老年患者骨密度與科室內(nèi)股骨頸骨折的臨床相關(guān)性研究

侯朝銘　朱明雙　梁小利　楊麗萍

【摘要】 目的：探討老年股骨頸骨折患者骨密度與發(fā)生科室內(nèi)股骨頸骨折的相關(guān)性，了解發(fā)生科室內(nèi)股骨頸骨折的相關(guān)影響因素，從而減少科室內(nèi)股骨頸骨折的發(fā)生率。方法：選取本科2009年1月-2016年12月期間17例科內(nèi)股骨頸骨折患者作為觀察組，回顧性分析其臨床資料，并選取年齡、性別相同，入院原因及時(shí)間相似患者17例作為對(duì)照組，探討兩組間差異。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組在臨床目標(biāo)數(shù)據(jù)X線分級(jí)、骨密度T值、BMI指數(shù)比較結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而既往骨折次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年患者的骨密度與發(fā)生科室內(nèi)股骨頸骨折無(wú)明顯相關(guān)性，與既往骨折次數(shù)關(guān)系密切，并受到環(huán)境因素、基礎(chǔ)疾病與藥物因素及其他相關(guān)因素影響。

【關(guān)鍵詞】 骨密度； 股骨頸骨折； 老年人

Study of the Relationship between Bone Mineral Density and Femur Neck Fracture in Senile Patients Inside Hospital Department/HOU Chao-ming，ZHU Ming-shuang，LIANG Xiao-li，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：115-118

【Abstract】 Objective：To determine bone mineral density and femur neck fracture in senile patients inside hospital department， in order to reduce the incidence of femoral neck fracture in senile patients.Method：Totally 17 senile patients with femoral neck fracture were selected and assigned into the experimental group from January 2009 to December 2016.Another 17 cases delivered during the same period of time and with no femoral neck fracture were randomly selected as control group.The differences of two groups were compared.Result：There were no significant difference between the experimental group and the control group in clinical data，X-ray grade，bone density of T，BMI index（P>0.05）.The number of previous fractures had statistically significant differences between two groups（P<0.05）.Conclusion：The bone mineral density of senile patients in our hospital is not significantly associated with femoral neck fracture，which is closely related to the number of previous fractures， and affected by environmental factors， underlying diseases，drug factors and other related factors.

【Key words】 Bone mineral density； Femoral neck fractures； The elderly

First-authors address：Chengdu University of TCM，Chengdu 611137，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.034

骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量、骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的強(qiáng)度降低、骨骼脆性增加和易引起骨折的全身性疾病，其最大危害在于骨折，以髖部骨折最常見，其中股骨頸骨折的發(fā)病率、死亡率及致殘率很高，且呈不斷上升的趨勢(shì)[1-2]。骨質(zhì)疏松及其引起的股骨頸骨折已成為全球關(guān)注的有關(guān)公共健康的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。而老年性髖部骨折病例中88%與骨質(zhì)疏松有關(guān)，它與骨折的關(guān)系十分復(fù)雜[3]。近年來(lái)，人口老齡化的問(wèn)題在我國(guó)日顯突出，國(guó)家加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，全科醫(yī)學(xué)也快速發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提升。老年性骨折患者的總?cè)藬?shù)和發(fā)生率隨之升高[4]，在住院期間發(fā)生科室內(nèi)非醫(yī)源性骨折的老年患者也在不斷增加[5]。尤其是股骨頸骨折的發(fā)生，給患者的身體和心理造成巨大的傷害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起生命危險(xiǎn)，也給醫(yī)院和科室的臨床工作開展帶來(lái)困擾[6]。為此，本文就老年患者在科室內(nèi)發(fā)生非醫(yī)源性股骨頸骨折與患者骨密度的相關(guān)性和危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，從而采用針對(duì)性的措施預(yù)防老年患者科室股骨頸骨折的發(fā)生顯得尤為重要。本文采用回顧性分析法，對(duì)本院骨科2009年1月-2016年12月17例老年科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折患者的臨床病例進(jìn)行分析，選取同期骨折住院患者進(jìn)行比較，研究?jī)山M患者骨密度變化指標(biāo)的相關(guān)性，從而探索科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折發(fā)生的主要高危因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇本院骨科2009年endprint

1月-2016年12月因骨折住院治療患者，對(duì)住院治療期間內(nèi)發(fā)生意外跌傷等非醫(yī)源性因素引起股骨頸骨折的老年患者17例進(jìn)行回顧性研究為觀察組，其中男12例，女5例；年齡66～85歲，平均75.5歲，經(jīng)本科積極診治后17例患者均痊愈出院，效果滿意。根據(jù)觀察組患者基本情況，選擇同期因骨折在本科診治患者且未在科室內(nèi)發(fā)生股骨頸骨折的病例17例患者作為對(duì)照組，其年齡65～84歲，平均年齡74.2歲；男12例，女5例。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的治療方法基本相同，均采用非手術(shù)治療與手術(shù)治療相結(jié)合的治療方法，主要的手術(shù)方法包括骨折內(nèi)固定術(shù)、股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，觀察組患者全部為閉合性骨折，Garden分型Ⅱ型5例（29.4%）、Ⅲ型11例（64.7%）、Ⅳ型1例（5.9%）。根據(jù)骨折分型、患者基本情況、合并癥和家庭狀況等綜合因素選擇治療方案，該組股骨頸骨折治療方法為9例（52.9%）采用股骨頭置換術(shù)，1例采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，4例采用內(nèi)固定術(shù)，3例采用非手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組主要研究指標(biāo)包括：患者身體質(zhì)量指數(shù)（簡(jiǎn)稱BMI）、椎體X線表現(xiàn)分級(jí)、骨骼礦物質(zhì)密度（T值）、骨折發(fā)生次數(shù)以及再次骨折因素等[3]，對(duì)比分析兩組患者椎體X線表現(xiàn)分級(jí)和骨骼礦物質(zhì)密度（T值）評(píng)估兩組患者的骨質(zhì)疏松變化情況，從而推斷科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松進(jìn)展程度之間的相關(guān)性關(guān)系。（1）椎體X線表現(xiàn)分級(jí)：X線表現(xiàn)分級(jí)是評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松有價(jià)值的指標(biāo)之一[3]，本骨科為了掌握高齡患者骨質(zhì)疏松的程度，便于在治療中選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，常?guī)對(duì)老年患者實(shí)施正、側(cè)位胸部X線片檢查，并習(xí)慣按照患者椎體骨小梁的形態(tài)分度方法評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松程度。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)根據(jù)患者骨骼X線的改變，對(duì)患者進(jìn)行骨質(zhì)強(qiáng)度的比較，對(duì)判斷患者骨質(zhì)疏松和指導(dǎo)診治有較好的臨床價(jià)值。（2）T值的測(cè)定：骨骼礦物質(zhì)密度（T值）的測(cè)定是衡量骨骼強(qiáng)度的一個(gè)臨床重要標(biāo)志，它是反映骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。骨密度以g/cm2表示，是一個(gè)絕對(duì)值；但臨床常用T值是一個(gè)相對(duì)值，正常參考值在-1和+1之間，T值能很好地反映被測(cè)人骨密度的高低。T值：正常參考值在-1和+1之間。如果-2.5

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組17例患者均治愈出院，無(wú)一例發(fā)生股骨頭缺血壞死、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥而導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥。兩組患者在BMI指數(shù)、X線分級(jí)及T值方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者骨折發(fā)生次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化的日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥正日益成為加重我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要因素[7]。骨折是骨質(zhì)疏松的最終結(jié)果和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者骨折治療的失敗率和再骨折發(fā)生率均比一般骨折高。老年患者，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其骨小梁的結(jié)構(gòu)變薄、變少、變細(xì)，骨小梁之間的空隙明顯增大，骨骼的松質(zhì)骨強(qiáng)度顯著降低[9]。研究表明，患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)代謝狀態(tài)率（BMR）、合并疾病以及治療藥物的影響均可能是再次發(fā)生骨折的高風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]。研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松患者，其骨組織的微循環(huán)較差，創(chuàng)傷后血腫機(jī)化期明顯延遲，成骨細(xì)胞的活力較低，而破骨細(xì)胞活力增強(qiáng)，因而骨折后愈合延遲[9]。本文通過(guò)對(duì)本院骨科科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折患者臨床資料的回顧性研究說(shuō)明，雖然老年患者骨折的基礎(chǔ)因素常與骨質(zhì)疏松有關(guān)，但本文科室內(nèi)再次骨折的發(fā)生率卻與骨質(zhì)疏松程度無(wú)直接的相關(guān)性。本組臨床資料顯示，老年患者科室內(nèi)再次骨折的主要因素多由跌倒引起。而跌倒的發(fā)生通常是由生理上的平衡功能下降所導(dǎo)致[3]。研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，高齡人群的翻正反射明顯減弱，行走時(shí)步態(tài)的穩(wěn)定性下降，肌肉力量出現(xiàn)退行性改變，這些生理因素的改變必然導(dǎo)致老年人平衡功能明顯降低，受外界因素的影響極易發(fā)生平衡失調(diào)跌倒致傷[12]。結(jié)合本文臨床資料，進(jìn)一步分析本文觀察組科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折的發(fā)生原因如下。

3.1 基礎(chǔ)疾病可影響科內(nèi)再次骨折的發(fā)生率 本文兩組比較說(shuō)明科室內(nèi)非醫(yī)源性骨折患者發(fā)生骨折與其X線表現(xiàn)分級(jí)、骨骼礦物質(zhì)密度（T值）及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等三者指標(biāo)無(wú)直接相關(guān)性。然而，股骨頸骨折發(fā)生的原因是臨床研究的重要課題，特別是在我國(guó)這樣老齡化日趨嚴(yán)重的人口大國(guó)，老年患者發(fā)生股骨頸骨折的基礎(chǔ)因素更是骨科臨床研究的主要課題。骨骼礦物質(zhì)密度（T值）的改變與骨折的相關(guān)性研究更是近年來(lái)骨科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[3，7，9-12]。然而，本研究的結(jié)果說(shuō)明骨骼礦物質(zhì)密度（T值）與院內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折之間沒有明顯的線性相關(guān)關(guān)系（P>0.05）。筆者分析本文院內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折的主要致傷原因?yàn)橐馔獾鴤?，且跌倒姿?shì)與骨折發(fā)生的部位密切相關(guān)，并與骨折發(fā)生的次數(shù)有一定的關(guān)系（P<0.05）。同時(shí)，某些影響腦血流灌注及氧供應(yīng)的疾患，如充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病患者低血糖，均可導(dǎo)致患者頭暈、體力不支，甚至發(fā)生暈厥而跌倒，造成股骨頸骨折[13-14]。本文觀察組17例患者中有11例（64.7%）患者有高血壓接受降壓治療，8例（47.1%）患有糖尿病在接受降糖治療，其跌倒致傷與基礎(chǔ)疾病有一定關(guān)系。若患有老年性癡呆、腦血管疾病伴發(fā)癡呆兩種疾病的老年人意識(shí)模糊、思維混亂、定向力降低，不服從工作人員管理，喜四處走動(dòng)，對(duì)所遇到引起跌倒的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)障礙，不能及時(shí)調(diào)節(jié)平衡，因此易發(fā)生跌倒而致傷。腦血管疾病伴下肢功能失常者，下肢支撐身體重量力度不夠，當(dāng)不能調(diào)節(jié)平衡時(shí)可向患肢方向跌倒[15]。老年人由于神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化，各大關(guān)節(jié)多伴有一定的功能障礙，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)控功能下降，因此跌倒的可能性增加。本文觀察顯示，科室內(nèi)股骨頸骨折的發(fā)生與原有骨折發(fā)生次數(shù)密切相關(guān)，并且多次骨折患者的年齡一般也高于一次骨折的患者，與國(guó)外研究結(jié)果類似[16]。就其原因，認(rèn)為老年人在首次發(fā)生骨折后，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)受到不同程度的限制或因手術(shù)的打擊等原因造成老年人活動(dòng)量明顯減少，身體機(jī)能減退而致骨質(zhì)疏松加重[17]。因合并癥使用降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)張活性藥劑、利尿劑等藥物直接影響老年人的血壓、意識(shí)、精神等，導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍、感覺削弱或平衡失調(diào)引起跌倒致傷[18]。

3.2 周圍環(huán)境是科室內(nèi)非醫(yī)源性股骨頸骨折的重要因素 本文觀察組17例科室內(nèi)股骨頸骨折老年患者中，夜間如廁不慎跌倒致傷者10例（58.8%），雨天病房外行走時(shí)路面過(guò)滑不慎摔倒致傷者5例（29.4%），2例經(jīng)過(guò)開水房濕滑路面不慎滑到所致?？梢?，科室內(nèi)非醫(yī)源性骨折常常與周圍環(huán)境因素有密切關(guān)系。周圍環(huán)境的因素較多，路面不平、道路臺(tái)階、燈光昏暗、路面濕滑、扶手不足等都可能引起老年人不慎跌倒，而路面的硬度和平整度也是引起不同類型損傷的重要致傷原因。股骨頸是軀干部分重力作用的一個(gè)受力點(diǎn)（支撐點(diǎn)），容易受外力作用發(fā)生骨折，老年人的人身安全受生活方式和生活環(huán)境的影響，老年人運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和特殊情況的應(yīng)對(duì)能力大大下降，均加大了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，且發(fā)生跌倒時(shí)多不能做出正確判斷和預(yù)防，多是臀部或者髖部著地，從而造成了對(duì)髖部的直接沖擊致傷。老年人髖關(guān)節(jié)周圍軟組織較為薄弱，肌肉的廢用性萎縮，使跌倒過(guò)程中對(duì)能量的吸收和緩沖大大降低，所以老年人生活中跌倒后往往在直接受到暴力沖擊的部位髖部發(fā)生骨折，最常見的骨折部位是股骨頸骨折[19]，由于老年人有不同程度的骨質(zhì)疏松，即使所受外力較小也非常容易造成骨折[20]。因此，環(huán)境因素是引發(fā)老年患者科內(nèi)股骨頸骨折的高危因素之一，況且，老年人股骨頸骨折容易發(fā)生股骨頭壞死。近年來(lái)，由于股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床推廣應(yīng)用，使損傷后致殘率大幅度下降，股骨頭缺血壞死的后期處置也有技術(shù)保障，損傷后因長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等也明顯減少。但是，手術(shù)費(fèi)用的增長(zhǎng)也給患者和家屬帶來(lái)了一定的負(fù)擔(dān)。實(shí)際工作中，主管醫(yī)師和護(hù)理人員應(yīng)與家屬針對(duì)這些因素及時(shí)溝通，做好有效防護(hù)措施，最大限度地規(guī)避類似風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.3 其他相關(guān)因素的影響 心理因素有可能增大老年患者科室內(nèi)股骨頸骨折的發(fā)生率[19]，本文觀察組與對(duì)照組相比較，多次骨折的患者更容易發(fā)生院內(nèi)非醫(yī)源性骨折，分析原因可能與患者多次骨折后存在一定的心理陰影，并導(dǎo)致不同的心理障礙，引起一定的性格偏移所致。另外，強(qiáng)硬的個(gè)性特征，焦慮和沮喪的心理狀態(tài)，都可能因?yàn)榧みM(jìn)的性格削減自身防御能力，減弱對(duì)外界環(huán)境的預(yù)斷力而易跌倒致傷[19-20]。本組17例中9例（52.9%）患者性格較為要強(qiáng)，遇事易于激動(dòng)，年齡雖大，但做事走路均匆匆忙忙。6例（35.3%）患者卻性格內(nèi)向，遇事不愿求助他人，其中2例有抑郁傾向。此外，少數(shù)老年人認(rèn)知功能缺失，比如智能障礙、注意力減退等也會(huì)增加科室內(nèi)股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)概率[20]。

3.4 科室內(nèi)骨折的治療 科室內(nèi)骨折患者治療方法的選擇十分重要，雖然不是醫(yī)源性導(dǎo)致的骨折，但畢竟是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的骨折，治療方法的選擇除了根據(jù)骨折分型外，應(yīng)當(dāng)與家屬和患者充分溝通。針對(duì)每一位患者采取安全穩(wěn)妥而及時(shí)有效的治療方案，筆者的體會(huì)是原則上根據(jù)分型和患者基本身體狀況，盡量采用一次性有效的治療方法。本組在選擇治療時(shí)由于Garden分型Ⅲ、Ⅳ型共計(jì)12例（70.6%）患者多，選擇采用股骨頭置換術(shù)治療9例（52.9%）、采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例（5.9%）均得到很好的康復(fù)治療效果，患者和家屬滿意。同時(shí)，此類老年患者的治療，一定要在術(shù)中和術(shù)后防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，立即組織相關(guān)科室協(xié)助診治，確?；颊吣軌虬踩冗^(guò)圍手術(shù)期。

本文就老年骨折患者在科室內(nèi)發(fā)生非醫(yī)源性股骨頸骨折進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松程度不具有直接相關(guān)性，科室內(nèi)發(fā)生非醫(yī)源性股骨頸骨折與多種因素相關(guān)，老年人基礎(chǔ)疾病、意外跌倒、環(huán)境因素等可能為主要原因，但不排除其他如多次骨折、心理因素等更多因素的影響。且該骨折發(fā)生后并發(fā)癥多而嚴(yán)重，給患者和家庭帶來(lái)多方面的負(fù)擔(dān)和影響，并可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，臨床工作中應(yīng)結(jié)合多因素進(jìn)行考慮，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，從而減少科室內(nèi)股骨頸骨折的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-02-08） （本文編輯：周亞杰）endprint