前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

田志遠(yuǎn)　張明　吳慶超

【摘要】 目的：研究前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航在甲狀腺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用及其對(duì)頸淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：運(yùn)用放射性核素示蹤劑對(duì)臨床確診為甲狀腺癌的患者行前哨淋巴結(jié)活檢，比較前哨淋巴結(jié)和非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：33例患者中，有31例檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率為93.9%，常規(guī)病理切片前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)16例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有2例患者前哨淋巴結(jié)陰性非前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航能夠預(yù)測(cè)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)甲狀腺癌患者是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航； 甲狀腺癌； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0003-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of sentinel lymph node navigation in thyroid cancer and its predictive value in neck lymph node metastasis.Method： In patients with thyroid cancer was applied to perform sentinel lymph node biopsy by radionuclide tracer，compared with sentinel lymph node and non-sentinel lymph node metastasis.Result：Among the 33 patients，31 cases were detected of sentinel lymph node，the rate was 93.9%.16 cases of lymph node metastasis were found in sentinel lymph node by routine pathological section，2 cases with sentinel lymph node negative and non-sentinel lymph node positive.Conclusion：Sentinel lymph node navigation can predict neck lymph node metastasis in patients with thyroid cancer，it is of great significance for the patients with thyroid cancer whether to perform cervival lymph node dissection.

【Key words】 Sentinel lymph node navigation； Thyroid cancer； Lymph node metastasis

First-authors address：Qilu Hospital Affiliated to Shandong University Huantai Branch，Zibo 256400，China

甲狀腺癌是頭頸部較常發(fā)生的惡性腫瘤，主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢能夠較好地反映甲狀腺癌區(qū)域淋巴結(jié)群狀況，在甲狀腺癌手術(shù)治療中日益得到重視[1]。本研究運(yùn)用放射性核素示蹤劑，對(duì)33例甲狀腺癌患者的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行定位研究，判斷其預(yù)測(cè)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力，以確定此技術(shù)在甲狀腺癌治療中應(yīng)用的準(zhǔn)確性和可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月-2017年3月醫(yī)院收治甲狀腺腺癌患者33例，術(shù)中病理診斷均為甲狀腺癌（術(shù)中病理診斷為陰性者予以排除），其中甲狀腺乳頭狀癌25例，甲狀腺濾泡狀癌3例，髓樣癌5例。男8例，女25例，年齡18～67歲，中位年齡42歲。原發(fā)灶直徑<1 cm的10例，>1 cm的23例。33例患者術(shù)前均接受了頸部超聲、胸部X線和甲狀腺功能檢查。所有患者都經(jīng)過(guò)頸部超聲和（或）CT檢查判斷有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 放射性核素示蹤劑使用99mTc標(biāo)記的硫膠體，所使用的硫膠體凍干藥盒由北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)，由本科室進(jìn)行99mTc標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)煮沸時(shí)間為5 min，標(biāo)記率均>95%，30 min內(nèi)使用，術(shù)前顯像采用SPECT。術(shù)中便攜式γ探測(cè)器（HTZ核素針式探測(cè)器）由合肥眾成機(jī)電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1.2.2 檢查方法 手術(shù)前日患者平臥位，直徑較大的在超聲引導(dǎo)下向甲狀腺原發(fā)腫瘤內(nèi)，直徑較小的向周圍組織內(nèi)注入99mTc-硫膠體，體積0.4 ml（74 MBq），注射次日術(shù)前1 h行前位或者與甲狀腺原發(fā)腫瘤同側(cè)位淋巴顯像。術(shù)前SLN顯像采集條件為能峰140 Kev，窗寬20%，矩陣256×256，采集計(jì)數(shù)至視野內(nèi)SLN影像，直至99mTc-硫膠體聚集，初步判定SLN的位置。

手術(shù)日患者全麻下行頸部L型皮紋切口，分離頸前皮瓣及頸中線，暴露甲狀腺表面，確定原發(fā)灶腫瘤位置，切除原發(fā)腫瘤后行快速病理檢查，快速病理證實(shí)為甲狀腺癌后行甲狀腺全切除術(shù)，甲狀腺全切后使用γ探測(cè)儀探測(cè)甲狀腺周圍以及雙側(cè)頸部Ⅰ～Ⅵ區(qū)放射性藥物熱點(diǎn)的分布，依次切除計(jì)數(shù)最高的淋巴結(jié)，取出淋巴結(jié)后，使用γ探測(cè)儀繼續(xù)探測(cè)，保證所有放射性淋巴結(jié)都取出，取出的淋巴結(jié)做γ計(jì)數(shù)，防止取出非放射濃集的淋巴結(jié)。一般認(rèn)為放射計(jì)數(shù)高于本底計(jì)數(shù)3倍以上的淋巴結(jié)定為SLN[2]，并與術(shù)前淋巴顯像結(jié)果對(duì)比。

所有患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)常規(guī)清掃，頸側(cè)區(qū)（Ⅱ～Ⅳ區(qū)）根據(jù)術(shù)前彩超、術(shù)中所見(jiàn)選擇性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。取出的甲狀腺、周圍組織及所有淋巴結(jié)行常規(guī)病理檢查。endprint

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)SLN檢出率，參照美國(guó)Louisville大學(xué)對(duì)SLN活檢技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）真陽(yáng)性：SLN有轉(zhuǎn)移；（2）真陰性：SLN及非SLN均無(wú)轉(zhuǎn)移；（3）假陰性：非SLN有轉(zhuǎn)移，而SLN無(wú)轉(zhuǎn)移。靈敏度=（SLN真陽(yáng)性/頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/SLN識(shí)別×100%。陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，四格表法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 檢出率

33例患者有31例檢出SLN，檢出率為93.9%（31/33）。每例患者檢出的SLN數(shù)為l～4枚，平均2.2枚，31例患者共檢出68枚SLN，其中Ⅵ區(qū)40枚，Ⅳ區(qū)15枚，Ⅲ區(qū)7枚，Ⅴ區(qū)4枚，Ⅱ區(qū)2枚。

2.2 SLN及非SLN結(jié)果

33例患者中，術(shù)后常規(guī)病理切片發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.5%（18/33）。以常規(guī)病理切片為金標(biāo)準(zhǔn)，18例患者中，SLN陽(yáng)性16例，其中3例SLN陽(yáng)性而非SLN陰性，13例SLN陽(yáng)性和非SLN陽(yáng)性，15例SLN陰性患者有2例發(fā)現(xiàn)非SLN陽(yáng)性。本研究33例患者中SLN真陽(yáng)性16例，真陰性13例，假陰性2例。采用放射性核素示蹤劑檢測(cè)SLN的靈敏度為88.9%（16/18），準(zhǔn)確度為93.5%（29/31） ，陰性預(yù)測(cè)值為86.4%（13/15）。

3 討論

前哨淋巴結(jié)是1977年Cabanas[4]在研究陰莖癌時(shí)發(fā)現(xiàn)的一種特殊淋巴結(jié)，即最先接受腫瘤淋巴結(jié)引流的第一站淋巴結(jié)，可以是一個(gè)或一組淋巴結(jié)，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移，那么其他淋巴結(jié)從理論上而言也應(yīng)該是陰性的，如果前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，那么其他淋巴結(jié)也存在腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)于確定腫瘤的臨床分期、判斷預(yù)后、選擇合理的治療方案有決定性的作用，目前前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已在乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移中得到廣泛應(yīng)用[5]。

甲狀腺癌是甲狀腺常見(jiàn)的惡性腫瘤，常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床可確定的轉(zhuǎn)移率大約為15%～50%，文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率約為50%～80%。實(shí)踐證明單靠術(shù)前觸診、輔助檢查和術(shù)中探查來(lái)證實(shí)有無(wú)淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移是不可靠的。大多數(shù)診療指南建議對(duì)甲狀腺癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[9-10]，但甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律與甲狀腺正常淋巴引流方向并非完全一致，其中許多問(wèn)題仍需探討。甲狀腺的淋巴管常伴隨著靜脈回流至頸部中央?yún)^(qū)（第Ⅵ區(qū)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)），因此臨床學(xué)者普遍誤認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)就是甲狀腺癌最先轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而過(guò)度強(qiáng)調(diào)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的重要性。然而甲狀腺癌最先轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)除了中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)），也可以是第Ⅱ或第Ⅲ區(qū)，甚至第Ⅴ區(qū)，首站轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)以外的淋巴結(jié)（“跳躍轉(zhuǎn)移”）見(jiàn)于約20%的甲狀腺乳頭狀癌患者，淋巴結(jié)呈“跳躍轉(zhuǎn)移”的患者不宜行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。

本組顯示SLN檢查的靈敏度為88.9%（16/18），準(zhǔn)確度為93.5%（29/31），與文獻(xiàn)[12-13]相符，可準(zhǔn)確反映頸部淋巴結(jié)的狀況，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有較高的參考價(jià)值，可作為處理甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問(wèn)題的一種方法。

本研究中2例SLN陰性，而淋巴結(jié)清掃標(biāo)本提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，筆者根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]分析原因可能存在以下幾個(gè)方面：（1）示蹤劑如果注射至甲狀腺周圍，由于甲狀腺具有豐富的血運(yùn)，常將示蹤劑引流至兩側(cè)腺體及頸前肌肉組織影響SLN的檢出。（2）可能SLN接近原發(fā)腫瘤，干擾較大。（3）常規(guī)病理HE染色對(duì)SLN微小轉(zhuǎn)移癌的檢出率低，存在較高的假陰性率。

綜上所述，甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)能夠較好地反映區(qū)域淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移狀況，對(duì)術(shù)前B超、CT等未能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)病變，可通過(guò)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，更精確地設(shè)計(jì)手術(shù)范圍，指導(dǎo)臨床治療，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)SLN陰性的無(wú)轉(zhuǎn)移患者可以避免擴(kuò)大手術(shù)范圍，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，防止過(guò)度治療。

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（收稿日期：2017-06-29）endprint