輸尿管鏡下球囊擴張聯(lián)合冷刀與鈥激光治療輸尿管狹窄的效果對比分析

黃志明　伊岱旭　盧東明

【摘要】 目的：探討輸尿管鏡下球囊擴張術聯(lián)合冷刀內切開與鈥激光內切開治療輸尿管狹窄的臨床效果比較。方法：選取2013年1月-2015年

12月筆者所在醫(yī)院收治的72例輸尿管狹窄患者作為本文研究對象，按照隨機分層分組法將72例患者分為對照組和觀察組，觀察組給予輸尿管鏡下球囊擴張術聯(lián)合冷刀內切開治療，對照組給予輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療，比較兩組手術診療指標、輸尿管狹窄程度、狹窄近端擴張程度、腎小球濾過率、腎集合系統(tǒng)分離度以及手術并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪12個月，比較兩組復發(fā)率。結果：兩組手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后觀察組輸尿管狹窄處直徑、腎小球濾過率均高于對照組，而腎集合系統(tǒng)分離度及狹窄近端擴張程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪12個月，觀察組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：輸尿管鏡下球囊擴張術聯(lián)合冷刀內切開治療輸尿管狹窄效果顯著，術后復發(fā)率明顯更低，該術式在輸尿管狹窄治療中具有較高應用價值。

【關鍵詞】 鈥激光； 球囊擴張術； 輸尿管狹窄； 效果對比

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0025-03

輸尿管狹窄是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，其主要是指各種原因引起的輸尿管管腔內徑縮小導致的梗阻性病變，輸尿管梗阻不暢會引起尿路積水性擴張，對腎功能也會造成不可逆轉的損傷。輸尿管狹窄程度越嚴重，越接近腎臟，對腎臟功能的損害也越嚴重，持續(xù)的損害甚至會發(fā)展成為腎功能衰竭[1]。因此早期治療對于緩解癥狀、保護腎功能具有重要意義。輸尿管狹窄的病因眾多，常見的致病因素包括炎癥感染、結石、手術創(chuàng)傷、纖維瘢痕變性等。臨床治療主要以手術治療為主，但狹窄部位不同、致病因素不同，選擇的治療方式亦有所不同，而且手術治療方式選擇不合理，會不同程度降低手術治療成功率，術后復發(fā)率也會不同程度增高，這也是輸尿管狹窄臨床治療的難點和瓶頸所在[2]。目前，輸尿管狹窄的手術治療方式主要有輸尿管內支架留置、冷刀內切開、激光內切開術、輸尿管球囊擴張術、使用開放性手術方法進行重建等，不同手術治療方法各有優(yōu)缺點，臨床目前應用較多的兩種微創(chuàng)的術式為球囊擴張術聯(lián)合冷刀內切開和鈥激光內切開術，為此本文將兩種手術治療方法均應用于臨床中，記錄和分析其優(yōu)缺點，評價其應用價值?，F(xiàn)將應用效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年1月-2015年12月收治的72例輸尿管狹窄患者作為本文研究對象，男49例，女23例，年齡31～59歲，患者臨床表現(xiàn)為患側腰痛，經(jīng)B超CT檢查和常規(guī)劑量靜脈尿路造影檢查，逆行尿路造影檢查，72例患者均被確診為輸尿管狹窄，患者入選標準：（1）患者患側腰痛、腹痛癥狀明顯，前述各項影像學檢查可見明顯的尿道狹窄，CT泌尿成像系統(tǒng)檢測可見狹窄尿道上端明顯擴張，并測量狹窄段長度，擴張段寬度，腎臟集合系統(tǒng)分離寬度；（2）輸尿管狹窄長度小于4 cm，未見輸尿管活動性感染、腫瘤或泌尿系統(tǒng)結核等疾病，未見心、肺、肝等其他重要器官功能不全。按照隨機分層分組法將72例患者分為觀察組和對照組，兩組患者在本文試驗前均被征詢意見，所有患者自愿參加，簽署知情同意書。對照組34例，男

23例，女11例，平均年齡（45.9±2.4）歲，病程9個月～6年，平均（3.7±0.6）年。致病因素中與炎癥感染性因素有關的11例，與結石因素有關的16例，與醫(yī)源性因素有關的3例，不明原因的4例?；紓任挥谧髠日?5例，右側者19例，輸尿管狹窄部位中輸尿管腎盂連接部位4例，位于輸尿管的下段13例，位于輸尿管的中段9例，位于輸尿管的上段8例；狹窄長度0.8～3.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，靜脈尿路造影檢測顯示腎積水重度者5例，腎積水中度者11例，腎積水輕度者18例，腎盂擴張程度中重度者3例，中度者10例，輕度者21例，腎集合系統(tǒng)分離度2.1～4.3 cm，平均（3.62±0.25）cm。觀察組38例，男26例，女12例，平均年齡（46.4±2.1）歲，病程6個月～7年，平均（3.8±0.4）年，致病因素中與炎癥感染性因素有關的12例，與結石因素有關的18例，與醫(yī)源性因素有關的2例，不明原因的6例?；紓任挥谧髠日?7例，右側者21例，輸尿管狹窄部位中輸尿管腎盂連接部位3例，位于輸尿管的下段14例，位于輸尿管的中段8例，位于輸尿管的上段13例。狹窄長度1.0～3.7 cm，平均（2.1±0.3）cm，靜脈尿路造影檢測顯示腎積水重度者6例，腎積水中度者13例，腎積水輕度者19例，腎盂擴張程度中重度者4例，中度者11例，輕度者23例，腎集合系統(tǒng)分離度2.0～4.1 cm，平均（3.54±0.29）cm，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者手術麻醉方式均為硬脊膜外麻醉，麻醉完成后取截石位，將型號為F9.8的輸尿管鏡在直視下推入輸尿管口，推入過程中要保證動作輕柔、緩慢，當推入至輸尿管狹窄處會感覺阻力明顯增大，且管壁缺乏應有彈性。仔細觀察輸尿管狹窄處有無結石或息肉生長。觀察組采用球囊擴張術聯(lián)合冷刀內切開治療，置入斑馬導絲通過狹窄段，在導絲的引導下，采用球囊擴張器對狹窄部位進行擴張，如果擴張后狹窄程度未得到有效改善，可用冷刀對狹窄部位輸尿管進行縱向切開，長度要超過狹窄段0.5 cm，深度達到完全切開輸尿管壁，可以見到脂肪組織影像，并將輸尿管鏡在狹窄部位保留5～10 min[3]。對照組置入F4輸尿管導管引導，采用鈥激光內切開術治療，將鈥激光光纖置入輸尿管鏡工作腔道內，光纖導絲為300～365 μm，脈沖頻率設置在8～12 Hz，能量輸出設定在1.0～1.5 J，分別切開狹窄處5點、7點兩個部位的瘢痕組織，深度達到完全切開輸尿管壁，可以見到脂肪組織影像，確保輸尿管鏡通過狹窄部位較為順暢[4]。兩組手術治療完成拔出輸尿管鏡后，均在狹窄部位留置雙J管，留置時間可根據(jù)狹窄改善程度相應調整，術后8周雙J管通過膀胱鏡拔除，術后均常規(guī)給予抗生素預防感染治療[5]。endprint

1.3 觀察指標

比較兩組手術診療指標、輸尿管狹窄處直徑、狹窄近端擴張程度、腎小球濾過率、腎集合系統(tǒng)分離度及手術并發(fā)癥發(fā)生率。手術診療指標包括手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率。兩組手術方式及作用機制不同，手術時間和術中出血量可能會有一些差異，通過比較兩種術式的上述指標可以反映兩種手術方式的損傷程度[6]。輸尿管狹窄和狹窄近端擴張情況均采用靜脈尿路造影檢測，狹窄情況檢測指標包括術前輸尿管狹窄處直徑，術后輸尿管狹窄處直徑，通過比較術前術后直徑變化評價不同術式的治療效果，輸尿管狹窄患者在狹窄近端均存在不同程度的擴張，近端擴張是輸尿管狹窄的一種代償性機制，當輸尿管狹窄得到有效緩解后，近端擴張程度會明顯減輕，通過觀察兩組患者狹窄近端擴張改善情況，可對不同術式效果進行評價[7]。輸尿管狹窄患者會有不同程度的腎功能損傷和腎積水，為此比較兩組的腎小球濾過率和腎集合系統(tǒng)分離度，可間接評價不同術式對腎功能的影響。術中常見并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、感染、出血、腎盂積水、形成假道等，通過比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，可以進一步評價兩種術式的安全性[8]。隨訪12個月，復查B超、CT和靜脈尿路造影，評價腎盂積水程度，如果術后腎盂積水程度增加，可視為術后復發(fā)，需要再次手術[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對兩組資料進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術診療指標比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后輸尿管狹窄改善情況比較

兩組患者術后輸尿管狹窄處直徑大于術前，而狹窄近端擴張程度則低于術前，術前術后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后輸尿管狹窄處直徑大于對照組，而狹窄近端擴張程度則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能改善指標比較

兩組術后腎小球濾過率均高于術前，而腎集合系統(tǒng)分離度則低于術前，術前術后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后腎小球濾過率高于對照組，而腎集合系統(tǒng)分離度則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者圍術期發(fā)生出血1例，感染2例，腎盂積水1例，發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%（6/38），對照組圍術期發(fā)生感染1例，出血2例，發(fā)熱1例，腎盂積水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%（5/34），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組術后隨訪情況比較

觀察組腎盂積水程度增加患者2例，復發(fā)率為5.3%（2/38）；對照組腎盂積水程度增加患者4例，復發(fā)率為11.8%（4/34），觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

輸尿管狹窄的本質病因是某些感染性炎癥、外傷、先天因素及醫(yī)源性因素等導致輸尿管壁發(fā)生較深層的損傷，在損傷修復的過程中，輸尿管內壁纖維化瘢痕增生，瘢痕收縮狹窄，導致輸尿管內腔變窄。輸尿管狹窄不僅會對患者生活質量造成嚴重影響，而且狹窄長期得不到改善會引起腎積水，腎內壓力升高，腎小球濾過率下降，損傷腎功能，為此早期治療，解除狹窄梗阻，對于緩解臨床癥狀，預防腎功能不可逆損傷具有重要意義[10]。因為輸尿管狹窄的原因是輸尿管壁被纖維增生的瘢痕取代，所以采用藥物治療、單純支架管留置的方法效果不佳，術后狹窄迅速復發(fā)，不能起到治療作用?，F(xiàn)在治療主要采用手術治療為主。傳統(tǒng)的手術方式為開放式輸尿管狹窄段切除端端吻合術，該術式是將輸尿管狹窄段瘢痕組織切除，兩斷端再吻合，恢復輸尿管的連續(xù)性。但是，如果狹窄段較長，切除后再吻合的張力會比較大，容易造成吻合口對位不良、漏尿、感染、狹窄復發(fā)等不良后果[11]。隨著微創(chuàng)手術技術的快速發(fā)展，球囊擴張術、冷刀內切開術、激光內切術等手術方式被廣泛應用于臨床中。在腔內微創(chuàng)器械的幫助下，瘢痕切開擴張至正常輸尿管組織，可以完全擴開狹窄的輸尿管管腔，而且不縮短輸尿管，避免了端端吻合口張力過大、吻合不嚴密、漏尿的弊端，輔以術后輸尿管支架管留置，保持管腔寬度，減少了術后狹窄復發(fā)的機會。因為腔內微創(chuàng)手術損傷較小，手術效果肯定，療效與開放式手術相近，因此逐漸取代了傳統(tǒng)開放式手術的主導地位，應用的越來越多[12]。

鈥激光內切開術是近年來應用最多的一種能量內切開術式。鈥激光是脈沖式固體激光，該激光具有組織穿透淺、切割精度高的優(yōu)點，而且能在術中及時止血和汽化，不會對手術視野造成不良影響，其組織穿透淺能確保術中激光不會對周圍正常組織造成損傷，減少手術導致的意外損傷，切割精度高能確保瘢痕組織被完全切除，而不會切割損傷到深層尿道組織[13]。因其能量高，在切開的時候可以直接止血，具有出血極少的優(yōu)點。減少了手術時間和降低了術后復發(fā)率。但是激光產(chǎn)生的高溫容易誘發(fā)術后輸尿管壁瘢痕增生，造成狹窄復發(fā)。而且激光的熱損傷，會使輸尿管切口的愈合減慢。冷刀內切開是使用利刃機械式切開纖維化的輸尿管壁，雖然會有少許出血，但是與激光內切開組比較，并無明顯差異（P>0.05）。其切割過程無熱量產(chǎn)生，術后輸尿管壁傷口的愈合較快，術后狹窄復發(fā)率顯著低于激光內切開組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。球囊擴張在擴張過程中呈現(xiàn)放射性展開，輸尿管壁纖維瘢痕在受到球囊均勻壓力作用后，會呈現(xiàn)出規(guī)則、緩慢的斷裂，因此相對其他術式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、可重復操作等眾多優(yōu)點，尤其是狹窄程度較輕患者，球囊擴張術可獲得較好的臨床效果[14]，但該術式對手術操作者要求較高，擴張過程中要求力度適當，暴力擴張會導致輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。有時狹窄部位瘢痕組織較硬，單純球囊擴張可能會發(fā)生擴張不充分，為此，在球囊擴張術基礎上加用冷刀內切開術，兩種術式聯(lián)合應用效果明顯優(yōu)于單純球囊擴張術[15]。冷刀內切開術和球囊擴張術的聯(lián)合應用，可以使輸尿管壁的切開更完全，使術后復發(fā)率更低。于臨床中，試驗結果顯示，雖然兩組手術方式及作用機制不同，但是手術時間和術中出血量并沒有明顯差異，通過比較兩種術式的上述指標可以發(fā)現(xiàn)，兩種手術方式均是微創(chuàng)手術，損傷都很小。觀察組輸尿管狹窄改善程度、腎功能指標均優(yōu)于對照組，觀察組術后復發(fā)率亦明顯低于對照組。endprint

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（收稿日期：2017-06-21）endprint