超聲檢查應(yīng)用于診斷植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的價(jià)值

劉佩沙　羅友

【摘要】 目的：探討超聲檢查應(yīng)用于診斷植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）的價(jià)值。方法：回顧性分析31例疑診植入性PPP孕婦的影像資料及手術(shù)病理檢查資料。以手術(shù)-病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)并比較超聲檢查與MRI檢查對(duì)植入性PPP的診斷效能。結(jié)果：在31例擬診為植入性PPP中，23例為植入性PPP；8例經(jīng)手術(shù)-病理檢查確診為非植入性PPP。超聲檢查診斷植入性PPP的符合率略低于MRI檢查，但兩種檢查方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲檢查對(duì)植入性PPP的診斷效能與MRI接近，但重復(fù)性更好，價(jià)格更便宜，故可作為本病診斷的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)型前置胎盤； 胎盤植入； 超聲檢查； 磁共振

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0038-03

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of ultrasonography in diagnosis of implanted pernicious placenta previa（PPP）.Method：The imaging and clinical data of pregnant women was analyzed retrospectively，who suspected with implanted PPP.In operation-pathological findings as the gold standard，evaluated and compared the efficacy of ultrasonography and MRI in diagnosis of implanted PPP.Result：Among 31 cases of patients suspected with implanted PPP，23 cases were confirmed as implanted PPP by operation and pathology，and the other 8 cases were diagnosed with non implanted PPP.The coincidence of ultrasonography in diagnosis of implanted PPP were lower than that of MRI，however，there was no significant difference between the two methods（P>0.05）.Conclusion：The efficacy of ultrasonography in diagnosis of implanted PPP are close to MRI，and the repeatability is better and the price is cheaper，it can be used as the preferred method for diagnosis.

【Key words】 Placenta implantation； Placenta previa； Ultrasonography； MRI

First-authors address：Xinjin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinjin 611430，China

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處。PPP伴發(fā)胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，合并植入者亦稱植入性PPP[1]。近年來，由于剖宮產(chǎn)在臨床上使用率的逐漸上升及二胎政策的放開使再次妊娠需求增加，相應(yīng)的PPP伴發(fā)胎盤植入的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。本病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因之一，產(chǎn)前明確診斷極為必要[2]。目前，核磁共振（MRI）檢查是產(chǎn)前診斷植入性PPP最準(zhǔn)確的方法。本文通過回顧性分析31例產(chǎn)前臨床疑診植入性PPP的影像及臨床資料，以探討超聲檢查在診斷本病中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診，臨床疑診植入性PPP的31例孕婦的影像及臨床資料。所有患者均在產(chǎn)前行超聲及MRI檢查診斷，均有手術(shù)-病理檢查結(jié)果。孕婦年齡23～39歲，平均（28.68±3.25）歲，孕29～38周，平均（31.56±3.27）周?；颊呔?～3次剖宮產(chǎn)病史，其中9例患者還有1～2次人工流產(chǎn)史，5例有藥物流產(chǎn)病史，無糖尿病、高血壓病等孕期合并癥。

1.2 儀器與方法

彩超檢查選擇飛利浦HD-15超聲儀，經(jīng)腹部探頭頻率參數(shù)設(shè)置在3.5～5.0 MHz；MRI檢查選用西門子Avanto1.5 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，常規(guī)SE序列T1加權(quán)、T2加權(quán)成像，以及STIR序列掃描。超聲檢查重點(diǎn)觀察胎盤附著位置、厚度、回聲，胎盤后間隙有無，子宮下段肌層厚度，分析胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及后方的血流情況，膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系；MRI檢查以孕婦盆腔冠狀面定位像為基礎(chǔ)，進(jìn)行盆腔以下部位多切面掃描，重點(diǎn)觀察子宮是否有變形和/或異常凸起，子宮胎盤界面是否變薄和/或有局灶性缺損，胎盤子宮內(nèi)膜面是否有中斷，胎盤內(nèi)是否有條狀低信號(hào)和增多的血管影等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

診斷性實(shí)驗(yàn)，以手術(shù)-病理檢查結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，兩種影像檢查方法診斷植入性PPP的符合率（診斷符合例數(shù)/總陽(yáng)性病例數(shù)）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

2.1.1 一般情況 在31例PPP患者中，經(jīng)手術(shù)-病理檢查發(fā)現(xiàn)23例伴發(fā)胎盤植入，即植入性PPP（陽(yáng)性），8例不伴胎盤植入（陰性）。

2.1.2 兩種檢查方法診斷符合率比較 經(jīng)手術(shù)-病理檢查后發(fā)現(xiàn)23例陽(yáng)性，其中超聲診斷符合20例，漏診3例，診斷符合率為86.96%（20/23）；MRI檢查符合21例，漏診2例，診斷符合率為91.3%（21/23）。與MRI比較，超聲檢查的符合率略低于MRI檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 植入性PPP的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 植入性PPP的超聲聲像圖特點(diǎn) 23例植入性PPP中，患者產(chǎn)前超聲均診斷為PPP，即原剖宮產(chǎn)切口被前置胎盤所覆蓋；超聲顯示20例（100%）胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失，此為植入性PPP的診斷最靈敏征；其中，18例（90.0%）植入的胎盤后無回聲區(qū)間隙消失；超聲顯示15例（75.0%）胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見胎盤陷凹及血竇，即胎盤內(nèi)可見形態(tài)、大小不一的無回聲暗區(qū)，多普勒顯示血流豐富、甚至部分可見細(xì)密滾動(dòng)的云霧樣血流自顯影現(xiàn)象；超聲顯示植入穿透2例（10.0%），表現(xiàn)為與子宮漿膜層不連續(xù)、毛糙、回聲失落，胎盤基底部與膀胱分界不清楚，彩色多普勒顯有高速低阻的穿支血流信號(hào)，見圖1a。

2.2.2 植入性PPP的MRI影像特點(diǎn) PPP伴胎盤植入表現(xiàn)為子宮胎盤結(jié)合帶信號(hào)中斷，肌層變薄或消失，血管迂曲擴(kuò)張，流空血管影穿過肌層；若胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，子宮肌層信號(hào)完全消失，胎盤位于子宮輪廓線外，包含膀胱壁漿膜層低信號(hào)中斷，胎盤基底與膀胱交接連續(xù)性消失，則提示為穿透性植入，見圖1b。

3 討論

植入性PPP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口瘢痕處底蛻膜部分或完全性缺乏有關(guān)[3]。當(dāng)再次妊娠時(shí)，若前置的胎盤附著于子宮下段切口瘢痕處，胎盤絨毛為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)向下透過菲薄的子宮內(nèi)膜往肌層入侵形成胎盤植入，甚至可穿透深達(dá)子宮漿膜層形成穿透性植入[4-5]。植入性PPP屬于產(chǎn)科的危急重癥，極容易因分娩時(shí)胎盤剝離困難而引起不易控制的大出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命健康安全，產(chǎn)前及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，可使臨床及早制訂手術(shù)和治療方案，避免產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血，對(duì)于孕婦和胎兒的預(yù)后都具有非常重要的臨床意義[6]。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI在婦產(chǎn)科疾病的診斷中得到廣泛的應(yīng)用，是目前產(chǎn)前診斷胎盤植入性最準(zhǔn)確的產(chǎn)前檢查方法[7]。PPP伴胎盤植入的MRI表現(xiàn)為子宮胎盤結(jié)合帶信號(hào)中斷，肌層變薄或消失，血管迂曲擴(kuò)張，流空血管影穿過肌層；若胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，子宮肌層信號(hào)完全消失，胎盤位于子宮輪廓線外，包含膀胱壁漿膜層低信號(hào)中斷，胎盤基底與膀胱交接連續(xù)性消失，則提示為穿透性植入[8]。在本組資料中，MRI檢查診斷植入性PPP的符合率為91.30%，這表明MRI對(duì)植入性PPP的診斷具有較大的價(jià)值。MRI具有良好的軟組織分辨能力，能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比，能為PPP是否伴發(fā)胎盤植入及其植入深淺、范圍等情況的判斷提供非常有價(jià)值的信息[9]；另外，MRI還能多平面、多方位成像，視野大，且成像所受干擾因素較少，且檢查結(jié)果客觀性較強(qiáng)[10]。但是，MRI不足之處為對(duì)粘連型胎盤植入的診斷較為困難，尤其是在晚孕期，因子宮肌壁菲薄、胎動(dòng)及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)等的影響，T2W1胎盤附著處形成高信號(hào)偽影，難以分辨胎盤與子宮肌層的界限，從而出現(xiàn)漏誤，這也是本組資料中MRI檢查、漏診2例，誤診3例的主要原因。

超聲檢查是目前診斷植入性PPP的最常用的方法[11]。本組資料中31例疑診植入性PPP患者的原剖宮產(chǎn)切口均被前置胎盤所覆蓋；20例（100%）植入性PPP的胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失，由此看出胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失為診斷植入性PPP的最靈敏征像；18例（90.0%）植入性PPP的胎盤后無回聲區(qū)間隙消失；15例（75.0%）植入性PPP的胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見胎盤陷凹及血竇，即胎盤內(nèi)可見形態(tài)、大小不一的無回聲暗區(qū)，多普勒顯示血流豐富、甚至部分可見細(xì)密滾動(dòng)的云霧樣血流自顯影現(xiàn)象；2例穿透性植入（10.0%），表現(xiàn)為與子宮漿膜層不連續(xù)、毛糙、回聲失落，胎盤基底部與膀胱分界不清楚，彩色多普勒顯有高速低阻的穿支血流信號(hào)。在本組資料中，超聲檢查診斷植入性PPP的符合率為86.96%，這表明超聲檢查對(duì)植入性PPP的診斷具有較大的價(jià)值。但是相對(duì)于MRI檢查，超聲檢查有其不足之處，其一，超聲成像受到的干擾因素較多，如胎兒抬頭及孕婦恥骨聯(lián)合的遮擋、孕婦腹壁脂肪厚、后壁胎盤等干擾，往往難以顯示胎盤的全貌；另外，超聲檢查結(jié)果客觀性較差，如受檢查者經(jīng)驗(yàn)及操作手法影響較大，醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)知差異可導(dǎo)致診斷的差異[12]。以上也是本組資料中超聲檢查漏診3例，誤診4例的原因。

本組資料中，對(duì)31例疑診植入性PPP患者在產(chǎn)前均行超聲及MRI檢查診斷。超聲檢查診斷胎盤植入的符合率（86.96%）略低于MRI檢查（91.30%），但兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此看出超聲檢查診斷PPP伴胎盤植入的符合率能與MRI檢查媲美的，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。而超聲檢查相對(duì)于MRI具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)于疑診植入型PPP的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，宜選用超聲檢查作為首選影像學(xué)檢查方法，而當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時(shí)，以MRI檢查作為輔助檢查手段，以彌補(bǔ)超聲檢查成像受骨骼、脂肪、腸腔氣體干擾因素影響不能夠良好顯示胎盤全貌，檢查結(jié)果依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及操作水平，以及難以準(zhǔn)確判斷植入深淺、范圍等的不足。

綜上所述，作為兩種重要的產(chǎn)前診斷影像學(xué)檢查方法，超聲檢查對(duì)植入性PPP的診斷效能與MRI接近，且可重復(fù)性好，價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，可作為本病的首選檢查方法，而MRI可作為診斷的輔助手段，彌補(bǔ)超聲檢查的不足，增加診斷的可靠性，減少誤診漏診率。endprint

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（收稿日期：2017-06-30）endprint