栓塞、惡性腫瘤等疾病。將急性心肌梗死患者分為急性ST段抬高型心肌梗死組，男47例，女18例，平均年齡（60.55±10.94）歲，以及急性非ST段抬高型心肌梗死組，男42例，女18例，平均年齡（60.42±6.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)A組心電圖演變情況，分出亞組（包括急性前壁心肌梗死組、急性下壁心梗組），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白測定 符合入選標準的患者均于入院即刻經(jīng)肘靜脈采靜脈血5 mL送檢，使用上轉(zhuǎn)發(fā)光法進行血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測。

1.2.2 斑點追蹤技術(shù)測定心肌應(yīng)變值 使用Philips cx50彩色多普勒超聲儀（S5-1探頭，頻率1～3.5 MHz），連接胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，同步記錄心電圖。要求患者取左側(cè)臥位，囑其平靜呼吸，取心尖左心室長軸切面、心尖四腔切面及心尖兩腔切面各3～5個連續(xù)穩(wěn)定的心動周期動態(tài)圖像，將圖像傳輸?shù)絈LAB8.1工作站，應(yīng)用CMQ軟件進行脫機分析。經(jīng)軟件自動進行計算，獲得心肌在縱向、徑向上各個運動參數(shù)的曲線，計算出左室各個節(jié)段收縮期的縱向應(yīng)變值（Longitudinal strain，LS）、圓周應(yīng)變值（Circumferential strain，CS），以及心肌的整體縱向應(yīng)變值和整體圓周應(yīng)變值，同時生成牛眼圖，記錄各個節(jié)段及整體應(yīng)變參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS l9.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r>0表示兩變量存在正相關(guān)，P<0.01表示兩者存在線性相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.623，P<0.01），

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死組兩個亞組內(nèi)患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性前壁心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.681，P<0.01）。急性下壁心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.572，P<0.01）。

2.3 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.453，P<0.01）。

2.4 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室兩亞組患者整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性前壁心肌梗死組患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度無直線相關(guān)性（r=0.346，P=0.056）。急性下壁心肌梗死組患者整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.548，P<0.01）。endprint

2.5 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度無直線相關(guān)性（r=0.235，P=0.071）。

2.6 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（r=0.470，P<0.01）。

3 討論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的危重癥，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展和物質(zhì)生活水平的不斷提高，居民的不良生活方式日漸增多，該病的發(fā)病率較往年明顯升高。急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的一種，具有起病急、發(fā)病迅速、預(yù)后差、死亡率及致殘率高等特點，由于急性心肌梗死發(fā)病及進展迅速，早期診斷及治療對于急性心肌梗死患者的生存及預(yù)后具有重大意義。急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈的閉塞和血流的中斷，引發(fā)心肌嚴重缺血而發(fā)生的局部心肌壞死[6]，壞死后的心肌細胞將發(fā)生重構(gòu)和纖維化，心肌收縮舒張功能減弱。急性心肌梗死是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因，AMI后嚴重心肌缺血及心肌細胞壞死或凋亡導(dǎo)致心功能急劇減退，是AMI預(yù)后不良的主要原因[7]。因此，快速、便捷的輔助檢查對于急性心肌梗死早期診斷及病情評估對于指導(dǎo)治療、判定預(yù)后等有著及其重大的意義。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白作為近年來新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標記物，以其較高的敏感性及特異性逐漸被重視并廣泛投入到臨床應(yīng)用當中。AMI患者發(fā)病后3 h即可檢測到血清H-FABP濃度升高，而且隨著病情進展而實時變化[8-9]。有實驗研究表明，AMI患者在心肌梗死早期（6 h內(nèi)）出現(xiàn)心肌缺血和心肌損傷時，其體內(nèi)的心型脂肪酸結(jié)合蛋白濃度水平已明顯升高[10]。許多急性心肌梗死患者在起病早期來診，傳統(tǒng)的心肌損傷標記物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶尚在正常范圍內(nèi)，這對早期發(fā)病及癥狀不典型、心電圖無明顯動態(tài)變化的AMI患者的早期診斷造成了一定的干擾，此時聯(lián)合檢測血清H-FABP濃度對心肌梗死的及早確診及指導(dǎo)治療有著重要的意義。有相關(guān)研究提出急性心肌梗死患者血清H-FABP濃度與早期心功能相關(guān)，王亞蓉等[7]的試驗證實：AMI患者H-FABP與AMI后早期Killip（Ⅰ～Ⅳ）分級及AMI早期心功能參數(shù)具有相關(guān)性，對于AMI早期（6 h內(nèi)）心功能預(yù)測具有重要價值。因為對于急性心肌梗死患者是一項較為便捷及快速的病情評估指標，故在急性心肌梗死患者發(fā)病早期，血清H-FABP濃度的測定具有重要的診療意義。傳統(tǒng)的二維超聲是直接通過在二維平面觀察室壁的運動，這種方法局限性較大，受檢查者主觀因素及自身經(jīng)驗影響，不同檢查者之間對同一患者心肌運動水平評價結(jié)果差異性很大，已有研究表明，對于缺血程度較輕或者心肌梗死早期的心肌梗死患者，雖然其心肌已有缺血缺氧導(dǎo)致的局部心功能改變，但仍目測未見明顯的節(jié)段性室壁運動異常表現(xiàn)。Torrent-Guasp等提出的心肌帶理論，認為心臟是一條由心肌纖維經(jīng)螺旋纏繞形成的心肌纖維所構(gòu)成，這條心肌纖維起自肺動脈，止于主動脈，并形成兩個環(huán)，稱為基底環(huán)和心尖環(huán)，不同方向的心肌帶收縮方向不同，形成心肌復(fù)雜的綜合的舒縮運動[11]。斑點追蹤成像技術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù)，可定量評價心肌在縱向、徑向及圓周方向的局部和整體運動功能，受體位、角度及檢查者主觀因素等影響較小，相對來說更加精確、有效。既往已有許多研究報道，斑點追蹤成像技術(shù)能夠準確評價左室整體收縮功能及局部收縮功能[12]。也有學(xué)者利用核磁共振、心肌核素顯像乃至于冠狀動脈造影術(shù)來證實超聲斑點追蹤成像技術(shù)對于冠心病患者可以較為客觀、真實地評價其心臟整體及節(jié)段性室壁運動。從而進一步證實其對AMI患者的診斷、病情評估及遠期預(yù)后判定等多方面的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死患者的左室整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成線性相關(guān)，且均為正相關(guān)（P<0.01）。血清H-FABP值越高，心肌在長軸方向的縱向收縮能力及短軸方向的環(huán)形收縮能力越差。提示急性ST段高型心肌梗死患者血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白濃度均可以較好地反映其左室心肌整體收縮功能。其中整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度相關(guān)性較強，考慮與整體縱向應(yīng)變的減低較其他值敏感有關(guān)。由于左室室壁是由縱向心肌纖維和環(huán)形心肌纖維組成，縱行纖維占到心肌細胞纖維的70%[13]。心臟縱軸方向的收縮由左心室縱向心肌纖維的收縮提供動力，而縱向心肌纖維主要分布在左心室游離壁的心內(nèi)膜下。當心肌低灌注或心肌缺血時左室心內(nèi)膜下區(qū)域敏感度高，當心肌缺血或低灌注時，心肌縱向收縮功能最先受損傷[14]，心臟縱軸方向的收縮由左心室縱向心肌纖維的收縮提供動力，而縱向心肌纖維主要分布在左室游離壁的心內(nèi)膜下，故而左心室縱向應(yīng)變能更靈敏地評價左室收縮功能。有研究顯示，圓周應(yīng)變較縱向應(yīng)變對透壁心肌梗死面積的準確性可能更高[15]。急性ST段抬高型心肌梗死為透壁型心肌梗死，梗死范圍甚至可達到心外膜，不僅心內(nèi)膜分布的心肌纖維在縱向的收縮功能受影響，心肌中間層的環(huán)形纖維也必將受累，心肌在短軸上的環(huán)形收縮能力也會減低，心肌圓周應(yīng)變變差。

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的左室整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成線性相關(guān)，且為正相關(guān)（P<0.01）。血清H-FABP值越高，心肌在短軸方向的環(huán)形收縮能力越差。但急性非ST段抬高型心肌梗死患者整體縱向應(yīng)變與血清H-FABP濃度無直線相關(guān)性（P=0.071）。分析其原因考慮急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠脈血管存在多支病變可能性大，多數(shù)NSTEMI患者血管狹窄為慢性進展過程，故而其側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，不會形成透壁型心肌梗死，因此壞死區(qū)面積較小，很少累及整個心肌層，多集中于內(nèi)1/3心肌[16-18]，梗死心肌心內(nèi)、外膜間跨壁應(yīng)變梯度明顯減低[19]。此時的心肌細胞未形成大面積的壞死，且心肌細胞對缺氧的敏感性減弱，各個節(jié)段的室壁運動減低不明顯。endprint

對急性ST段抬高型心肌梗死患者兩個亞組進行分析，兩亞組患者整體縱向應(yīng)變均與血清H-FABP濃度相關(guān)（P<0.01），這與前一結(jié)論也相符，對不同部位病變的急性ST段高型心肌梗死患者，其濃度均可以較好地反映其左室心肌整體縱向收縮功能。急性下壁心肌梗死組患者整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度成直線相關(guān)（P<0.01）。但急性前壁心肌梗死組患者整體圓周應(yīng)變與血清H-FABP濃度無直線相關(guān)性（P=0.056）。這一結(jié)果的出現(xiàn)可能由多種原因引起，心肌梗死是一種復(fù)雜多變的心血管疾病，不同部位、不同階段及不同程度的缺血壞死對心肌功能產(chǎn)生的影響是不同的[20]。急性前壁心肌梗死患者多為冠狀動脈的前降支病變導(dǎo)致心肌梗死，在前降支血管病變引發(fā)心肌缺血壞死的同時，非梗死區(qū)心肌可能代償性地增強收縮運動以維持心臟泵血功能，故而整體的環(huán)形收縮功能無明顯的減低。

綜上所述，心型脂肪酸結(jié)合蛋白作為心肌損傷的一個敏感指標，不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷，還可以對AMI患者的病情進行一定的評估。超聲斑點追蹤成像技術(shù)可獲得急性心肌梗死患者左室室壁各節(jié)段和整體縱向應(yīng)變和圓周應(yīng)變，準確判斷AMI患者左室室壁梗死節(jié)段及整體的心肌應(yīng)變力，定量評價AMI患者左室心肌的收縮功能。通過對急性心肌梗死患者與其血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白濃度的相關(guān)性進行分析，解釋了血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白濃度與左室室壁心肌應(yīng)變量的相關(guān)性，證實了心型脂肪酸結(jié)合蛋白可以結(jié)合斑點追蹤成像技術(shù)評價急性心肌梗死患者心肌收縮功能。這對急性心肌梗死患者早期、便捷地評估病情及對后續(xù)心功能改變的預(yù)測提供了新方法，從而指導(dǎo)進一步的治療。

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（收稿日期：2017-05-31） （本文編輯：張爽）endprint