16例先天性膽總管囊腫手術(shù)治療體會(huì)

鄒加良+董巋然+許慧峰+夏凡+林予婷+劉云欽

[摘要] 目的 總結(jié)先天性膽總管囊腫診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2014年6月—2016年6月期間收治16例先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料。結(jié)果 13例腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血；3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，1例術(shù)前曾行膽囊外引流致腹腔粘連嚴(yán)重，1例因術(shù)中出血嚴(yán)重及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡膽總管囊腫切除，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的理想方法，術(shù)中膽道造影對(duì)避免損傷膽胰管連接部和處理肝內(nèi)膽管狹窄有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 膽總管囊腫；膽道造影；腹腔鏡術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（c）-0052-03

Treatment Experience of Operation of 16 Cases with Congenital Choledochal Cyst

ZOU Jia-liang， DONG Kui-ran， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin

Second Department of Surgery， Xiamen Childrens Hospital， Xiamen， Fujian Province， 351000 China

[Abstract] Objective To summairze the diagnosdis and treatment expeirnce of congenital choledochal cyst. Methods The clinical data of 16 cases of children with congenital choledochal cyst from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 13 cases succesfully finished the laparoscopic surgery， and the average operation time was 3.5 h（3～4.5 h）and the bleeding amount was 10～30 mL， no blood transfusion， 3 cases were converted to open surgery， including 1 case with congenital malrotation of intestine， 1 case with severe abdominal adhesion caused by external biliary drainage of gall bladder， 1 case was converteed to surgery due to severe bleeding in operation， and there were no postoeprative complications. Conclusion The Roux-en-Y anastomosis of common hepatic duct is an ideal method in treatment of congenital choledochal cyst， and intraoperative cholangiography is of important significance to avoiding the injury of biliary and pancreatic junctions and hanlding the intrahepatic bileduct stenosis.

[Key words] Choledochal cyst； Cholangiography by cystic duct； Laparoscopic surgery

先天性膽總管囊腫是常見的膽道發(fā)育畸形，其發(fā)病與膽胰管合流異常有關(guān)。囊腫根治切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是其理想的治療方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)。近年來采用腹腔鏡技術(shù)治療膽總管囊腫逐漸成為一個(gè)趨勢(shì)，現(xiàn)將該科自2014年6月—2016年6月完成先天性膽總管囊腫切除術(shù)16例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組16例術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP確診。其中男3例，女13例；患者年齡3個(gè)月～13歲，平均（4.6±1.2）歲。患者均表現(xiàn)為不同程度的間斷性上腹痛，16例患者中合并黃疽6例、急性胰腺炎5例。按Todani分型，15例為I型膽總管囊腫，其中9例膽總管呈囊性擴(kuò)張，6例膽總管呈梭形擴(kuò)張；1例為Ⅳ型膽總管囊腫。5例急性胰腺炎患兒先行保守治療，炎癥消退后安排手術(shù)。1例合并黃疸患兒因保守治療無效，黃疸加重急診行腹腔鏡膽囊造瘺引流術(shù)，4周后手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取仰臥位，頭側(cè)抬高30°，采用三孔技術(shù)，臍環(huán)切開進(jìn)腹，置入5 mm Trocar；建立CO2氣腹，壓力為8～12 mmHg，分別于右上腹腋前線肋緣下、右中腹直肌外緣穿刺置入2個(gè)5 mm Trocar；常規(guī)劍突下以粗絲線懸吊肝圓韌帶，上提肝臟。將膽囊底部經(jīng)右上腹操作孔提出腹壁外置管或腹腔鏡監(jiān)視下長(zhǎng)套管針經(jīng)腹壁刺入膽總管囊腫內(nèi)，先抽出膽汁送膽汁淀粉酶測(cè)定，再注入1：1歐乃派克（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593）40～100 mL行膽胰管造影，準(zhǔn)確了解肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)和膽胰管合流部情況。懸吊膽囊底，先游離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，逆行電切游離膽囊至膽囊管與膽總管交界處，膽囊管暫不切斷，電刀切開肝十二指腸韌帶，游離膽總管囊腫順序，先行前壁、右側(cè)壁游離，懸吊囊腫前壁，緊貼囊壁逐漸向囊腫遠(yuǎn)端游離，直至膽管遠(yuǎn)端變細(xì)部位，在囊腫狹窄部近端電刀切開，置入細(xì)尿管以生理鹽水沖洗遠(yuǎn)端共同管蛋白栓，用細(xì)絲線結(jié)扎或Hemolock夾閉膽管遠(yuǎn)端，牽拉囊腫向近端游離至肝門與正常肝總管交界處，于膽囊管處切開肝總管，修剪肝總管斷端保證良好血運(yùn)，。腹腔鏡監(jiān)視下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，確定Treitz韌帶位置，距其15 cm處用無損傷抓鉗提起空腸，去除臍部Trocar擴(kuò)大切口至2 cm，將空腸提出腹外離斷，5-0 PDS線連續(xù)縫合封閉遠(yuǎn)斷端空腸，再向遠(yuǎn)側(cè)牽出空腸，與常規(guī)開腹手術(shù)方法一樣，將近斷端與遠(yuǎn)側(cè)15～20 cm處空腸順行端側(cè)Roux-Y吻合，并根據(jù)離斷肝管的口徑切開空腸膽支系膜對(duì)側(cè)腸壁，還納腹腔，重新放置Trocar建立氣腹，將膽支空腸袢經(jīng)結(jié)腸后戳孔上提至肝門，用5-0可吸收縫線連續(xù)縫合后壁和前壁，完成肝管空腸端側(cè)吻合。超聲刀切除小塊肝組織送病理檢查，最后從右上腹戳孔置入引流管置于Winslow孔處。endprint

2 結(jié)果

16例術(shù)中膽道造影顯示清晰，15例為I型膽總管囊腫，1例為Ⅳ型膽總管囊腫。均顯示膽胰管合流異常。其中2例顯示右副肝管（1例右副肝管直接匯入囊腫，1例右副肝管與膽囊管匯合后再匯入囊腫），1例合并腸旋轉(zhuǎn)不良。13例腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血； 3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，1例術(shù)前曾行膽囊造瘺外引流致腹腔嚴(yán)重粘連，1例因術(shù)中出血嚴(yán)重及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4 d進(jìn)流食，5 d復(fù)查B超無異常后拔除腹腔引流管， 16例隨訪4～26個(gè)月，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及B超檢查均無異常，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

先天性膽總管囊腫為臨床上最常見的一種先天性膽道畸形，其中女性發(fā)病率遠(yuǎn)大于男性[1]。目前囊腫完全切除，肝管空腸Roux -Y吻合術(shù)已成為治療該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。李龍等人[2]于200年在國(guó)內(nèi)首次開展了腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。近年來采用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管囊腫在臨床得到了廣泛認(rèn)可。膽總管囊腫臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部包塊和黃疸。目前關(guān)于其治療手術(shù)時(shí)機(jī)問題尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者主張生后須密切觀察，盡量不在新生兒期行囊腫切除術(shù)[3-4]；如果患兒膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶異常增高，或者囊腫的直徑增大，存在腹痛、嘔吐、黃疽甚至大便顏色發(fā)白等癥狀，應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)，減少膽道感染，阻塞性黃疸所導(dǎo)致的膽汁性肝硬化[5]。該組1例3個(gè)月患兒，在生后2個(gè)月即出現(xiàn)明顯黃疸，B超提示膽總管囊腫，但患兒家屬拒絕手術(shù)，病情加劇，延誤1個(gè)月后手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒肝臟已經(jīng)明顯纖維化，造成不可逆的損害。術(shù)中膽道造影對(duì)了解肝內(nèi)外膽管解剖和指導(dǎo)手術(shù)操作極為重要[6]。常規(guī)術(shù)中造影簡(jiǎn)單易行，顯像清晰，結(jié)合術(shù)前MRCP可全面了解膽系和膽胰管合流情況，該組經(jīng)術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽道變異2例，合并腸旋轉(zhuǎn)不良1例。其中膽道變異1例為直徑約2 mm右副膽管匯入膽總管，術(shù)中將右副膽管的左側(cè)壁及肝總管右側(cè)壁各縱行切開約4 mm，以6-0可吸收線間斷縫合行肝管成形術(shù)后，再與空腸肝支行膽腸吻合；另1例術(shù)中膽道造影提示右副膽管匯入膽囊管根部，術(shù)中自膽總管囊腫腔內(nèi)找到膽囊管匯入口，電刀縱行剖開匯入口，見副膽管開口位于距匯入口約5 mm膽囊管后壁，因該處與肝總管開口相距較遠(yuǎn)，如果直接將副膽管與肝總管吻合行肝管成形術(shù)，張力太大，故術(shù)中予以保管副膽管匯入的部分膽囊管壁，再行膽腸吻合術(shù)。因術(shù)中行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管變異，予以及時(shí)防范，避免膽管副損傷。上述2例術(shù)后均未出現(xiàn)肝功異常，膽漏，膽管炎等并發(fā)癥。1例合并腸旋轉(zhuǎn)不良及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽總管囊腫根治及Ladd術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。重視懸吊技術(shù)在囊腫切除中的應(yīng)用，在游離腫囊過程中，一般先分離囊腫前右側(cè)，再分離左側(cè)，緊靠囊腫壁向遠(yuǎn)端游離，根據(jù)術(shù)中情況，可在囊腫前壁做數(shù)根牽引線形成張力，有利于遠(yuǎn)端膽管游離，完整游離囊腫末端后結(jié)扎，切斷。切斷囊腫末端后囊腫再向前翻起安全游離后壁，體會(huì)這樣操作減少損傷門靜脈、肝動(dòng)脈。在肝腸吻合時(shí)在肝門部做一針牽引線有利牽開暴露吻合口，便于精確吻合，降低縫合難度。為了縮短手術(shù)時(shí)間，便于空腸空腸Roux -Y吻合，在腹腔鏡引導(dǎo)下，采用經(jīng)臍部擴(kuò)大切口拖出空腸在腹腔外完成腸吻合，不但方便可靠，而且切口位于臍窩內(nèi)，瘢痕不明顯[7]。并根據(jù)離斷肝管的口徑切開空腸膽支系膜對(duì)側(cè)腸壁。將腸管還納腹腔后，一定要理順空腸膽支，上提至肝門時(shí)不要扭轉(zhuǎn)。關(guān)于Roux-Y空腸膽支長(zhǎng)度，目前沒有公認(rèn)的適宜標(biāo)準(zhǔn)，在膽總管囊腫根治術(shù)中采用短Roux-Y空腸膽支安全、可行，并具有保留有效腸管，有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育的優(yōu)點(diǎn)[8-9]。該組16例均采用短Roux-Y空腸膽支（15～20 cm），根據(jù)臍部至肝門部距離確定空腸膽支長(zhǎng)度。術(shù)后隨訪無一例發(fā)生術(shù)后膽管炎。肝總管空腸吻合是手術(shù)的關(guān)鍵之處，也是腔鏡手術(shù)操作較困難的環(huán)節(jié)。為防止吻合口漏，處理好肝管斷端尤為重要。肝管離斷應(yīng)在左、右肝管分叉以下，電切離斷的邊緣一定要修剪整齊，避免過度燒灼，以保證斷緣血運(yùn)良好，利于吻合口愈合；我們采用兩根9 cm長(zhǎng)5-0可吸收縫線尾端相互結(jié)扎做成長(zhǎng)約15 cm雙頭針，分別連續(xù)縫合后壁和前壁再打結(jié)方法明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。吻合結(jié)束后要吸凈滲液，認(rèn)真檢查吻合口情況，該組1例在檢查中發(fā)現(xiàn)吻合口處少許黃色液體滲漏，及時(shí)行間斷縫合修補(bǔ)，避免了術(shù)后膽漏的發(fā)生。蘭志勇等人[10]研究中抽取24例先天性膽總管囊腫患者均予以手術(shù)治療，根據(jù)其臨床手術(shù)情況及并發(fā)癥情況評(píng)估治療效果。結(jié)果顯示，所有患者全部成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，患者平均手術(shù)時(shí)間（265±34）min； 術(shù)中平均出血量（244±36.1）mL。隨訪期內(nèi)（2個(gè)月～2年）出現(xiàn)膽管炎2例（11.8%），經(jīng)抗感染治療得以痊愈，全組患者均無肝內(nèi)或肝外膽道擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡發(fā)生。該組研究中，16例患者中13例腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血，與上述研究比較手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，其中3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，1例術(shù)前曾行膽囊造瘺外引流致腹腔嚴(yán)重粘連，1例因術(shù)中出血嚴(yán)重及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。16例隨訪4～26個(gè)月，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及B超檢查均無異常，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因而認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫在積極防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可取得良好的臨床療效。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)可獲得良好的術(shù)中顯示，且具有操作準(zhǔn)確、手術(shù)打擊小、患兒恢復(fù)快，傷口美觀。豐富手術(shù)操作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高鏡下操作技巧，該術(shù)式治療腹腔鏡膽總管囊腫的理想術(shù)式。腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)難度大，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中常規(guī)膽道造影，采用懸吊技術(shù)暴露手術(shù)野，肝腸吻合口連續(xù)吻合，細(xì)心檢查吻合口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡膽總管囊腫切除和肝腸Roux-en-Y吻合在治療先天性膽總管囊腫具有較大優(yōu)勢(shì)，安全，有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但該手術(shù)難度較大，操作者應(yīng)具備良好的膽道外科素養(yǎng)，具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)方能順利完成該手術(shù)。

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（收稿日期：2017-05-26）endprint